何凤 ：师承学员，成都610000，E-mail:1151753309@qq.com2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com摘要：患者曾某某，女，51岁，以失眠5年就诊。中医诊断：不寐。辨证属于气滞血瘀、心肾不交、肝血不足。以失眠合剂合酸枣仁汤治之。 关键词： 顽固性失眠 抑郁证 失眠合剂 酸枣仁汤 一、病案 初诊：2021年10月21日。 主诉：失眠5年。 病史：患者差不多从更年期开始失眠，夜间难以入睡，即使入睡也似睡非睡，多梦易醒，整夜辗转反侧。5年来备受折磨，想尽各种办法也难得拥有一个安睡的夜晚。患者说她一想到睡觉就烦恼，天色一黑她便开始焦虑漫漫长夜如何度过，甚至对于睡觉产生了恐惧。 19年西医诊断为轻度抑郁，长年服用赛洛特、奥沙西泮片等抗抑郁、助睡眠药物，但毫不见效。朋友介绍，慕名前来就诊。 刻诊：精神疲惫，神情焦虑。 舌脉：舌偏红暗薄白黄苔。脉略弦数。 中医诊断：不寐。 辨证：气滞血瘀、心肾不交、肝血不足。 治法：疏肝理气，交通心肾，滋阴养血。 方药：失眠合剂合酸枣仁汤 肉桂3g 酒黄连10g 龙骨30 g 北柴胡15 g 桔梗15g 麸炒枳壳15g 生地黄60 g 牡丹皮15g 丹参30g 酒川芎15g 川牛膝30g 炒酸枣仁15g 知母15g 茯苓15g 炙甘草15 g 3剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。 二诊：2021年10月25日 患者说开始吃中药她就把抗抑郁、安眠的西药给停掉了，她就是要看看中药到底能不能起作用。 3剂中药服完后入睡较之前快，晚上醒的次数有减少，感觉有希望了。同时提出这些年晚上一直有些潮热出汗。 刻诊：舌偏红暗薄白黄苔。脉略弦数。 药已显效，效不更方，加入封髓丹应对潮热出汗。 肉桂3g 酒黄连10g 龙骨30g 北柴胡15g 桔梗15g 麸炒枳壳15g 生地黄60g 牡丹皮15g 丹参30 g 酒川芎15 g 川牛膝30 g 炒酸枣仁15 g 知母15g 茯苓15g 炙甘草15g 砂仁20g（后下） 黄柏20 g 3剂 , 1日1剂，每天3次，饭后温服。 三诊：2021年10月28日 患者今天非常高兴，她说现在睡眠已大大好转，入睡也快，晚10.30上床，11点入睡。只3点左右会醒一下，上个厕所可继续入睡。然后可再睡到5点醒，起床吃个早饭还可以继续睡。这几天一晚睡眠时间至少有7个小时了，真是太舒服了，神清气爽、精神愉悦，感觉自己的抑郁症都好了一大半了。同时潮热出汗也减轻了。 患者喜悦之情溢于言表，特别兴奋地强调自己为了检验中药的效果，特意停了西药的。说起这些年对于睡觉这件事的困扰，她连连感叹：真是走了太多弯路了。 刻诊：气色佳，精神愉悦。舌偏红暗薄白苔。脉略弦数。 治法：效不更方，前方加入磁石，进一步安神助眠。 肉桂3g 酒黄连10g 龙骨30 g 北柴胡15g 桔梗15 g 麸炒枳壳15g 生地黄60g 牡丹皮15g 丹参30 g 酒川芎15 g 川牛膝30g 炒酸枣仁15g 知母15g 茯苓15 g 炙甘草15g 砂仁20g（后下） 黄柏20g 磁石30g 3剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。 患者11.1日反馈，睡眠已接近正常。她母亲有近五十年的顽固性失眠，本来也已放弃，现在又重燃了希望，特请陈老救助（其母治疗思路不一样）。陈老帮助她解决了多年心头大患，简直是救她于水火，她将自己的经历分享到抖音和小红书。 二、 讨论： 1、失眠合剂 牡丹皮 丹参 生地黄 北柴胡 郁金 桔梗 麸炒枳壳 酒川芎 川牛膝 龙骨 肉桂 酒黄连 失眠合剂为陈学忠教授原创经验方，有活血化瘀、滋阴凉血、交通心肾之功效。 失眠合剂由血府逐瘀汤化裁而来。血府逐瘀汤本是用于治疗“胸中血府血瘀”所致诸症。而王清任在创立此方提出“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。得此精神，陈老采摘血府逐瘀汤方中生地、柴胡、桔梗、枳壳、川芎、川牛膝，以牡丹皮、丹参代替桃仁红花，加入郁金、龙骨，并合交泰丸共12味药制成失眠合剂。 血府逐瘀汤以桃仁、红花为君，重在活血化瘀，陈老以牡丹皮、丹参代替桃仁、红花，在活血祛瘀基础上，增加凉血清热之功。柴胡疏理肝气，行气解郁；生地清热凉血，养阴生津；郁金活血行气、清心解郁；川芎行气活血；枳壳、桔梗升降相配，宽胸行气；龙骨入心、肝、肾经，镇心安神，平肝潜阳。黄连、肉挂组合为交泰丸之意，怔忡不寐心阳亢，交通心肾自可安。 全方活血化瘀，滋阴凉血，交通心肾，神可安烦可除。 2、酸枣仁汤 酸枣仁汤《金匮要略》，由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成，养血安神，清热除烦。主治肝血不足，虚热内扰之失眠、心悸、头目眩晕。 方中重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦，共为臣药。与君药相伍，以助安神除烦之功。佐以川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与大量之酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药为使。 3、封髓丹 封髓丹出自清代医家郑钦安《医理真传》：封髓丹由黄柏，砂仁，甘草组成。郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。 4、辨证思路 患者为中年女性，自更年期开始出现难以安睡，潮热出汗，且情绪焦虑。观其舌偏红暗薄白黄苔，脉略弦数。舌红、黄苔知其血热，暗红知其气血瘀滞，脉弦数知其肝郁化热。 更年期女性不寐病程多久矣，久病及瘀，又因瘀致病，血碍气行，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而致。又更年期女性正处于女子七七之时，任脉虚，太冲脉渐衰，冲任失调，气血不畅，瘀浊内生，瘀血阻络，阴阳失衡，阴虚而阳亢于上，故而不寐。阴虚而内热生，迫津液外出，则见潮热汗出。 总结其病机为：冲任失调，肝气郁结，气滞血瘀，瘀血内阻，阴虚血热，心神烦乱。以失眠合剂活血化瘀，滋阴凉血，交通心肾；酸枣仁汤助失眠合剂加强养血安神，清热除烦；封髓丹助失眠合剂引火归原，交通心肾。患者阴虚较重，重用生地至60g；陈老喜药方精简，考虑已加入酸枣仁汤养血除烦，故弃用郁金。方药相配，切合病机，直达病所。 三、体会 陈老几十年如一日救死扶伤，为无数病患解除痛苦，凭借精湛高明的医术已成为名扬中华的大家，但是他从未停止医学、医术的学习和研究，经过长年的研究并结合实践，原创了如“健脑通脉汤”、“参芪冠心汤”、“软脉化斑汤”、“失眠合剂”、“开郁合同”、“升降温里”、“抗过敏汤”等等验方、效方，为中医宝库留下宝贵经验和财富！ |
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