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《Endocrine Pathology》杂志. 2021年10月 20日在线发表德国 University of Hamburg的Wolfgang Saeger , Christian Mawrin , Matthias Meinhardt ,等装修的《两例具有非常高增殖和TP53突变的垂体神经内分泌肿瘤-高级别PitNET或PitNEC。Two Pituitary Neuroendocrine Tumors (PitNETs) with Very High Proliferation and TP53 Mutation - High-Grade PitNET or PitNEC?》（doi: 10.1007/s12022-021-09693-y. ）。
我们报告两例垂体神经内分泌肿瘤(PitNETs)，其具有非常高的Ki67标记指数，许多有丝分裂和TP53突变(几乎所有的肿瘤细胞核p53阳性)。其中一个肿瘤有骨和肝脏转移。一个是促肾上腺皮质激素细胞瘤;另一个是泌乳素细胞瘤。这些肿瘤的分类是本文讨论的主题。 传统上，根据2017年WHO分类，只有在有转移的情况下才能确诊垂体癌。相比之下，胃肠道和胰腺的神经内分泌肿瘤( neuroendocrine neoplasms)根据增殖性情况，Ki67指数≦3、3-20和>20%，，和/或每10高倍视野（HPF）下有丝分裂计数分别为<2,2 -20，和>20；分为分类为G1、G2和G3级分化良好的神经内分泌瘤（NETs）或分化不良肿瘤（poorly differentiated neoplasms）伴有丝分裂计数20/HPF和/或Ki67指数>20%则归为神经内分泌癌(NECs)。 对于对PitNETs的重新分类，我们认为，我们报道的分化良好的促肾上腺皮质激素细胞瘤瘤应该被称为G3级PitNET ，而未分化的泌乳素细胞瘤应该被归类为PitNEC。本报告扩大了垂体神经内分泌肿瘤的谱系。 引言 2017年国际癌症研究机构共识会议（The 2017 Consensus Conference of the International Agency for Research on Cancer ）制定了神经内分泌肿瘤(NENs)的分类，并将分化良好的神经内分泌瘤(NETs)与分化不良的神经内分泌癌(NECs)区分开来（distinguished well-differentiated neuroendocrine tumors (NETs) from poorly differentiated neuroendocrine carcinomas (NECs)）。这是基于目前已被广泛接受的消化系统标准(2019WHO分类)。定义如表1所示。而来自G1级NET 的转移非常罕见，来自G2级NET 的转移也不是非常罕见，来自NEC的转移则很常见。
国际垂体病理俱乐部(The International Pituitary Pathology Club，IPPC)提出垂体神经内分泌瘤(PitNET)一词来代替垂体腺瘤。然而，在2017WHO分类中仍以转移灶的发展情况来定义垂体癌。 在我们的材料中，之前将在49%有侵袭性生长的“垂体腺瘤”中，在0.06-0.1%的手术标本中有转移的归类为肿瘤。这些性质与术语“腺瘤(adenoma)”相反，而根据一般肿瘤病理的原则，腺瘤是指无转移的非侵袭性肿瘤（according to the principles of general tumor pathology, denotes a non-invasive tumor that does not metastasize. ）。因此，相对于胃肠道 G1和G2NET, PitNET更适合用于垂体神经内分泌肿瘤，而不是腺瘤。 G1 PitNET可用于非侵袭性和非进袭性肿瘤（non-invasive and non-aggressive tumors），G2 PitNET 可用于进袭性肿瘤。Ki67指数超过20%是非常罕见的，一些转移性垂体癌的Ki67指数为0 16%或0 - 22% ；G3 PitNET ，即Ki-67指数超过20%，应该是非常罕见的。 在垂体病理中没有建立垂体神经内分泌癌(PitNEC)这个术语，因为似乎不存在垂体分化不良的NECs (PitNECs)[The term neuroendocrine carcinoma of the pituitary (PitNEC) is not established in pituitary pathology as poorly differentiated NECs of the pituitary (PitNECs) seem not to exis]。因此，我们希望您将注意力转向两个Ki67指数极高且有TP53突变证据的垂体瘤，并讨论PitNEC的鉴别问题。 方法 肿瘤用10%缓冲福尔马林（buffered formalin）固定，石蜡包埋，苏木精伊红和PAS染色。用抗GH、泌乳素、ACTH、TSH、FSH、LH、α亚基、PIT1、TPIT、SF1、突出术（synaptophysin、chromogranin）、S100蛋白、角蛋白(AE1/AE3、Cam5.2)、和p53、Ki67 (MiB1)的主要抗体进行免疫染色。 DNA全套测序采用Qiagen (CDHS-21330Z-424)生产的自定义靶板。该面板针对6个基因(ATRX、EGFR、NF1、NF2、PTEN、TP53)的完整编码区域和剪接位点，以及另外14个基因(AKT、BRAF、CTNNB1、FGFR1、FGFR2、H3F3A、HIST1H3B、HIST1H3C、IDH1、IDH2、KRAS、PI3CA、PIK3R1、TERT启动子)的突变热点。图书馆是根据制造商的说明建造的。测序采用Illumina MiniSeq测序系统(配对端，2x151 bp，平均覆盖率500x)。数据分析使用Qiagen CLC Genomics工作台，使用自定义的工作流程。用来自1000基因组计划、dbSNP、ClinVar和COSMIC的信息对变体进行注释。仅对等位基因频率为5%和总靶体覆盖率为40的变异进行进一步分析。使用VarSome (www.varsome.com)未用ClinVar注释的变异。 结果 病例1 患有库欣病(53岁，男性)的患者的皮质醇和ACTH水平升高，有动脉高血压和糖尿病。垂体大肿瘤在外院经蝶窦切除后复发，患者需再次手术治疗。 手术标本显示肿瘤呈中型细胞密集排列，细胞核富含染色质，嗜碱性，但胞浆呈PAS阴性(图1)。不明显分化特征。有丝分裂非常频繁。ACTH免疫染色中等阳性(图2)，垂体促皮肾上腺质激素转录因子(TPIT)表达。Ki67指数非常高(60 ~ 70%）。P53几乎定位于所有的肿瘤细胞核中（P53 was localized in nearly all tumor cell nuclei）(图2)。
术后患者接受54 Gy的辅助放疗和3 克的美替拉酮（metyrapone）、400毫克的酮康唑（ketoconazole）全身治疗。由于ACTH水平持续升高，患者被转转诊进行第三次垂体手术，但鞍区MRI未显示肿瘤再次生长。临床检查以寻找异位的促肾上腺皮质激素来源。胸部及腹部CT显示肝脏及椎体有多处转移病灶。肾上腺肿大。CT引导下的肝脏活检显示多在血窦网内外的肿瘤组织为个不同的大病灶（ tumor tissue within and outside of the sinusoidal network as multiple, variably large foci）。组织学与垂体瘤非常相似(图3)。有丝分裂非常频繁。Ki67指数与垂体瘤相同(60 - 70%)(图4)。ACTH免疫染色阳性；然而，与垂体肿瘤相反，在两个单独的检查中均未表达转录因子TPIT。其余免疫染色均与垂体瘤相同(表2)。
因此，我们可以明确指出，要么垂体和肝脏的肿瘤是起源于别处的肿瘤转移，要么垂体肿瘤是原发肿瘤。这个问题可以通过垂体肿瘤中TPIT的表达来回答，因为这个转录因子是垂体促肾上腺皮质激素细胞的谱系标记。此外，我们还通过用DNA全套测序（ DNA panel sequencing）在两种肿瘤中检测到了TP53的相同突变(NM_0005465:c.743G>A)和NF1 (NM_001042492.2:c;1318C>T)。此外，我们仅在肝脏肿瘤中，还发现了两个PTEN突变(NM_000314.6:c.388C>T和c.210-1G>A)以及相关性不确定的ATRX变异(NM_000489.4:c。2044A>G)。 由于转移，垂体瘤将符合2017年WHO癌症分类标准；然而，如果没有已知的转移，这个肿瘤将被诊断为增生增多的腺瘤（an adenoma with increased proliferation）。根据NET原则，这种分化良好的肿瘤应命名为 G3 NET(高级别NET)。 病例2 一名17岁的年轻女性，在3岁时患眼眶胚胎性横纹肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma of the orbit），6岁时患(WHOII级)侧脑室不典型丛状乳头状瘤[an atypical plexus papilloma (WHO grade II) of the lateral ventricle]。横纹肌肉瘤用长春新碱、放线菌素和异环磷酰胺( vincristine, actinomycin, and ifosfamide)治疗。对脉络丛乳头状瘤（ The plexus papilloma）行大体全切除术。 11年后，在鞍区诊断出一肿瘤，经蝶窦切除，诊断为复发横纹肌肉瘤。术前泌乳素水平中度升高(762 mU/L，参考范围102-496)。术后1周泌乳素水平为653 mU/L，术后6周维持在653 mU/L。鞍区病变为垂体神经内分泌肿瘤，小到中型细胞弥漫性排列，有许多有丝分裂(图5)。免疫染色(表2)显示PIT1强表达，泌乳素中度表达(图6)，雌激素受体核强表达。p53核染色强烈(图7)，Ki67指数超过50%(图8)。DNA全套测序显示TP53突变(NM_000546.5:c731G>A)。
根据NET原理，该肿瘤由小细胞组成，不具有典型的泌乳素免疫染色模式(稀疏颗粒型为高尔基染色，致密颗粒型为强弥散染色)，与高度分化的稀疏颗粒性或致密颗粒性的泌乳素细胞瘤不同。由于缺乏这些印记，该肿瘤应指定为PitNEC或至少作为可疑的PitNEC。 讨论 病例1的组织病理学问题之一是肝转移灶中TPIT呈阴性，而ACTH呈阳性。在垂体原发肿瘤中，TPIT和ACTH表达强烈。我们无法解释这一事实，因为表达ACTH 的垂体肿瘤一定表达TPIT。这可能是肝组织在起作用。文献中发表的两个病例可以与我们的肿瘤进行比较:(1)Pasquel 等(2013)的病例报告描述了一个无功能PitNET, Ki67指数为30 - 80%。由于缺乏转移，作者对该肿瘤为提出术语“原位癌(carcinoma in situ)”。 Guo等发现了一种表达ACTH的转移性垂体肿瘤，并伴有TP53突变和ATRX和PTEN基因的新基因突变。肿瘤呈高度多形性，有丝分裂计数多，细胞核中p53表达非常强烈，Ki67指数高达80%。这个肿瘤看起来与我们的病例1非常相似。 由于Ki67指数高、有丝分裂计数多、细胞核中p53表达极强，本研究中的两种肿瘤不同于文献中描述的垂体癌和2017年WHO分类种所述。根据胃肠道NETs，两种肿瘤分化良好时可命名为 G3级PitNET，分化不良时可命名为PitNEC。产生ACTH的肿瘤(病例1)因胞浆较大而分化良好，而产生泌乳素的肿瘤(病例2)胞浆较稀疏且缺乏其他泌乳素细胞分化的迹象：因此，它似乎是一种分化差的肿瘤。这些事实表明，如果将NET原则应用于垂体肿瘤病理，可能存在G3级PitNET 和PitNEC两种NET类型。Casar-Borota等检测了30例进袭性PitNET和18例垂体癌，并发现13%的进袭性PitNET和28%的垂体癌中ATRX蛋白免疫染色呈阴性(Alpha地中海贫血/智力迟钝综合征，x连锁)[ (Alpha thalassemia/mental retardation syndrome, x-linked)]。此外，他们发现临床上静默性促肾上腺皮质激素细胞PitNETs转移播散的风险大大增加。 Kovacs等(2013)描述了p53在垂体瘤核中的显示，但该肿瘤在10个高倍视野中有15个Ki67阳性核，并不对应很高的Ki67指数。进一步的研究描述了Ki67指数，但没有描述P53状态:MacCormack等(2018)发现，在40例垂体癌中，Ki67指数在10 - 38%之间。Thapar等(1996)在7例垂体癌中检测到的K67指数在0 - 22%之间，或Ki67指数在0 - 16%之间。Lin等的一份病例报告涉及垂体分泌ACTH的PitNET引起库欣病并转移到肝脏，表现为有丝分裂指数高达50%。分子病理学显示(细胞周期蛋白D3蛋白编码基因Cyclin D3 protein coding gene)CCND3扩增(protein tyrosine phosphatase, receptor type D，PTPRD)(蛋白酪氨酸磷酸酶，D型受体)纯合缺失，在肝脏通路中，PIK3CA G1050D亚克隆热点突变激活PI3K (phosphoinositi -3- kinasen)。Majd等的下一代测序显示，派姆单抗治疗后，四种垂体分泌ACTH的垂体癌的基因发生了改变。 垂体病理学者应讨论G3级NET 与NEC的区别。我们建议将所有Ki67指数大于50%且存在p53突变的分化垂体肿瘤描述为G3级PitNET ，因为这些肿瘤大多发展为转移，未分化/低分化肿瘤描述为PitNEC。临床医生可以制定术后对照检查和治疗指南。根据肿瘤转移的存在而将肿瘤称为癌的旧原则对患者和临床医生来说是绝对不合适的。 |
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