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姚荷生等 医林纂要 2022-03-28 11:47 一、对《命门考》的自我鉴定 “命门”在人身为生命之门，顾名思义，其重要不待多言；但历代对它的明确数目与部位，除“命门一穴……在第十四椎节下间……督脉气所发”外，其余种种不同的说法与部位（包括最早经文记载的“命门者目也”），都一直争辩不休， 没有得到统一的结论，几达两千年以上，导致后学对奇经八脉的病变机理（包括小儿先天性、老年衰退性的疾病）认识模糊，因而对治疗也就很难提出较多的有效方法。 我们综考历代文献，根据足太阳之脉起于（两）目内眦睛明穴，认为《灵枢· 卫气》“足太阳之……标在两络命门”的最后四字，应解释为“两个睛明穴所共络之命门”，《奇经八脉考》“督脉别络……会太阳于目内眦睛明穴”更可为证。 又根据《灵枢·经筋》“足太阳之筋……结于鼻”，认为《灵枢·根结》“太阳……结于命门。命门者，目也”的最后一句并非指目之本身，也不是指的睛明穴，而是指的两目内眦夹于鼻根之命门；因而肯定“上命门”的部位为两目中央，也是督脉所主。 “下命门”在身后者居脊骨十四椎下名命门穴并无争论，但在身前者:《难经》以为属于右肾，《甲乙经》以为男属右肾，女属左肾；我们同意李时珍、叶子雨等认为《难经》所论的是阴阳水火的生理，配合尺脉之分候，并非坐实脏器的位置的说法，而肯定《铜人》“任脉有石门穴，……名命门，……在脐下二寸”的确切依据。 至于《素问·刺禁论》“七节之傍，中有小心”是否为命门之纷争，我们认为《素问·奇病论》“包”与“胞”字的互用以及中医又从没有提出“中命门”之明文，因而很容易引起后人“上七节”、“下七节”之争，所以极力澄清“包”、“胞” 互用之后，援引葛洪“丹田（即命门）有三”的依据，确定心下膻中穴为“中命门”, 上下七节之争，自可不解自解。 上、中、下三命门都在人身前面，但最终归结于后面督脉所主的命门穴，这就 说明：命门尽管有四个据点，分属于任、督两大经脉各二，都当以督脉为主。并且通过它的各个部位了解到它内通的脏器分别为：大脑、心、心包络、肾、胞宫（精室），因此而牵涉到内分泌的腺体系统，中医又把这些脏器分属到心肾两脏，心、肾上下交通，有如人身的南北两极，督、任前后环周，有如人身的子午线，上、中、下三命门，有如轨道上的站次，十四椎之命门穴有如站道的总枢纽。 这样才把历代争论不休的命门的数目、部位、作用考证得比较清楚，认识得比较全面，因而对龟鹿二仙胶为小儿五迟的有效方剂以及心血管病变有时可以治肾（六味地黄丸）取效，得到比较明确的解释，并且对高血压（尤其是舒张压高）提出了进一步的速效处方，使用这种方法治疗前列腺炎、多囊肾、宫颈癌等疾病也产生过良好的效果。  二、命门考 命门在祖国医学中是生理功能的一个独特名称。命门的含义是：“生命之 原”（李时珍《本草纲目》），“至命之门”（张景岳《求正录》）。“其气与肾 通”（《难经·三十九难》），故命门为肾脏重要组成部分之一。不过它的实质如何，至今尚难肯定，因而对它的部位与功能，说法也不免有些出入。为了叙 述方便，重点摘要介绍如下： 命门之名最初见于《内经》。《灵枢·根结》说：“太阳根于至阴，结于命门。 命门者，目也。”徐灵胎据此认定“经文所指命门，皆以目言”，并作出解释 谓：“目为五脏六腑精气所注，故曰命门。又门者，出入开阖之地。目之精光，内莹外照而启闭随时，于门字之义为切。” 其实，同书《卫气篇》却在“命门者，目也”的基础上进一步指出：“足太阳之本在跟以上五寸中，标在两络命 门”；查足太阳之脉起于两目内眦睛明穴，则上面所谓之“两络命门”应该解释为：“两个睛明穴所共络之命门”。《灵枢·经筋》又说：“足太阳之筋，……结于鼻”，可见“太阳……结于命门。命门者，目也”的经文，所指的既非目之本身，亦非指睛明穴，而其所指乃是两目内眦夹于鼻根之“上命门”，即景岳所 谓“睛明所夹之处，是为脑心，乃至命之处，故曰命门”（《求正录》）；徐仲光 则直接说成“眉心属命门”（《续名医类案》引），当然，他所指的也是这个地 方。张氏“脑心”的说法虽没有指出它的依据，但回顾《灵枢》“足太阳有……入于脑者，正属目本，名曰眼系”（《灵枢·寒热病》），“目系上属于脑”（《灵枢·大惑论》；《圣济总录》以“囟者物有所受命”，李时珍以“脑为元神之 府”，“鼻为命门之窍”（《本草纲目》），以及后来王清任“鼻通于脑”（《医林改错》）的种种说法，可见“脑心”正是因为它内通奇恒之府的大脑的关系，因而得到“至命之门”或“上命门”的重要称号，似乎是无可怀疑的。不过，后世医家对待这一地区，已经不及“下命门”（同上）的重视了。  “下命门”的说法较为繁杂：有人把它的实质、部位指为右肾；有人认为男则右肾，女为左肾；有人确指为两肾中间的肾系，或脊骨十四椎下的命门穴；有人确指为肾间动气、胞宫（精室）、或脐下二寸的石门穴。甚至有人把小心视为命门的误会与纷争……种种不一。 指命门为右肾者创始于《难经》。《难经》云：“肾两者，非皆肾也。其左者为 肾，右者为命门”（《难经·三十六难》）。皇甫谧却认为命门属右属左有男女的不同，“男子以右肾为命门，女子以左肾为命门”（《针灸甲乙经》）。皇甫氏的这一说法除朱肱在《类证活人书》中完全予以引用外，大多数医家还是遵照《难经》不分男女。不过遵《难经》者，其中又以陈无择氏曾融会《脉经》两肾所主之腑不同予以申述：“左肾为肾脏，其腑膀胱，右肾为命门，其腑三焦”（《三因极一病证方论》）；余如李时珍《本草纲目》、张景岳《求正录》、赵养葵《医贯》、 周学海《脉简补义》等，则认为《难经》此说只能是从左右者阴阳水火之道路，配合脏象论述生理，而不应该坐实为脏器的位置。例如《脉经》以“左肾主水，右肾主 火。”张景岳谓“左肾主真阴，右肾主真阳……〈谓〉命门见于右尺则可，若谓 左肾为肾，右肾为命门则不可”（《求正录·三焦包络命门辨》）。叶子雨谓 “肾虽有两，而左右之气相通，实皆肾而已，恐不得分为两藏”，“实指右肾为命 门，恐未尽是，以气脉论之，水升于左，火降于右，左右者，阴阳之道路，升降之枢机，越人诊脉独取寸口，以左尺候水，右尺候火，故左名肾，右名命门，其义或取乎此”（《难经正义·三十六难、三十九难》）。周学海谓“水之体阳，其在下也， 动于左；火之体阴，其在下也，动于右。”即此三说，可见一斑。根据临床实践，近世医家除切脉仍宗左尺为肾，右尺为命门外，若论命门之实质与部位，似未有固守左肾右命之说者。  确认命门在脊骨十四椎下两肾中间的，最初见于《铜人》。它说：“命门一穴， 一名属累，在第十四顀〈古谓之……顀，后世作椎。见《类经》。按十四椎应系除去颈椎，合并胸椎、腰椎计算〉节下间，……督脉气所发。”虞天民曾描述两肾中的“命门穴正象门中之枨闑，司开阖之象也”（《医学正传》）。万密斋、徐春甫、李时珍、孙一奎、张景岳、李士材、赵养葵、高鼓峰、徐灵胎、薛生白、周学霆之流，大意均肯定命门居两肾中间，并多以坎卦为喻。例如万密斋说：“一阳〈命门属火〉居于二阴〈两肾属水〉之中，外阴内阳，水中之真火也”（《保命歌括》）。张景岳说：“坎卦内奇而外偶。肾两者，坎外之偶也；命门一者，坎中之奇也”（《求正录》 ）。特别是孙一奎曾将“二肾，如豆子果实，出土时两瓣分开，而中间所生之根蒂，内含一点真气，以为生生不息之机，命曰动气，……斯命门之谓欤”，作了较为形象的描绘。在此之前，李时珍有“命门……其体非脂非肉，……在……两肾之间，二系著脊……"（《本草纲目·胡桃》）之说，曾触及命门的内在物质。近世唐容川则进一步坐实这一物质为肾系。他说： “肾中有油膜一条，贯于脊骨，是为肾系〈三焦之源〉。……即命门也”（《中西汇通医经精义》）。他又提到“肾靠脊而生，有膏油遮掩，附肾有薄膜包裹”（同上）似乎初步揭露了肾上腺的苗头。解放后，医学科学的研究工作者，在党的继承发扬祖国医学遗产的伟大号召下，上海第一医学院通过中西协作，对六种疾病的异病同治，进行了一系列的研究，发现肾虚病人，特别是肾阳虚（命门火衰）患者，测定其24小时尿17羟肾上腺皮质类固醇含量全部在3. 6毫克以下， 平均为2. 2毫克，比正常人（平均为7. 8毫克）为低；17酮肾上腺皮质类固醇排泄量也有与17羟类固醇相应的趋势，重复实验结果肾阳偏虚者仍显著低值。通过温补肾阳的中医辨证施治后，病人24小时尿17羟类固醇排泄量即回升至正常范围，且甚稳定。尿17羟是肾上腺皮质激素在体内合成、分泌与分解代谢的总结果，其含量的变化虽与其它如下视丘、垂体、肾上腺皮质、肝脏等的作用有关，而17羟是肾上腺皮质激素的产物，因而“尿17羟测定对肾阳虚偏重型可能有特殊意义”；“因其对肾的变化较具特异性”，“中医补肾药物对肾上腺皮质代谢 有一定的调整作用”（姜春华等《肾的研究》）。这一研究表明肾上腺皮质激素 可能是命门理论的物质基础。北京中医医院在对慢性肾炎的临床实践中体会到，接受肾上腺皮质激素治疗的患者所引起的一系列的临床表现及其作用，“认 为它可能属于纯阳之品，峻补命门”，“大量外源性激素长期服用，能暂时增强命门作用”（北京中医医院1965年3月编印《中医学术论文选集》）。所有这些将对命门实质的秘奥提供了进一步探讨的线索。  确认命门在脐下的，据莫枚士命门考似亦开端于《铜人》。他说：“案：《铜人》 任脉有石门穴，一名精路，一名命门，一名丹田，在脐下二寸，三焦募也”（《研经言》）。考《新刊补注铜人腧穴针灸图经·腹部中行凡十五穴》章内，只有 “石门一穴，一名利机，一名精露，在脐下二寸，三焦之募，任脉气所发”。的记载，并无“石门穴……一名命门”之明文。莫氏所引，当本李时珍《奇经八脉考》：“石门（即丹田，一名命门，在脐下二寸，三焦募也）。”不过自《难经》有“齐 〈脐〉下肾间动气者，人之生命也”（《难经·六十六难》），“命门者，……男子以藏精，女子以系胞，〈其气与肾通〉”（《难经·三十六难》）的说法以来，历代医家大多数一方面承认脊骨十四椎下的命门，同时也承认脐下的命门，并肯定脐下命门的内在物质为胞宫（精室）。例如李时珍、张景岳既承认命门居两肾的中间，却又说：“胎在母腹，脐连于胞，胎息随母。胎出母腹，脐带既剪，一点真 元，属之命门丹田”（李时珍《本草纲目·初生脐带》）。“脐接丹田，是为气 海，即命门也”（张景岳《求正录》）。张氏还明白指出：“命门者，子宫之门户 也”；“肾有精室，是曰命门”（同上）；而子宫精室之部位在“两肾之前，……膀胱之后”（《内景赋》）。踵此说者有汪讱庵（《医方集解·勿药元诠》）、萧赓六（《女科经纶》）、陈修园（《新方阵砭》）。冯氏则进一步指出命门——子宫精室的位置在关元、气海之间，男精女血皆聚于此（《冯氏锦囊秘录·命门图说》）。唯唐容川对前、后命门是同等重视的，并对前、后命门的 相互关系有所申述。他说：“三焦之根起于肾中，肾系贯脊通髓，名为命门，故曰三焦根于命门，从命门而发出膜网，……膀胱之后，大肠之前，其膜中一大夹室， 女子名血室，男子名精室，又名气海，……乃血气交会，化生精气孕育之所。此为下焦至要之地”（《伤寒论·少阳篇》唐注）。概括地说就是“三焦根于肾系， 下为胞室”（《中西汇通医经精义》）。可见尽管莫枚士考证“命门在十四椎下， 去二穴〈精宫、胞宫〉远，……其称命门者，名同实异”，其实是密切相关，不容分割的。后来张锡纯《衷中参西录》、蔡陆仙《中国医药汇海》都在唐氏的基础上立论。不过张氏描述气海的形状，牵涉睾丸，与唐氏有所出入；蔡氏“凡经曰关元、曰石门、曰气海、曰血海无非指子宫子脏部分，自脐下至骨盆内之一直线——生殖经”，都属命门的综合说法，似不及《铜人》、《奇经八脉考》专指石门穴一名命门较为确切。 下命门的情况大致如上述。还有必须补充的：（1）下命门不只是前后相通 的，并且与上命门同样是相通的。其相通的道路，是“督脉之从上而下者，起于太阳之命门，上额，交巅……下膂,络肾。是起于阳者，出于上之命门，而入于下之命门”（张志聪《侣山堂类辩》）。（2）下命门的前后两个据点，在后世医家心目中虽然大致同样重视，但在临床应用、结合治疗时，还是采取前面的据点为多。  小心是否为命门的误会与纷争，来源于《素问·刺禁论》：“七节之傍，中有小心”的经文。它所指的是心区某一脏器。所以王冰注云：“’小心’，谓真心神灵之宫室。”但《太素》“小心”作“志心”（《知针石》），杨上善为注释 曰：“肾神曰志……志心者，肾之神也”；“在下七节之傍”。刘守真虽然在 《医学正宗》辨明杨氏之非，但在《素问病机气宜保命集》却有“七节之傍， 中有小心，是言命门相火也”一说，这就把“小心”与“志心”属心、属肾，在上七节还是在下七节，以及命门之实质、部位等问题联系到一起来了。例如补充王 冰之说的似有李东垣“心系者，包络命门之脉也”（《兰室秘藏》）；王好古“包 络，一名命门"（《此事难知》）。补充杨上善之说的似有李时珍“命门…… 非脂非肉，……在七节之旁，两肾之间”（《本草纲目·胡桃》）。遥遵李东垣的还有彭用光“心包属命门”，“命门乃手厥阴之经”（《体仁汇编》）；程知“命门即心包络”，甚至引据东垣“心主也，包络也，命门也，一言而三名”（《医经理解》）等说，俨然在医学上除上、下命门之外，还有中命门的存在。 无可否认，这些误会的产生，除上述原因外，似乎与祖国医学一贯对心肾特别重视分不开：它一方面尊称“心为君主”，一方面却认为“命门，是为真君主”（赵 养葵《医贯》）。既指出肾为命门所居，又觉得心主是命火的来源（见上引河间大意），这就产生了小心是否为命门的纷争。同时因为“包络属心而络于肾” （见上引《内经》），“乃通上通下，为心肾接续之关”（陈士铎《石室秘录》本自《医经理解》引东垣说2）。这种生理上的联系，唐容川作过一些阐述：“三焦之膜，发于肾系，上生胸膈〈膻〉，又从胸膈循腔子，而上生心包络〈膻中〉”（《伤寒论少阳篇注》 ）。简单地说就是“三焦……根发于肾系，其上归结为心包” （《伤寒论浅注补正》）。在作用上张景岳曾说：“心主神明之运用，栽根于命门之蕴蓄，假使命门的根柢不厚，心主亦无从发现神奇。心主神明是后天的运用，命门蕴蓄是先天的根柢”（《景岳全书》）。沈受益曾说：“心主与命门，即人身之南极北极也”（《吴医汇讲》引）。这就说明心包与命门同等重要，关系密切，加之受到葛洪“〈丹田有三〉，在脐下者为下丹田，在心下者为中丹田，在两眉间者为上丹田”（《抱朴子》 ）的影响，而医经独缺“中命门”的可靠依据， 所以尽管争论很久，却始终无法把“中命门”的称号明显地摆出来罢了。 总之，我们认为，命门问题虽很复杂，不外上、中、下三个部位，饱四个据点。上部的据点是两目中央的脑心，内在物质为元神之府的脑。中部的据点是心下，内在物质为心包络（心系、小心）。下部分前后两个据点：后者为十四椎下，内在物质为两肾之间的肾系；前者为脐下二寸，内在物质为胞宫（精室）。这三个部位、四个据点，是相互联系、相互贯通的。而这种连贯，有的属于经脉， 有的属于脏器。当然，脑、心包、肾系、胞室各具专名，何以又不直接名之为命门呢？根据命门学说的起源正如《灵枢》所说的太阳经脉睛明穴两络之命门（见上），《铜人》指出的下命门，前后都属督任两经的穴位，初步可以理解命门的实质应该是经穴，而且应该是督任的经穴；脏腑只是命门与腹内相通的器官， 而不是命门的本质。再从命门的广泛联系来看，只有根据督任的循行与孔穴的内外交通，才是很自然地联成一气。  对督任的循行，李时珍“萃集群书”说得比较具体。他说：“督……脉起于肾下胞中，至于少腹，乃下行……绕篡后屏翳穴。（前阴后阴之间也）……贯脊，……历腰腧、……命门、（十四椎下）……至阳、（七椎下）灵台、（六椎下）神道、 （五椎下）……上至风府，……会足太阳、阳维同入脑中。循脑户、……上巅，…… 至神庭，为足太阳、督脉之会。循额中至鼻柱，经素髎、……水沟（即人中）……入龈交，（上齿缝中）与任脉……交会而终。……督脉别络，自长强走任脉者，由少腹直上，贯脐中央，上贯心，……上系两目之下中央，会太阳于目内眦睛明穴。…… 又别自脑下项，……与手足太阳……会与大杼……挟脊抵腰中，入循膂络肾”。“任……脉起于中极之下，少腹之内，会阴之分。……上行而外 出，……上毛际，至中极（脐下四寸，膀胱之募），……循关元，历石门、（即丹田，一 名命门，在脐下二寸，三焦募也）气海，……上上胱、巨阙（鸠尾下一寸，心之募也）、……膻中、（两乳中间）玉堂、紫宫、……上颐，循承浆，与手足阳明、督脉会。环唇上，至下龈”。可以看出：“督脉循背而行于身之后，……任脉…… 循腹而行于身之前”（《奇经八脉考》）。两脉“下则交于前后阴之间〈会阴〉，上则交于唇之上下〈人中、承浆〉”（唐容川《中西汇通医经精义》），使整体上下、前后贯通，如环无端。  通过以上文献综述，我们可以这样认定：命门四个据点，后面的下命门与上 命门为督脉所主，前面的下命门与中命门为任脉所主，上、中两部都是由下部发展而来的。命门的整体联系依靠督任脉两经上下前后的紧密衔接，局部联系依靠四穴与心肾所主的脏器直接相通。督任为“人身之子午”（《奇经八脉考》），统制阴阳；心肾为人身的“南北二极”（见上），交通水火。经脉气血的外出内入，全藉命门为其主要门户，这就构成命门为“五脏六腑之本，十二经脉之根”，“生气之原”（《难经·八难》），生命之门的重要作用。
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