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金华的患者某A，今年29岁，女性，前几天来我门诊，因为她的肺上有结节，看了不少地方，有说良性，也有说恶性，有建议开刀，也有建议观察。朋友介绍她来找我看看，说我看肺结节非常仔细，也很准确。所以早早预约了我的专家门诊号。接诊后阅片见左肺结节，实性，我让其先去复查平扫加靶扫描后，我们来瞧瞧她的CT图像：
上图示左肺斜裂处有实性米粒状结节，密度高，边缘光，夹在斜裂中，基本可肯定是良性的。
上图示主病灶出现
密度不均，且较高
是实性结节，似乎有血管进入
密度不均，轮廓较清
边缘不平整
边缘部分的样子 从平扫的图像来看，左肺下叶实性病灶，密度高，边缘不平，有毛刺，似见血管进入，良恶性难定，要看看靶扫描的细节信息。
上图见病灶实性密度（粉色箭头），但与它连着的有条片状磨玻璃影，似炎症性的淡而散的（绿色箭头）
病灶有长毛刺（紫色箭头），有支气管与病灶关系密切（黄色箭头），病灶基本上是实性密度（粉色箭头）
上图见支气管截断征明显（黄色箭头），周围毛刺征明显（紫色箭头，显得较为僵硬），病灶实性密度（粉色箭头）
此层见病灶局部边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），长毛刺（紫色箭头）以及支气管截断（黄色箭头），整体轮廓清楚（红色箭头）。
上图见病灶内部密度略低，说明局部有凹陷（蓝色箭头），长毛刺征（紫色箭头），病灶实性密度部分（粉色箭头）。
长毛刺、实性成分以及局部密度低的区域（扩张支气管？）
病灶边缘部位的影像 按这样的靶扫描影像仍是良性恶性较难定，因为毛刺感觉略偏长，密度过高不似恶性，可却有明显的支气管截断以及有的层面边缘磨玻璃与一定的膨胀性。我们再来看后处理的图像信息：
矢状位见病灶整体收缩力较明显，毛刺偏长（紫色箭头），支气管截断征仍明显（黄色箭头）以及局部边缘分叶或收缩导致的内陷（砖色箭头）。而且病灶密度不均，有点杂乱。
冠状位示病灶实性，长毛刺以及支气管与病灶的关系密切。
上图示病灶长毛刺，实性密度，支气管截断以及蓝色箭头示的局部边缘短细毛刺征
支气管截断征以及棘突征，病灶不平
长毛刺与支气管截断
以上这些后处理的图像更清楚的显示了许多恶性特征，包括：短细毛刺、支气管截断、少许磨玻璃成分、膨胀性与收缩力、血管征、脐凹征、分叶征等，影像上看非常像恶性！
但在纵隔窗上看边缘局部略有点状密度偏高的点，虽不是钙化，但也与恶性肿瘤的实性成分不太像。再加上年纪轻，才29岁，许多毛刺过长，病灶密度感觉过高，这么小的病灶，感觉上过于僵硬了一些，心中仍觉得良性的可能性也不小，但要我确定不是恶性，真的不能够。 综合评估后，我的意见是建议：1、到呼吸内科门诊就诊，并建议查气管镜，希望能看到病灶处的支气管截断是什么原因，新生物堵塞还是慢性炎性闭塞或外压改变；2、可PET-CT检查，看看SUV摄取是不是高，这样更有良恶性判断的倾向性。 但患者提了一个非常重要的信息！她说她以前得过肺结核。这个信息太重要了，之前注重影像的分析，没有仔细询问她以前的情况，我建议她回去找找看，当时的CT片有没有。有的话先拿过来看看再说，她说是2015年时得的结核，后来治疗好了，2016年与2017年都复查过，后来说治好了就没有再复查。当天下午某A拿来了之前CT片，是胶片的，没有电子版，但大致能看：
这是2015年时诊断为结核时的影像，我们发现病灶就是在此次发现结节这个位置（红色箭头）。旁边有许多渗出性斑片状病灶（粉色箭头）。
上图是经过抗结核治疗后于2016年复查时的，病灶大部分吸收了，还留有局部高密度的小结节，隐约可见伴有长毛刺（紫色箭头）
到了2017年，这个结节仍在，似见支气管（黄色箭头）。 这样前后对比来看，显然目前发现的病灶就是原来也在的陈旧结核灶，只是没有钙化而已。所以我的意见是：首先考虑陈旧性病灶，但结核基础上并发肿瘤并不罕见，此灶在靶扫描上有这么多的恶性影像特征，虽然基本上要考虑良性的，但关注随访还是需要的，建议每半年要复查胸部CT，如有病灶有进展变化，仍要进一步检查以及干预处理。
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