如何治疗胃轻瘫？来自美国胃肠病专家的观点

David A. Johnson

美国东弗吉尼亚医学院胃肠病科主任

胃轻瘫在临床非常常见。在美国有500多万成年人出现胃轻瘫样症状。但是胃轻瘫常会与功能性消化不良重叠，因此并非所有有胃轻瘫样症状的患者都是胃轻瘫。

最近，两篇关于胃轻瘫的优秀文章已经发表，可以用于医学教育。第一篇文章是由Michael Camilleri博士撰写，他是胃肠动力的“教父”级学者，在该文中他对甲氧氯普胺以外的治疗方法进行了回顾。

第二篇文章是美国胃肠病学协会（AGA）关于治疗难治性胃轻瘫的推荐意见，该推荐意见由Brian Lacy博士、Jan Tack博士和C. Prakash Gyawali博士提出，他们都是胃肠动力方面的专家。我想结合这两篇文章的亮点，提供一些我自己的观点。

难治性胃轻瘫的诊断

诊断胃轻瘫需要首先排除梗阻和可能服用了减慢胃排空的药物。例如用于糖尿病的胰高血糖素样肽1激动剂、阿片类药物和抗胆碱能药物，都可以延缓胃排空。

在排除了这些可能原因外，我们就必须要考虑相关的疾病。糖尿病与胃轻瘫密切相关，同时也与周围神经病变相关。我接诊有糖尿病同时怀疑有胃轻瘫患者时，总会问及关于周围神经病变的情况。

内镜下看到胃内食物残留，我们也不能诊断胃轻瘫，除非患者有潜在疾病，例如糖尿病。即使在患者一直禁食的情况下，也不能确定为胃轻瘫。这就是为什么强调需要确保排除梗阻和药物因素。

共识意见提出，需要使用胃排空测试来确定胃排空异常。对于胃排空的研究在过去几十年已有所发展，目前基本的建议为使用一种至少持续4h的检测方法进行测试。一些医疗机构可以依据测试4h胃内食物25%留存率诊断胃轻瘫。

胃轻瘫的管理策略

谈及胃轻瘫的管理，首要原则是关注饮食。Camilleri医生指出，应该让患者进食小颗粒食物。我也会告知我的患者食用软的低脂熟食，少食多餐。

此外，我会让患者避免餐后卧床，以免带来吸入风险。

如果他们的症状加重，我会让他们进食液体食物，这是因为液体比固体能更快通过。

胃轻瘫时迷走神经传导增强。当你进食时，胃失去弹性和扩张性以及被动舒张。液体可以喷洒而过，这是因为胃无弹性且僵硬，加速排空，使食物进入到可以快速通过的区域。

甲氧氯普胺的使用方法

甲氧氯普胺是美国唯一获批治疗胃轻瘫的药物，尽管该药物存在一些安全性问题。

临床医生总是担心甲氧氯普胺的神经系统副作用，特别是发生迟发性运动障碍的风险。最新数据表明，神经副作用约为每10万人1.7，迟发性运动障碍约为每10万人0.14，这一风险数据似乎较既往报道的要低。

但是我还是会告知患者这些副作用，因为这是重大医疗事故的源头。

在美国，甲氧氯普胺获批使用的疗程为12周，这对于慢性、复发性病例毫无意义。甲氧氯普胺会快速产生耐药性。

Camilleri 医生提出一个很好的方法来消除耐药性，即用7~10天让患者多饮水或者混合饮食，停用甲氧氯普胺，以实现再平衡。

固体物质通过速度慢，使用片剂也是如此。液体甲氧氯普胺可以使用较低剂量，因此可能是一种好的选择。液体甲氧氯普胺的剂量通常为5~10mg，每天三次，服用液体药物可以在通过胃时以较低剂量产生喷雾效果。

超说明书用药

还有一些未经美国FDA批准的超说明书用药，包括多潘立酮。我会告诉患者，多潘立酮并未获得FDA批准，需要注意药物间相互作用，特别是QT间期的问题。如果患者的基线心电图显示男性QT间期＞470msec或女性QT间期＞450msec，就不能使用多潘立酮。在基线行心电图检查后，我们要求患者至少每年进行一次心电图检查，每6个月随访一次。这些是我的最佳的实践建议。

多潘立酮传统给药剂量为10~20mg，每天三次，餐前30~60min和睡前服用。由于吸入风险，我总会让胃轻瘫患者抬高床头。

普鲁卡必利是一种用于慢性便秘的药物，但是有一些有限的数据显示该药物与改善胃轻瘫相关。一项很小型的研究，纳入了28例特发性便秘患者和6例胃轻瘫患者。结果表明，普鲁卡必利能有效改善胃轻瘫样症状，但并不一定是胃排空。

对症治疗

我总会告诉那些有胃轻瘫的患者，“如果你感觉你正在滑倒，而且你难以保持站立，那就只能喝水。”液体让你保持水分，水合作用可以让你远离酮症。

如果患者收住入院治疗，通常为急性难治性胃轻瘫，可以给予红霉素1.5~3mg/kg，每8h静脉注射一次（时间持续1h以上）。

你也可以使用新斯的明，该药物用于治疗Ogilvie综合征（即结肠假性梗阻症），但是同时需要给予心电图监测。我们采用的是肌肉注射给药，并不是静脉注射。

如果患者出现原发性恶心，注意可以使用止吐药。昂丹司琼或其他止吐药都非常有效。

然而，需要注意的是，不要使用大麻和其他大麻素受体激动剂。我们在一些癌症患者会使用屈大麻酚。然而，这可能会延迟胃排空，所以我警告我的病人不要随便使用这种药物，因为这可能会让情况变得更糟，例如出现大麻素呕吐。

如果疼痛是主要症状，请考虑胃轻瘫的诊断是否正确。在这种情况下，不应该使用阿片类药物。神经调节剂可以使用，包括选择性血清素再摄取抑制剂和传统的三环类药物。然而，我们必须认识到，其中一些药物，特别是三环类药物，确实有抗胆碱能的作用，这可能会减缓胃排空。

新兴疗法

肉毒杆菌毒素注射是过去二十年来人们一直在研究的另一种选择。随机对照试验并没有显示出它能加速胃排空的速度。因此，这一治疗并不被推荐。

手术幽门成形术用于这些患者是相当激进的，但它已经被使用并被证明是有效的。

最近，人们对经口内镜下胃肌切开术（G-POEM）感兴趣。这一方法在试验中显示出潜力。数据较胃刺激更好，并可与幽门成形术相媲美。但我们没有对照研究，虽然一系列研究得出了支持性结果，但我们仍然必须谨慎使用。

如果你选择这种治疗方法，要确保：⑴患者在基线和之后均具有良好的基本情况；⑵把患者送至好的医疗机构，这些医疗机构必须在使用G-POEM之前已经建立分析方法和选择标准。同时，不用把这种方法作为默认的首选治疗方案。

总之，我们有不断发展的新疗法的可能选择，但我们仍然坚持使用甲氧氯普胺和多潘立酮。在实践中，医生应该持续关注新疗法的出现，并了解新的潜在的用药警告和最佳实践建议。

来源：David A. Johnson, MD. A How-To Guide for Managing Gastroparesis. Medscape Gastroenterology.