小儿风湿热与风湿性心脏病的中西医辨证和治疗

     风湿热是一种多发性、全身性结缔组织非化脓性炎症疾病。其病原为溶血性链球菌感染后引起的免疫反应现象。主要侵犯关节及心脏，其次为脑、皮肤、浆膜、血管。病理可分渗出肉芽肿及硬化期。有时首次患病心脏即受损害，或反复发作而致遗留慢性心瓣膜病变。

    临床表现：

    1.主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、舞蹈病、环形红斑、皮下小结。

    2.次要表现：发热、关节痛，过去有风湿热史或有风湿性心脏病史，P—R 间期延长。

    实验室检查：

    1.血常规有轻度贫血，白细胞增加及核左移。

    2.血沉在活动期加速，有心力衰竭时加速不明显。

    3.C反应蛋白在活动期呈阳性反应。4.活动期病儿有下列反应：

    (1)血清抗链球菌溶血素“O”滴定度增加在1：400 以上为阳性；

    (2)血清抗链球菌激酶滴定度增加，1：40 以上为阳性；

    (3)血清透明质酸酶增加，在1：2048 以上为阳性；

    (4)血清蛋白电泳分析：白蛋白减少，α2 及r 球蛋白增加，粘蛋白也增加，大于4.2mg。

    4.咽拭子培养，有的可培养出甲组乙类溶血清链球菌；

    5.患心肌炎时，血清谷草转氨酶增高，大于40 单位时力可疑；大于80单位者肯定不正常。本病属中医“痹证”、“心痹”范畴，主要由风、寒、湿三气入侵经络、使血脉流通受阻。邪化热，则见关节红、肿、热、痛，中医指“痹证”。如风、寒、湿邪损及心脏，则见心悸、气喘等心脉痹阻之症，中医谓“心痹”，喘证、心悸。

    (一)中医辨证治疗

    1.风痹。

    主证：多发性，游走性肢体关节疼痛，以肘、腕、踝等处多见，屈伸不利，有恶寒发热等表症。舌质红、苔薄白，脉浮数。

    治法：法风通络，佐以散寒除湿。

    方药：防风汤加减。

    防风6 克，羌活9 克，秦充8 克，麻黄3 克，葛根15 克，茯苓10 克，苡仁15 克，生姜3 克，大枣4 枚，甘草3 克。

    方解：防风、羌活、秦艽、葛根祛风通络；麻黄、茯苓、苡仁、生姜、大枣、甘草散寒除湿。

    加减法：关节拘挛、不得伸者，加附子以温阳散寒、止痛。

    2.寒湿阻络(寒痹)。

    主证：病久迁延不愈，四肢关节疼痛，而痛有定处，关节屈伸不利，自觉关节寒冷，局部皮色不红不热，舌质淡。苔薄白，脉弦紧：

    治法：温经散寒，佐以祛风除湿通络。

    方药：羌活防风散加减。

    独活8 克，白芍10 克，羌活8 克，防风6 克，灵仙6 克，川芎5 克，桂枝3 克，甘草5 克。

    方解：独活、桂枝、川芎、白芍、甘草温经散寒；羌活、防风，灵仙法风除湿通络。

    加减法：痛甚加乳香5 克、没药5 克，活血止痛。内服大，小活络丹。

    3.湿邪阻络(湿痹)。

    主证：肢体关节疼痛沉着，痛有定处，肌体笨重，麻木不仁或腰脊冷重，足肿，舌质淡、苔白腻，脉懦数。

    治法：利湿活络，佐以法风散寒。

    方药：慧苡仁汤。

    生苡仁15 克，黄芪10 克，羌活6 克，独活9 克，麻黄3 克，桂枝3 克，苍术9 克，当归6 克，川芎5 克，生姜3 克，甘草3 克。

    方解：北芪、苡仁、苍术益气健脾除湿；羌活、独活祛风胜湿；麻黄、桂枝温经散寒；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。

    加减：若肌肤不仁而无疼痛者，可用黄芪桂枝五物汤以益气通阳。或三痹汤加减：独活9 克，秦艽8 克，防己8 克，川芎5 克，当归6 克，熟地10 桂枝3 克，云苓10 克，杜仲10 克，牛膝9 克，党参10 克，北芪10 克，川断8 克。或加服大，小活络丹，或健步虎潜丸。

    4.热痹。

    主证：关节红肿热痛或身体沉重疲倦，发热恶风，口干喜饮，大便结，小便赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热利湿，活血通络。

    方药：白虎加桂枝汤。

    石膏15 克，知母8 克，桂枝3 克，甘草5 克，黄柏8 克，连翘10 克，银花藤12 克，生苡仁12 克。

    方解：石膏、知母、黄柏、连翘、甘草清热；苡仁利湿；桂枝、银花藤活血通络。

    加减法：口干渴饮，加花粉10 克，葛根15 克，石斛12 克。

    以上各证，在治疗时，可加入下列引经药：

    上肢寒痛：桂枝5 克、姜黄6 克。

    下肢寒痛：牛膝10 克、木瓜15 克、独活9 克、肉桂3 克。

    下肢湿重：防己10 克、木瓜15 克、足不任地加五加皮12 克。

    上下肢痛：均可选用海风藤12 克、丝瓜络10 克。关节游走性痛：羌活9 克。

    背部痛：狗脊15 克。

    5.风寒湿热痹影响心脏。

    主证：在痹证的同时，或因痹而导致的心动悸，脉结代，气短，喘促等。

    治法：治疗痹证的同时，加入养心益气之药。

    方药：根据不同证型，可选用以下药物。

    (1)风邪偏胜：太子参15 克，五味子5 克，麦冬10 克，桂枝3 克，白芍10 克，牛七10 克，独活9 克，鸡血藤15 克，桑寄生15 克，炙甘草5 克。

    (2)寒湿偏胜：太子参15 克，麦冬10 克，五味子5 克，制附片6 克，肉桂3 克，丹参10 克，鸡血藤15 克，木瓜15 克，白术15 克，炙甘草5 克，桑寄生15 克。

    (3)气血两虚：党参10 克，北芭15 克，白术10 克，酸枣仁5 克，丹参10 克，远志5 克，茯苓10 克，何首乌12 克，柏子仁6 克，炙甘草5 克，桑寄生15 克等。

    (4)风热偏胜而兼心悸：太子参15 克，麦冬10 克，五味子5 克，连翘10 克，菊花10 克，莲子芯6 克，蚕砂7 克，茯苓10 克，甘草5 克，桑枝15克等。

    (5)痹证缓解期：关节已不肿痛，尚留低热者，可用茯苓10 克，泽泻10 克，青蒿8 克，鳖甲15 克，川地骨皮12 克，白芍10 克，生地12 克，秦艽10 克，甘草5 克。

    (二)西医治疗

    (1)卧床休息：无明显心脏受累者需临床休息1 个月。心脏受累，无心脏扩大者需2～3 个月；心脏扩大伴心力衰竭者需6 个月。

    (2)饮食富于蛋白质、糖类及维生素C 等易消化饮食。充血性心力衰竭时适当限制水盐。

    (3)控制病灶。

    肌注青霉素80 万至120 万u/d。共2 周。对青霉素过敏者，口服红霉素30mg/kg/d，分4 次口服，共二周。

    (4)抗风湿药物应用。

    ①以关节炎为主，无明显心脏炎者，可用水杨酸类药：阿斯匹林80～100mg/kg/d，分3～4 次口服，约二周，病情稳定后，减至40～50mg/kg/d，疗程3 个月，必要时延长。或用水杨酸钠100～150mg/kg/d，病情稳定后减至半量维持。饭后服或用肠溶片，减少用药反应。

    ②激素治疗：对活动性风湿病，尤其有明显活动心肌炎者，应早期、足量用激素。全心炎有充血性心力衰竭者，用氢化可的松5～10mg/kg/d，分2～3 次静滴。病情缓解后改为口服强的松1.5mg/kg/d。

    (三)针灸治疗

    可根据病变部位取穴。

    肩部：肩髎、肩髃、■俞、风池。

    时臂部：曲池、手三里、外关、合谷。

    腕部：外关、腕骨、阳池。

    脊背部：人中、身柱、腕阳关、后溪。

    髋部：环跳、居髎、风市、髀关。

    股部；秩边、承扶、髀关、阳陵泉。

    膝部：梁丘、膝眼、阳陵泉、足三里。

    踝部：丘墟、太溪、昆仑、照海。