中华医学会风湿病学分会

摘要

2019新型冠状病毒感染导致的2019冠状病毒病已形成全球大流行。当前疫苗接种正在全球范围内推广，成为控制疫情的重要措施。风湿免疫病人群是2019新型冠状病毒感染和重症化的高危人群，应优先考虑疫苗接种。现结合国内外证据、指南，以及国内专家意见，编写了风湿免疫病患者的新型冠状病毒疫苗接种操作细则，为这一特殊人群的接种提供具体建议。

前言

2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染导致的2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）已形成全球大流行。截至2021年5月15日，全球确诊病例数已超过1.61亿，其中死亡人数超过335万。尽管现阶段我国为疫情低流行区，但全球范围内的COVID-19流行趋势使得疫情防控形式依然极其严峻。目前，尚无针对2019-nCoV的有效治疗药物，疫苗接种正在被逐步推广，并有望成为世界范围内控制COVID-19疫情进展的重要举措。慢性疾病或治疗性因素均可能造成机体免疫的紊乱或受损，其中风湿免疫病患者是2019-nCoV感染和重症化的高危人群，故此类人群应优先考虑疫苗接种。然而，对这一人群的免疫系统应答特点仍缺乏足够的了解，现阶段也缺乏大规模高质量循证医学证据来指导在这些人群中新型冠状病毒疫苗（以下简称新冠疫苗）接种的实施。

我国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》为免疫受损人群的疫苗接种提供了指导性意见，但缺乏对具体临床情况的具体建议。在当前疫苗接种逐渐推广的形势下，亟需对特殊人群的疫苗接种给予临床操作建议。为此，本建议编写小组广泛征求了国内本领域专家的意见，并结合现有国内外证据及指南推荐意见，编写了部分免疫受损人群新冠疫苗接种的临床建议。

需要特别说明的是，由于目前暂无相关人群足够多的高质量循证医学证据，所以本建议的实施需要结合患者个体的实际情况。此外，由于针对这一特殊人群疫苗研究的具体数据仍在陆续发布中，所以今后本建议将根据新的临床证据进行相应的调整和修订。

建议要点

1.成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同执行。

2.成人风湿免疫病患者病情稳定期如无其他禁忌证，建议接种新冠疫苗。

3.免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗的有效性。

4.绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。如患者正在使用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗，则需进行免疫治疗和疫苗接种时间的相应调整。

人群特点

由于免疫功能紊乱，与非风湿免疫病人群相比，风湿免疫病患者的2019-nCoV 感染风险更高，预后更差。基于此，与相同年龄和性别的普通人群相比，应优先考虑对成人风湿免疫病患者进行疫苗接种。

以下建议是针对符合中国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》要求的条件，且年龄>18岁以上的风湿免疫病患者。其中风湿免疫病是指各种自身免疫病、炎症性风湿性疾病和自身炎症性疾病，包括但不限于类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、系统性血管炎、IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、成人斯蒂尔病（Still disease）、家族性地中海热等。

新冠疫苗的接种建议

根据目前的新冠疫苗数据及接种技术指南，结合风湿免疫病患者既往接种其他种类疫苗的循证医学证据，以及美国风湿病协会（American College of Rheumatology，ACR）2021年3月发表的风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种临床指南摘要，欧洲风湿病协会联盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）2021年2月发表的针对风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种的问题及答复，编写以下建议。

1疫苗类型

成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗，如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。

2适应证

除了下文所列的禁忌证外，处于病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。但与非风湿免疫病人群相比，接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者对新冠疫苗的预期有效性可能会下降。

3禁忌证

存在《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。

4免疫抑制治疗调整和疫苗接种时间

绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间，但采用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时，疫苗接种时间建议做相应调整（表1）。

表1  成人风湿免疫病患者免疫治疗调整和新型冠状病毒疫苗接种时间

注：TNF为肿瘤坏死因子；IL为白细胞介素

5需要特别注意的情况

成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗，如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。

• 风湿免疫科医师应参与评估成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种的适应证。个体化疫苗接种计划应由风湿免疫科医师向患者解释，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同决策执行。

• 接种新冠疫苗后，理论上可能存在风湿免疫病病情复发或进展的风险。但是成人风湿免疫病患者进行新冠疫苗接种的益处超过原发病复燃的潜在风险。风湿免疫病患者接种新冠疫苗后应密切观察基础病病情，监测疾病活动度。

• 2021年3月以来，欧洲地区报道阿斯利康新冠疫苗（腺病毒载体疫苗）接种后出现了静脉血栓形成的并发症，尤其是少见部位的血栓（如颅内静脉窦血栓），被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症（vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia，VIPIT）。VIPIT被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。尽管对于有血栓病史和（或）已知易栓症（如抗磷脂综合征）的患者，目前虽无证据表明接种阿斯利康新冠疫苗后颅内静脉或其他少见部位的血栓并发症风险增加，但仍建议这类患者避免接种腺病毒载体疫苗。

• 在接种新冠疫苗后，风湿免疫病患者仍应继续遵循其他公共卫生指南，保持社交距离，做好个人防护。

• 风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者，如符合接种条件且无禁忌证，应接种新冠疫苗，可能有助于保护患者。

• 如风湿免疫病患者既往感染COVID-19已痊愈，或与其他疫苗同时接种时，可参考中国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》。

编写组

沈敏（北京协和医院）

董凌莉（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

李梦涛（北京协和医院）

编辑组

耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩

参考文献

1. Akiyama S, Hamdeh S, Micic D, Sakuraba A. Prevalence and clinical outcomes of COVID-19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2020.

2. Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, et al. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2021.

3. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):39-52.

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5. Oldenburg J, Klamroth R, Langer F, et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie. 2021.