梗阻性肾病致肾功能衰竭42例临床分析(临床医学)

     梗阻性肾病(Obstructive nephropathy)简称为梗阻肾，为尿路受阻、尿液潴留致肾积水，导致肾内压力增高，引起的肾脏功能病理改变，可引起急性或慢性肾功能衰竭，也是难治性反复发作的尿路感染的常见诱发原因。现将近年收治的42例因尿路梗阻导致肾功能不全患者的临床特点分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 42例梗阻肾均经B超、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、肾脏CT以及实验室检查等方法证实，其中男32例，女10例，年龄60岁以下15例，60岁以上27例，病程最短4 d，最长25年。

    1.2 临床表现 所有患者主要表现腰酸、腰痛、排尿不畅、少尿、镜下血尿。兼有肉眼血尿4例，发生过肾绞痛的8例，有消化道症状19例(43.2%)，表现为无尿2例(4.7%)，高血压的16例(占38.1%)，可触及腹部包块3例(7.14%)。经检查有肾重度积水7例，其余皆为轻、中度积水。所有患者均有反复尿路感染的病史。发生急性肾衰竭3例，慢性肾衰竭39例。

    1.3 病因及治疗 发生急性肾功能衰竭3例均为男性，1例为双侧输尿管结石，2例为前列腺肥大并前列腺炎，其中1例是发病1周以内出现少尿，2例出现无尿，3例患者皆在1周以内经内科抗感染，纠正水、电解质平衡及血液透析治疗后并经泌尿外科紧急处理，解除梗阻后肾功能全部恢复正常。发生慢性肾衰竭39例，其中氮质血症期28例，尿毒症期11例。输尿管结石13例，肾结石7例，前列腺肥大9例，泌尿系结核1例，泌尿系肿瘤1例，外伤致双侧输尿管损伤1例，神经原性尿潴留7例。

    2 结果

    肾功能处于氮质血症期还未进入尿毒症期的患者，经解除梗阻后肾功能明显好转。11例尿毒症经血液透析治疗后病情好转，继续维持血液透析治疗(有3例因经济困难放弃治疗),1例泌尿系肿瘤患者因失去手术机会给予化疗并行维持性血液透析治疗于数月后死亡。

    3 讨论

    引起梗阻性肾病常见的病因可分为腔内、壁内和壁外3类。腔内梗阻:常见原因是肾结石、血凝块或肾乳头坏死脱落组织，常发生部位是输尿管肾盂连接处、输尿管膀胱连接处或膀胱颈处。壁内病变引起的梗阻:分为功能性和器质性两种，前者以神经源性膀胱多见，后者见于输尿管炎性狭窄或移行上皮恶性肿瘤。壁外病变引起的梗阻主要见于男性前列腺肥大，在泌尿系疾病中，良性前列腺肥大是引起梗阻性肾病的第一位原因，其次是前列腺癌。女性宫颈癌或腹膜后恶性肿瘤可引起尿路外壁压迫梗阻。尿路梗阻对肾功能的影响，主要取决于梗阻是单侧或双侧、程度、部位和持续时间长短。尿路梗阻既可通过血流动力学改变使肾小球滤过率降低。又可直接引起肾小管功能障碍 ^[1]。

    目前对于梗阻性肾病、肾纤维化发生过程有关的分子改变事件进行了许多的研究，结果表明梗阻性肾病发生发展过程存在着复杂的分子调控机制，但多数研究仅处于动物实验阶段且仅进行短期的观察，而临床上遇到的梗阻性肾病多是长期、慢性过程，两者是否存有差异尚需进一步探讨。Liapis等 ^[2] 研究发现输尿管梗阻后肾小管和肾间质细胞凋亡均增加，但同时间质细胞增殖也增加，而且凋亡调控因子bcl-3和bax也主要表达于肾小管上皮细胞，前者表达减少，后者表达增多，提示两者共同调节肾小管细胞凋亡，肾小管细胞凋亡可能是梗阻性肾病肾萎缩的主要原因。急性梗阻持续4 h肾小动脉开始收缩，肾小球溶过滤(GFR)下降，至24 h GFR下降至正常的30%。慢性部分输尿管梗阻，GFR取决于梗阻严重程度和持续时间，可保持不变或降低。在慢性完全性输尿管梗阻24 h后，肾血流量约为正常的40%～50%;梗阻6 d后肾血流量降至30%;梗阻2周，降至20%;梗阻8周，降至12%，随着肾血流量降低，GFR也逐渐降低，引起不可逆损害 ^[3]。

    目前一致的观点是1周内解除梗阻，肾功能可完全恢复;超过6周，即使梗阻解除亦难以恢复;而超过8周肾功能很少可以恢复。早期治疗将从根本上改变梗阻性肾病的预后。本组资料显示60岁以上梗阻性肾病中男性患者前列腺疾患及神经源性膀胱较60岁以下者多见，神经源性梗阻性肾病近年发病率呈上升趋势，主要与是糖尿病植物神经病变及脑血管疾病发病率升高有关;女性患者中以神经源性膀胱及盆腔肿瘤为主要梗阻原因。梗阻性肾病临床上早期表现为排尿不畅、血尿等典型表现少见，故早期易漏诊、误诊。

    本文提示临床上遇到老年人有肾损害或出现不典型表现应提高梗阻性肾病的诊断率，明确梗阻病因，尽快解除梗阻，保护肾功能。

    参考文献

    1 林善锬.当代肾脏病学.科技教育出版社，2001:502.

    2 Liapis H，Yu H，steinhardt GF.cell proliferation，apoptosis，Bcl-2and Bax expression in obstructed opossum erly metanephroi.J Urol，2000，164:511-517.

    3 王海燕.肾脏病学.人民卫生出版社，1997:1242.(张再伦)