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腔梗、缺血灶、脑白质变性......到底有何区别?

 奇迹s归来 2022-04-05
在上周的推文中,吴川杰老师详细讲解了「腔隙性脑梗死」的诊治问题。

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在 CT 和 MRI 的报告单中,我们还经常可以看到:缺血灶、点状缺血灶、脑白质高信号、脑白质变性、脑白质病变、脑白质疏松、脑白质脱髓鞘等名词。

随手百度一下「脑白质脱髓鞘」这个名词,也难怪很多患者看到报告会很紧张。且不说第一条里面那些吓人的疾病,看看第二条的「脑白质脱髓鞘能活几年……」?这着实让人紧张……

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今天,我们就来聊一聊,这些头 MRI 报告单上常见的名词都有什么区别和联系。

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腔隙性脑梗死


在《「腔隙性脑梗死」需要治疗吗?2 种情况方案不同!》一文中,我们已经详细聊了「腔隙性脑梗死」的来历、诊断和治疗,总结一下:

  • 腔隙性脑梗死是一个专有名词,指位于皮质下的直径 3~15 mm 的梗死灶。皮层的梗死,无论大小都不能称为腔隙性脑梗死。

  • 腔隙性脑梗死的腔隙内填充的是脑脊液,因此影像学上的密度和信号都和脑脊液一样,从 CT 或 MRI 上不难诊断。

  • 腔隙性脑梗死的治疗需要区分是症状性的还是无症状性的,症状性的腔隙性脑梗死治疗按照急性缺血性脑卒中治疗指南、二级预防指南进行;无症状性的腔隙性脑梗死按照急性缺血性脑卒中一级预防指南进行。

2

脑白质病变


脑白质病变,指的是白质在影像学检查上表现出的信号或密度异常,表现为 MRI T2/FLAIR 上高信号,CT 上低密度影。

脑白质病变多数是血管原因所致,按照国际规范的命名应该是 WMH or hypodensity of presumed vascular origin。

除此之外,还有少数的脑白质病变是由其他病因所致,如 CADASIL、多发性硬化、肾上腺脑白质营养不良等,这些不在今天咱们讨论的范围。本文提到的脑白质病变均指考虑血管源性的。

脑白质病变在 MRI T1 上可表现为等信号或稍低信号。请注意,这个低信号是可以稍低,但是绝对不应该低到脑脊液那样的低信号,这是脑白质病变和陈旧性脑梗死的影像学关键区别点之一。

目前,脑白质病变的病理生理机制尚有争议,脑组织的慢性缺血、梗死、炎症、血管通透性增加和脑静脉病变等等均可以导致脑白质病变的形成。目前多认为脑白质病变可能是多种原因综合作用的结果。

下表列出了一般情况下,腔隙性脑梗死和脑白质病变的影像学区别。

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从上表可以看到,MRI 包含多个序列,可以很好的区分是腔隙性脑梗死还是脑白质病变。而相比之下,CT 仅仅从密度一个参数区分有时候就不太好把握。例如下图:

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只从 CT 上看,红色箭头所致的低密度灶,很容易判断为脑梗死。而结合 MRI 检查,我们就会发现,其实这个病灶是典型的脑白质病变。

这也就可以解释,不同医院或者不同的检查,有些报告腔隙性脑梗死,有些报告脑白质病变……

至于脑白质病变的治疗,根据现有的证据,国际公认脑白质病变的治疗应该按照缺血性脑卒中一级预防进行。

3

腔隙性脑梗死、脑白质病变有什么联系?


我们先看一个病例:

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在第一排中,黄色箭头所指的右侧侧脑室旁的病灶,按照标准应该可以诊断为脑白质病变,没有问题吧:

下面一列中,红色箭头所示桥脑的病灶,诊断腔隙性脑梗死,也没有任何问题吧。

呢:

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可以看到,在一年前,这两个都是急性脑梗死。只不过一个后来形成了空腔,而另一个变成了脑白质病变的影像学表现。

这也就提示我们,很多情况下,我们还要参考既往的影像学表现,详细问病史,然后才能做出准确的诊断。

此外,少部分小的急性脑梗死病灶,在后期甚至可以完全从影像学上消失。而很多情况,影像科医生在书写报告时,不可能有既往的资料参考,而提示的影像学结论多是依据此刻的影像学所示。所以我们要客观的对待影像报告结果。

吴川杰说


至于本文一开始提出的其他名词,脑白质高信号、脑白质变性、脑白质疏松、脑白质脱髓鞘,这些其实和脑白质病变指的是同一个事物,只不过不同医院或医生的习惯不同。

据笔者观察,采用「脑白质病变」这个名称的医院较多,所以本文就采用「脑白质病变」这个词与大家交流。

其实,这些名词并不规范,按照 STARIVE(国际脑血管影像学报告规范)的规范,正规的名称应该是:

 MRI 报告:T2 白质高信号(推测血管源性);

 CT 报告:CT 白质低密度(推测血管源性)。


而据我观察和了解,国内几乎没有医院这么进行报告。

至于「缺血灶、点状缺血灶」就更加的混乱了。据笔者观察到的全国多个医院报告单,不同医院、甚至同一个医院的不同医生,习惯都有不同:

将「缺血灶」等同于「脑梗死」,「点状缺血灶」等同于「腔隙性脑梗死」;也有人把「缺血灶」等同于「脑白质病变」,还有人诊断缺血灶完全看心情……

因此,不同人对「缺血灶」的理解可能有很大差异,这个名词非常不利于大家的交流,应该尽量避免使用。

今天聊到这里,腔隙性脑梗死、点状缺血灶、脑白质高信号、脑白质变性、脑白质病变、脑白质疏松、脑白质脱髓鞘……这些常见名词的区别和联系,你搞明白了么?

本文转载自「吴川杰说」,感谢授权!

排版|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

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