【病例报告】单纯自主神经功能衰竭一例

文章来源：中华神经科杂志, 2021,54(9) : 949-951. 

作者：宋恬然 李恒 李晓红

摘要

单纯自主神经功能衰竭（PAF）是一种少见的以进展性全身自主神经功能衰竭为特点的α突触核蛋白病。我院收治了1例PAF患者，临床以长期体位性低血压相关的头晕和晕厥为主要表现，并伴有餐后低血压、卧位高血压和少汗，不伴有大小便功能障碍，无震颤、动作迟缓、肢体僵硬等锥体外系症状及共济失调，肌电图提示单纯自主神经功能障碍，血清去甲肾上腺素浓度显著下降至0.04 nmol/L。通过描述该患者的临床特点并结合文献报道，阐述PAF的发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断等，探讨PAF与其他α突触核蛋白病——帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆之间的关系。

单纯自主神经功能衰竭（pure autonomic failure，PAF）是一种以进展性单纯全身自主神经功能衰竭为特点的疾病，与神经元内α-突触核蛋白（α-synuclein）结构异常有关，患者以体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）为主要表现，严重时可出现晕厥。目前国内尚无该病报道，现将1例表现为长期OH及其他自主神经功能症状的PAF患者报道如下。

临床资料 患者女性，65岁，主诉“发作性头晕20年，进行性加重伴晕厥3年余”于2020年8月29日入院。患者自45岁左右开始感觉活动后头晕，天热时更为明显，发作频率逐年加重，进餐后尤其早餐后为著，下午可有减轻，3年前进展为晕厥发作，近1年来行走超过5 min即可出现晕厥。发作时无肢体抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、大小便失禁。患者近3年觉嗅觉减退、无汗、口干、眼干，无汗症状在肢体远端较明显，肢体近端出汗量正常。患者自发病以来，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体麻木、无力，无行走不稳及“踩棉感”，无视物模糊；饮食较从前无明显变化，睡眠时有时出现大喊大叫情况；小便正常，有便秘症状5年余；体重无明显变化。

患者既往无糖尿病、高血压等慢性疾病，无药物及毒物接触史，父母及其兄妹6人均无类似情况。

体格检查：老年女性，意识清楚，语言表达流利，理解力、定向力正常，自主体位。脑神经（-），四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，浅深感觉及皮质复合觉检查正常，腱反射（ ），病理征（-）。双手指鼻稳，双侧跟膝胫正常，走直线稳，无基步增宽及异常步态，闭目难立征（-）。卧立位血压检测：卧位血压163/103 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），站立1 min后血压降至69/55 mmHg，站立3 min后血压降至51/38 mmHg，站立5 min后血压测不出；卧立位心率检测：由卧位转为立位心率加快5次，由直立躺下心率减慢7次，眼心反射无明显变化。手脚皮肤干燥无汗，皮肤划痕试验无异常表现。

辅助检查：24 h动态血压检测29次，平均136/79 mmHg；收缩压最高在16：29时，血压175/100 mmHg，最低在7：35时，血压82/51 mmHg；舒张压最高在17：00时，血压165/107 mmHg，最低在9：55时，血压101/47 mmHg。24 h动态心电图示窦性心律不齐，短阵房性心律不齐，最快心率86次/分，最慢心率50次/min，平均63次/min，窦性心搏间标准差（standard deviation of the N-N intervals）105 ms。肌电图示四肢运动、感觉神经波幅及传导速度正常，交感皮肤反应（sympathetic skin response）检测提示双侧皮肤交感神经潜伏期延长。颅脑MRI检查基本正常（图1）。血常规、尿常规、粪便常规未见异常，生化全项、糖化血红蛋白、凝血常规、维生素B₁₂、叶酸等化验未见异常，血清副肿瘤抗体、抗核抗体、类风湿相关抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性，卧位血清3-甲氧基去甲肾上腺素0.04 nmol/L（正常值0.10~0.45 nmol/L）。

图1 单纯自主神经功能衰竭患者颅脑磁共振成像未见明显异常

Figure 1 Magnetic resonance imaging of the patient with pure autonomic failure shows no abnormality

讨论

PAF最早于1925年由Bradbury和Eggleston所描述，其主要临床表现是OH^［1］，定义为站立3 min后收缩压下降≥20 mmHg、舒张压下降≥10 mmHg^［2］。平卧位高血压（supine hypertension）亦常见，合并夜尿增多，导致日间OH加重^［3］。进餐后，部分患者出现餐后低血压（postprandial hypotension，PPH）。其他自主神经症状多样，包括口干、眼干、少汗及无汗、慢性便秘、尿潴留以及男性勃起功能障碍等。此外，患者可合并嗅觉减退、快速眼球运动睡眠期骨骼肌迟缓现象（rapid eye movement sleep without atonia）、快速眼球运动睡眠期行为障碍（rapid eye movement sleep behaviour disorder，RBD）^［4］。本例患者OH、PPH、平卧位高血压并存，同时合并肢体远端无汗及慢性便秘，在病程的后3年出现了嗅觉减退和RBD。

与其他α-突触核蛋白病包括帕金森病（Parkinson′s desease）、路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）及多系统萎缩（multiple system atrphy，MSA）不同，PAF的α-突触核蛋白主要累及全身的自主神经节及节后纤维，中枢自主神经系统受累较轻，表现为肢体远端无汗明显，近端很少受累，外周血去甲肾上腺素含量下降有助于鉴别^［2，5］。我们报道的患者肢体远端无汗明显，外周血清去甲肾上腺素明显减低，符合自主神经节后损伤。另外，能够引起自主神经节后病变的还有代谢性、自身免疫性、遗传性周围神经病，比较常见的有糖尿病周围神经病、副肿瘤周围神经病、淀粉样变性周围神经病^{［6, 7, 8］}。该患者没有感觉和运动周围神经受累的症状，肌电图仅提示自主神经受累，其他化验等辅助检查亦不支持上述周围神经疾病。

部分PAF患者可向MSA、帕金森病及DLB转化。根据Horacio的前瞻队列研究结果，PAF向MSA转化的中位时间为5年，向帕金森病/DLB转化的中位时间为9.5年，其中转化为帕金森病的6例患者（6/74）中有2例保持PAF的状态长达25年^［9］。有研究证实，嗅觉减退和RBD并存是提示PAF向帕金森病/DLB转化的预测因素，嗅觉正常和RBD的并存是PAF向MSA转化的预测因素，而卧位低心率（<70次/min）合并低去甲肾上腺素浓度（<110 pg/ml）是持续保持PAF状态的预测因素^［4］。本例患者有明确的体位性晕厥3年，虽然没有卧立血压监测证实3年前的头晕症状同OH有关，但患者头晕症状同活动后与气温升高有关，且发作频率逐年增加，并与近3年的头晕症状表现一致，因此我们认为该患者3年前的头晕症状也同PAF相关。该患者同时合并嗅觉减退和RBD，提示有向帕金森病/DLB转化的可能，后期仍需随访观察其变化。目前对PAF缺乏对因治疗的方法，以对症为主，如多食用含盐量较高的食物、穿弹力袜、少食多餐，药物包括米多君、屈昔多巴、氟氢可的松、奥曲肽等纠正OH，硝酸甘油贴片、西地那非可缓解平卧位高血压^［2］。部分PAF患者伴有RBD，可以考虑使用褪黑素或氯硝西泮改善睡眠状况^［10］。该患者通过调整饮食习惯，晨起饮用盐水，穿弹力袜，口服米多君、小剂量强的松、卡托普利后晕厥症状明显缓解，已能够恢复基本的日常生活。

总之，PAF是一种临床相对少见的累及自主神经节及节后纤维的α-突触核蛋白病，以明显的OH为特征，伴有广泛的自主神经功能障碍。本例患者症状及化验表现典型，经对症支持治疗效果明显，后期还需进一步随访其临床转化。

参考文献略