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文章来源：结核与肺部疾病杂志，2021，2(2)：108-115 doi：10.3969/j.issn.2096-8493.2021.02.004 作者：刘盛盛，唐神结 作者单位：101149 首都医科大学附属北京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所结核病多学科诊疗中心 通信作者：唐神结，Email：tangsj1106@vip.sina.com 基金项目：北京市临床重点专科项目（202012）  刘盛盛 医学博士，主治医师。 安徽省防痨协会第一届青年理事会委员。 参与国家级及省部级课题多项，以第一作者在国内外学术期刊发表论文多篇。 唐神结 首都医科大学附属北京胸科医院，中国CDC结核病防治临床中心，北京市结核病胸部肿瘤研究所结核病多学科诊疗中心主任，内科学（传染病学）教研室主任，二级教授，一级主任医师，医学博士，博士生导师。担任中华医学会结核病分会候任主任委员，《中国结核病年鉴》主编，国家《结核病临床诊治进展报告》主编，《结核与肺部疾病杂志》主编，《中华结核和呼吸杂志》编委，《中华临床感染病杂志》编委，《中华诊断学电子版杂志》编委，国家科技专家库专家，国家“传染病”重大专项评审专家及课题负责人（项目组长）。担任WHO《耐药结核病治疗指南》编委，担任包括Lancet Infect Dis（柳叶刀感染）在内的多家国际杂志审稿人。从事结核病及呼吸系统疾病临床和基础方面的研究30余年，擅长于结核病的诊断与治疗，尤其对耐药难治性肺结核、结核性脑膜炎等的诊治具有较深的造诣。  摘 要 近年来，非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)病呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一，受到广泛关注。为此，中华医学会结核病学分会组织相关领域专家，在我国2012年《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》的基础上，参考美国胸科协会等2020年发布的《NTM病治疗指南》、英国胸科协会2017年发布的《NTM肺病管理指南》和国内外近年来对NTM病的研究成果与诊治经验，制定了《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》(简称《指南》)，对我国NTM病临床诊疗实践的规范化具有重要指导意义。作者就其主要内容进行解读，供广大同道借鉴和参考，以期更好地理解《指南》，提高临床实践效果。 关键词 分枝杆菌，非典型性；诊断；治疗；指南；评论 近年来，非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)病呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一。为进一步规范我国NTM病的诊断和治疗，提高我国广大医务工作者对NTM病的认识和诊治水平，中华医学会结核病学分会组织相关领域专家，在我国《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》(简称《共识》)的基础上，参考美国胸科协会等2020年发布的《NTM病治疗指南》、英国胸科协会2017年发布的《NTM肺病管理指南》和国内外近年来对NTM病的研究成果与诊治经验，广泛征求国内有关NTM病流行病学、基础研究、临床与预防方面的专家与学者的意见和建议，制定了《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》 (以下简称《指南》)。笔者就其主要内容进行解读，供广大同道借鉴和参考，以期更好地理解《指南》，提高临床实践效果。 关于NTM病的定义和分类 《指南》明确了NTM病相关的定义。NTM指除结核分枝杆菌复合群(包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。曾用名为非典型分枝杆菌、非典型抗酸杆菌、非分类分枝杆菌、未分类分枝杆菌、无名分枝杆菌、野种分枝杆菌、机会性分枝杆菌、副结核杆菌、假性结核菌等。迄今为止，共发现NTM菌种190余种，14个亚种，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌。NTM病是指人体感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。《指南》完善了结核分枝杆菌复合群的类型并归纳了NTM的曾用名，使得定义更加清晰明确。 《指南》提出两种分类方法。《伯杰系统细菌学手册》将NTM分为快速生长型和缓慢生长型两大类。Runyon分类法根据该类菌群在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系等将其分为4组，即光产色菌、暗产色菌、不产色菌和快速生长型。与《共识》相比，《指南》对NTM的分类方法无调整，但增加了新的NTM菌种及亚种分类，如脓肿分枝杆菌复合群(M.abscessus complex，MABC)由3个亚种组成，分别为脓肿亚种、马赛亚种和博莱亚种。鸟分枝杆菌复合群(M.avium complex，MAC)是发现新的菌种或亚种最多的分枝杆菌，包括10个菌种，其中鸟分枝杆菌又分为4个亚种，胞内分枝杆菌新发现2个亚种。随着分子生物学技术的发展，不断有新的菌种被发现，使得NTM菌种分类更加细化和完善。 关于NTM病的流行病学 《指南》更详尽地介绍了全球及我国近年来NTM病的发病情况和流行趋势。尽管NTM病的流行病学研究较为困难，不同的研究中NTM感染的发病率和患病率有着明显的不同，但总的来看，NTM病的发病率和患病率在一些国家和地区呈增加趋势。 《指南》首次提出了NTM病发生的危险因素，包括宿主因素、药物因素和环境因素。宿主因素包括：基础肺部疾病、胃食管反流、维生素D缺乏症、营养不良、免疫受损人群等。药物因素包括：免疫抑制剂、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等。环境因素包括：土壤(酸性松林、海岸沼泽土)、室内游泳池、热水浴缸、室内加湿器和淋浴器、自来水系统、热水或冷水系统、心脏外科手术加热-冷却系统等。明确危险因素有助于NTM病的早期预防和控制。 《指南》首次提出了NTM在人与人之间的传播。传统观点认为，NTM病一般不会从动物传染给人，以及人与人之间进行传播，人或动物可从环境中感染NTM而患病。但现有研究表明，脓肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播，可能是通过气溶胶或污染物传播的，应引起高度关注。 《指南》更加系统地介绍了不同国家和地区常见的NTM菌种。其中，我国北京地区最常见菌种为胞内分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌，分别占39.2%和37.7%；上海地区最常见菌种为堪萨斯分枝杆菌和胞内分枝杆菌，分别占45.0%和20.8%；深圳地区最常见菌种为脓肿分枝杆菌和鸟/胞内分枝杆菌，分别占41.64%和22.18%。 关于NTM病的发病机制 《指南》详细介绍了NTM病的发病机制。NTM的致病过程与结核病大致相仿，但机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全明了。CD4 T淋巴细胞等介导的免疫反应和迟发型变态反应在该病发病机制中起重要作用，肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和Ⅰ型干扰素(interferon Ⅰ)也参与NTM病的发病过程。另一方面，NTM特异性的毒力因子可使NTM免受机体免疫监视。此外，某些易感人群对NTM易感，且在感染后由于免疫功能减弱不能有效控制NTM，最终发展为NTM病。 关于NTM病的病理变化 《指南》介绍了不同类型NTM病的病理及组织学改变，明确了NTM病的病理特点：NTM病的病理变化与结核病相似，二者很难鉴别；NTM病的机体组织反应较弱，其病变在程度上相对较轻，干酪样坏死较少，纤维化常见；不同部位、不同菌种及不同宿主的NTM病的病理变化存在一定的差异。 关于NTM病的临床表现 《指南》详细介绍了NTM肺病、淋巴结病、皮肤病、播散性NTM病、其他NTM病的致病菌种及临床特征。NTM病的临床特点包括：全身性疾病，主要侵犯肺脏，但全身各个器官系统皆可罹患；具有与结核病相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害表现；可长期被误诊为结核病、支气管扩张等；NTM病因感染菌种和受累组织、器官不同，其临床表现各异。 NTM肺病是最常见的NTM病，具有与结核病相似的临床表现，但全身中毒症状等较肺结核轻。NTM肺病的临床表现差异较大，可以长期无明显症状，或仅有咳嗽、咳痰等症状；胸部影像学病灶可长期无变化或病灶时好时坏；有些患者病情进展较快，临床状况较为严重。 NTM淋巴结病是儿童最常见的NTM病，近年来也呈增多趋势。儿童NTM淋巴结病以1~5岁多见，男∶女为1∶1.3~1∶2.0。最常累及的部位是上颈部和下颌下淋巴结，大多无全身症状及体征，仅有局部淋巴结受累的表现，无或有轻度压痛，可迅速软化、破溃形成慢性窦道，可长期迁延不愈。 NTM皮肤病开始表现为局部皮肤发红、肿痛和硬结；接着形成皮下及软组织脓肿并破溃，甚至侵犯局部骨与关节组织，造成骨质破坏；病变进展与愈合交替，长期迁延不愈。 播散性NTM病主要见于免疫受损患者，最常见于人类免疫缺陷病毒感染的个体。可表现为播散性淋巴结炎、皮肤病变、骨病、肝病、胃肠道感染、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等，其临床表现多种多样，与其他感染不易区别。 关于NTM病的实验室诊断 1. 用于诊断的临床样本。首次在指南中添加了该部分内容，包括：(1)明确了哪些标本可用于NTM的检测。来自肺内和肺外的标本，如痰液、诱导痰、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织、淋巴结活检组织、肝脏活检组织、肾脏活检组织、脾脏活检组织、血液、骨髓分泌物、体液和粪等标本均可进行NTM检测。(2)提出了不同的临床标本分离培养到的NTM菌株临床意义不同。来自血液、淋巴结、骨髓、肝脏、肾脏和脾脏等的标本分离到NTM往往意味着其为致病菌，而痰液、诱导痰、支气管冲洗液及支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能。(3)阐明了哪些菌种容易引起污染。如戈登分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝杆菌及土分枝杆菌等。(4)提出了诊断要求需留取多份标本，并于24h内进行检测。(5)提出不应使用口咽拭子培养或血清学检测来诊断NTM病。(6)提出了留取标本期间要避免服用抗菌药物。 2. 涂片显微镜检查。《指南》提出了涂片显微镜检查仍是基本的检测方法。与结核分枝杆菌(MTB)一样，推荐用荧光染色法进行涂片显微镜检查。 3. 分离培养。《指南》提出培养仍然是目前检测NTM最敏感的技术之一。固体培养和液体培养用于NTM的检测各有优缺点。液体培养的阳性率更高，固体培养能够直接观察菌落形态及其生长速度，易于进行细菌定量，并有利于发现混合感染的存在。 4. 菌种鉴定。《指南》提出菌种鉴定可实现NTM病的精准诊断。(1)对硝基苯甲酸选择性培养基法：绝大多数NTM可以生长，而MTB则不能生长。该方法可靠性较好，适合于对菌种进行初步鉴定。(2)MPB64抗原检测法：当分枝杆菌培养阳性时，培养滤液中检测到MPB64抗原则判定为MTB，否则判定为NTM。本方法具有操作简单、快速、可靠、不需要特殊设备等优点。(3)分子诊断技术：该方法通过分析同源DNA序列组成差异将细菌鉴定至种的水平，是目前菌种鉴定的“金标准”。直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法、二代测序技术、基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术各有所长。 5. 药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。主要包括：(1)指出体外药敏试验结果与临床疗效之间的关系尚未完全明了。(2)明确了一些药物的耐药与某些NTM治疗效果有关。如大环内酯类和阿米卡星耐药与MAC病治疗失败有关，利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病治疗失败有关，大环内酯类和阿米卡星耐药与脓肿分枝杆菌肺病治疗失败有关，头孢西丁、阿米卡星和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶等耐药与肺外脓肿分枝杆菌病治疗失败有关。(3)提出了应根据不同NTM病开展不同药物的药敏试验。如对于未经治疗的MAC病患者仅推荐进行大环内酯类药敏试验；对未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者仅需进行利福平药敏试验；对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌分离株应进行多种抗结核药物的药敏试验；对于快速生长型分枝杆菌，进行常规药敏试验的药物应包括阿米卡星、亚胺培南/西司他丁(仅限于偶发分枝杆菌)、多西环素、氟喹喏酮类药物、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢西丁、大环内酯类和利奈唑胺等。 关于NTM病的影像学表现 1. NTM肺病影像学表现特点：《指南》全面介绍了NTM肺病影像学表现特点。主要包括：(1)上叶尖段和前段、右肺中叶、左肺舌叶为主。(2)结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，多形态并存。(3)胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见。(4)空洞影以多发、薄壁空洞为多见。(5)结节影以小叶中心小结节为主。(6)支气管扩张可呈柱状及囊状，呈多发性、多灶性，以右肺中叶、左肺舌叶多见。(7)树芽征边缘模糊，可伴有磨玻璃影、线样阴影，以下肺叶为主。(8)NTM病的典型影像学表现为小叶中心结节影与支气管扩张影混合存在。 2. 肺外NTM病影像学表现：《指南》简要介绍了肺外NTM病影像学表现，主要包括：(1)淋巴结受累：包括颈部、纵隔、腋窝及腹股沟等部位，CT显示淋巴结肿大，早期密度均匀，增强后呈结节状强化，可伴有脓肿，此时表现为脓肿边缘环形强化，其内可见分隔，中央密度降低，与淋巴结结核相似。(2)脑部受累：形成脓肿，MRI可表现为脑内多发结节影，大小不等，边缘较为清楚，增强MRI可见边缘环形强化，中央密度降低或明显降低，与脑内结核瘤相似。(3)累及肝脏和脾脏：腹部CT早期表现为肝脾肿大，腹腔淋巴结轻度肿大，多呈均匀软组织密度，中央密度降低少见，增强后可无环形强化；当形成肝、脾脓肿时，CT、MRI可表现为脾内多发大小不等的结节影，增强MRI可见边缘环形强化，中央密度降低或明显降低。 关于NTM病的诊断与鉴别诊断 1. NTM病的诊断原则。《指南》提出了NTM病的诊断原则，即通过临床表现、影像学表现、病原学及病理检查结果进行综合判断。 2. 疑似NTM病。《指南》推荐并更新了7条疑似NTM病的诊断标准，添加了“痰或其他标本抗酸杆菌检查阳性而MTB分子生物学检查阴性者”。随着分子生物学的发展，该技术在疾病诊断中的作用日益凸显。 3. NTM肺病。《指南》更新了NTM肺病的诊断标准：在具有症状、影像学表现并排除其他肺部疾病和污染的前提下，且符合以下情况之一：(1)两份分开送检的痰NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和(或)NTM分子生物学检测均为同一致病菌；(2)支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和(或)分子生物学检测1次阳性；(3)经支气管镜或其他途径行肺活组织检查，发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变，并且NTM培养和(或)分子生物学检测阳性；(4)经支气管镜或其他途径行肺活组织检查，发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变，并且≥1次的痰标本或支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和(或)分子生物学检测阳性。 4. 肺外NTM病和播散性NTM病。《指南》在肺外NTM病及播散性NTM病诊断标准中添加了分子生物学检测阳性。 5. 菌种鉴定及药敏试验：强调了无论NTM肺病还是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需进行NTM菌种鉴定及药敏试验。 6. 鉴别污染和定植：反复强调了有些NTM菌种如戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝杆菌、土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离到该菌株可能系污染或短暂的定植，临床上要注意判别。 7. 鉴别诊断：再次提出了NTM病可长期被误诊，临床应高度警惕，注意应与其他肺部及肺外疾病等相鉴别。 关于NTM病的治疗 1. 提出并更新了NTM病的7条治疗原则：(1)确诊的NTM病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和(或)影像学有空洞的NTM肺病。(2)由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏试验结果十分重要。(3)尽管药敏试验结果与临床治疗效果相关性目前尚难以确定，但对于已经明确的相关性，如大环内酯类和阿米卡星耐药与MAC病和脓肿分枝杆菌病疗效相关性、利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病疗效相关性，在制定NTM病化疗方案时应根据这些药物的药敏试验结果选用药物。(4)不同NTM病的用药种类和疗程有所不同。(5)不建议对疑似NTM病进行试验性治疗。(6)对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。(7)对所有纳入NTM病治疗的患者开展药物安全性监测。 2. 《指南》推荐了NTM病的17种常用治疗药物。(1)从作用机制与特点、用法用量、不良反应、注意事项4个方面对每一种药物进行了详细的介绍，说明书没有或部分有，多属超说明书、药典、药物手册等用药。(2)17种药物包括克拉霉素、阿奇霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、环丙沙星、莫西沙星、利福平、利福布汀、异烟肼、头孢西丁、利奈唑胺、氯法齐明、替加环素、亚胺培南/西司他丁、多西环素、米诺环素和复方磺胺甲噁唑。 3. 详细介绍了7种常见的NTM病治疗方案。7种常见NTM病包括MAC病、堪萨斯分枝杆菌病、蟾分枝杆菌病、瘰疬分枝杆菌病、MABC病、龟分枝杆菌病和偶发分枝杆菌病。治疗方案应区分肺内与肺外、轻症与重症、耐药与不耐药、初始与延续阶段、药物组成用法用量、儿童与成人、HIV与非HIV、内科与外科等。《指南》可读性、可操作性、指导性、实用性、借鉴性非常强。 1)MAC病的治疗：①对于肺部结节性病灶或支气管扩张不伴空洞，以及不能耐受每日治疗方案的患者，建议采用每周3次的治疗方案，即阿奇霉素500~600mg/次或克拉霉素1000mg/次、乙胺丁醇25mg·kg-1·次-1和利福平600mg/次，每周3次，口服，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。②对于有纤维空洞的MAC肺病或严重的结节性病灶及支气管扩张症患者，建议每日治疗方案为：阿奇霉素250~500mg/d或克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)、利福平450~600mg/d(体质量<50kg时为450mg/d)和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射或静脉滴注或雾化吸入；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。③对严重进展性病变者，建议方案为：阿奇霉素250~500mg/d或克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)、利福布汀300mg/d或利福平450~600mg/d(体质量<50kg时为450mg/d)、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射或静脉滴注或雾化吸入；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。④对于大环内酯类耐药的MAC病患者，建议方案为：利福布汀300mg/d或利福平450~600mg/d(体质量<50kg时为450mg/d)、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1、异烟肼300mg/d、莫西沙星400mg/d或环丙沙星1000mg/d，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射或静脉滴注或雾化吸入；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。⑤播散性MAC病患者，建议方案为，克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)、利福布汀300mg/d、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射或静脉滴注或雾化吸入；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。对于HIV感染或艾滋病合并播散性MAC病患者，抗分枝杆菌治疗应直至其免疫功能恢复后至少1年甚至终生服药。⑥对于经过6个月治疗失败的患者，建议治疗方案为，阿奇霉素250~500mg/d或克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)、利福布汀300mg/d或利福平450~600mg/d(体质量<50kg时为450mg/d)和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；加用阿米卡星脂质体吸入混悬液(amikacin liposome inhalation suspension，ALIS)590mg/次，1次/d，雾化治疗；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。 注意事项：在治疗过程中应注意大环内酯类药物与利福布汀的相互作用，大环内酯类可引起利福布汀血浆浓度增高，而利福布汀则可降低大环内酯类的血浆浓度，在治疗过程中若患者出现明显关节痛、葡萄膜炎、中性粒细胞减少及肝功能损伤等时应减量或停用利福布汀。也应注意，利福布汀是肝脏细胞色素P450同工酶的弱诱导剂，可与抗HIV的蛋白酶抑制剂及非核苷类逆转录酶抑制剂之间存在一定的相互作用，合用时应适当减量。 外科手术：对于局限于单侧肺部病灶且可以耐受手术者，局限于单侧的肺部病灶经过内科治疗效果不佳、对大环内酯类耐药以及出现咯血等并发症时推荐外科手术治疗，术后进行抗NTM治疗直至痰分枝杆菌培养阴转1年后可以停药。 2)MABC病的治疗：MABC肺病的治疗方案为，(1)克拉霉素敏感或诱导型大环内酯类耐药患者：①初始阶段为，阿米卡星15mg·kg-1·d-1，静脉滴注；替加环素50mg/次，2次/d，静脉滴注；亚胺培南/西司他丁1g/次，2次/d，静脉滴注；克拉霉素500mg/次，2次/d或阿奇霉素250~500mg/d，口服(注：若以上注射类药物不能使用时，可选用头孢西丁200mg·kg-1·d-1，分3次给药，静脉滴注，最大量不超过12g/d)；该阶段至少持续1个月以上，建议可延长至3~6个月；②延续阶段为，阿米卡星雾化吸入制剂400mg/次，2次/d，雾化；克拉霉素500mg/次，2次/d或阿奇霉素250~500mg/d，口服；利奈唑胺600mg/d，口服；米诺环素100mg/次，2次/d，口服；环丙沙星1000mg/d或莫西沙星400mg/d，口服；利福布汀300mg/d或氯法齐明100~200mg/d或复方新诺明960mg/次，2次/d，口服。(2)大环内酯类高度耐药患者：①初始阶段为，阿米卡星15mg·kg-1·d-1，静脉滴注；替加环素50mg/次，2次/d，静脉滴注；亚胺培南/西司他丁1g/次，2次/d，静脉滴注；头孢西丁200mg·kg-1·d-1，分3次给药，静脉滴注，最大量不超过12g/d；该阶段至少持续1个月以上，建议可延长至3~6个月；②延续阶段为，阿米卡星雾化吸入制剂400mg/次，2次/d，雾化；利奈唑胺600mg/d，口服；米诺环素100mg/次，2次/d，口服；环丙沙星1000mg/d或莫西沙星400mg/d，口服；利福布汀300mg/d或氯法齐明100~200mg/d或复方新诺明960mg/次，2次/d，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。对于局限于单侧肺部病灶及可以耐受手术者，经过内科治疗效果不佳可行外科手术治疗，术后继续抗NTM治疗直至痰分枝杆菌培养阴转至少1年后可以停药。 MABC皮肤、软组织、淋巴结和骨病的治疗方案：阿米卡星15mg·kg-1·d-1，静脉滴注，或阿米卡星雾化吸入制剂400mg/次，2次/d，雾化；亚胺培南/西司他丁1g/次，2次/d，静脉滴注；头孢西丁200mg·kg-1·d-1，分3次给药，静脉滴注，最大量不超过12g/d；克拉霉素1000mg/d或阿奇霉素250mg/d，口服。若克拉霉素或阿奇霉素耐药，则选用利奈唑胺600mg/d或米诺环素100mg/次，2次/d，口服。疗程至少4个月，骨病患者的疗程至少6个月。对于病灶广泛、脓肿形成及药物疗效不佳者，可积极采用外科清创术或异物清除处理。 3)堪萨斯分枝杆菌病的治疗：(1)利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病治疗方案为，利福平450~600mg/d(体质量<50kg时为450mg/d)、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1和异烟肼300mg/d或克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)或阿奇霉素250~500mg/d，口服；疗程至少为1年。(2)利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌肺病治疗方案为，克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)或阿奇霉素250~500mg/d、莫西沙星400mg/d、氯法齐明100~200mg/d或利奈唑胺600mg/d，以及乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。 4)蟾分枝杆菌病的治疗：①轻中度蟾分枝杆菌病(涂片阴性、无空洞、病灶范围局限、临床症状较轻)的治疗方案为，克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)或阿奇霉素250~500mg/d、利福布汀300mg/d或利福平450~600mg/d(体质量<50kg时为450mg/d)、莫西沙星400mg/d或利奈唑胺600mg/d，以及乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。②重度蟾分枝杆菌病(涂片阳性、有空洞、病灶范围广泛、临床症状重或伴全身病变)的治疗方案为，克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)或阿奇霉素250~500mg/d、利福布汀300mg/d或利福平450~600mg/d(体质量<50kg时为450mg/d)、莫西沙星400mg/d或利奈唑胺600mg/d，以及乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射或静脉滴注或雾化吸入。疗程持续至痰培养阴转后至少1年。 5)瘰疬分枝杆菌病的治疗：含氯法齐明100~200mg/d、克拉霉素500~1000mg/d(体质量<50kg时为500mg/d)或阿奇霉素250~500mg/d、环丙沙星1000mg/d和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。 6)龟分枝杆菌病的治疗：龟分枝杆菌肺病的治疗方案为，①初始阶段：阿米卡星15mg·kg-1·d-1，1次/d，静脉滴注；替加环素50mg/次，2次/d，静脉滴注；亚胺培南/西司他丁1g/次，2次/d，静脉滴注；克拉霉素500mg/次，2次/d或阿奇霉素250~500mg/d，口服。该阶段至少持续1个月以上，建议可延长至3~6个月。②延续阶段：阿米卡星雾化吸入制剂400mg/次，2次/d，雾化；克拉霉素500mg/次，2次/d或阿奇霉素250~500mg/d，口服；利奈唑胺600mg/d，口服；环丙沙星1000mg/d或莫西沙星400mg/d，口服；氯法齐明100~200mg/d，口服。疗程持续至痰培养阴转后至少1年。对于局限于单侧肺部病灶及可以耐受手术者，经过内科治疗效果不佳可行外科手术治疗，术后继续行抗NTM治疗直至痰分枝杆菌培养阴转至少1年后可以停药。 龟分枝杆菌皮肤、软组织和骨病的治疗方案：阿米卡星15mg·kg-1·d-1，静脉滴注，或阿米卡星雾化吸入制剂400mg/次，2次/d，雾化；亚胺培南/西司他丁1g/次，2次/d，静脉滴注；替加环素50mg/次，2次/d，静脉滴注；克拉霉素1000mg/d或阿奇霉素250mg/d，口服。若克拉霉素或阿奇霉素耐药可选用环丙沙星1000mg/d或莫西沙星400mg/d或氯法齐明100~200mg/d，口服。疗程至少4个月，骨病患者的疗程至少6个月。对于病灶广泛、脓肿形成及药物疗效不佳者，可积极采用外科清创术或异物清除处理。 7)偶发分枝杆菌病的治疗：偶发分枝杆菌肺病的治疗方案为，①初始阶段：阿米卡星15mg·kg-1·d-1，1次/d，静脉滴注；替加环素50mg/次，2次/d，静脉滴注；亚胺培南/西司他丁1g/次，2次/d，静脉滴注；克拉霉素500mg/次，2次/d，口服；该阶段至少持续1个月以上，建议可延长至3~6个月。②延续阶段：阿米卡星雾化吸入制剂400mg/次，2次/d，雾化；克拉霉素500mg/次，2次/d，口服；环丙沙星1000mg/d或莫西沙星400mg/d，口服；米诺环素100mg/次，2次/d，口服；复方新诺明960mg/次，2次/d，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。对于局限于单侧肺部病灶，以及可以耐受手术者，经过内科治疗效果不佳可行外科手术治疗，术后继续行抗NTM治疗直至痰分枝杆菌培养阴转至少1年后可以停药。 偶发分枝杆菌皮肤、软组织和骨病的治疗方案：阿米卡星15mg·kg-1·d-1，1次/d，静脉滴注，或阿米卡星雾化吸入制剂400mg/次，2次/d，雾化；亚胺培南/西司他丁1g/次，2次/d，静脉滴注；替加环素50mg/次，2次/d，静脉滴注；克拉霉素1000mg/d，口服。若克拉霉素耐药可选用环丙沙星1000mg/d，或米诺环素100mg/次，2次/d，或复方新诺明960mg/次，2次/d，口服。疗程至少4个月，骨病患者的疗程至少6个月。对于病灶广泛、脓肿形成及药物疗效不佳者，可积极采用外科清创术或异物清除处理。 4. 首次提出了NTM病的治疗转归与监测：(1)治疗转归：包括细菌学阴转、细菌学治愈、临床治愈、痊愈、治疗失败、细菌学复发和死亡。(2)治疗监测：监测血常规、肝肾功能、血电解质、尿常规、体质量、痰抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养、影像学检查、听力、视野和色觉、心电图检查等。应警惕二重感染，注意药物之间的相互作用，如利福平与克拉霉素之间，利福平与氟喹诺酮类药物之间，利福平、利福布汀与抗逆转录病毒药物之间等。 预防 《指南》提出了预防NTM病的原则性意见：(1)及时发现和治愈传染源，减少与NTM病患者的接触，做好人际间传播的防护。(2)防止医院内NTM感染至关重要，关键是要抓好医院用水和医疗器械的消毒工作。(3)推荐了HIV感染或艾滋病患者预防性使用抗生素的具体方案。(4)应密切关注城市饮用水中NTM污染问题，严格对饮用水进行消毒处理，预防NTM从环境传播到人。 综上所述，《指南》全面覆盖了NTM病的分类、流行病学、发病机制、病理变化、临床表现、实验室检查、影像学表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防等10个方面的内容，不仅为我国NTM病患者的临床诊疗实践做了重要规范，也为今后该病诊治的深入研究打下了坚实的基础。 参考文献略 注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社的观点。 编辑：杨 颖 审校：郭 萌 发布日期：2021-07-05 |
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