PPI相关胃黏膜改变——鹅卵石样外观

姚国和 2022-04-07

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质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）在世界范围内被用作胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者的维持治疗，以及预防非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和低剂量阿司匹林相关的胃并发症。患者经常长时间使用这些药物，长期使用PPIs可能会引起各种不良事件。在胃中，长期使用PPIs已被报道与胃底腺息肉（fundic gland polyps，FGPs）的生长有关，几个病例报告描述了PPIs引起的神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs）。本报告描述了长期使用PPIs者的一种新的胃损害——鹅卵石样外观。

（胃鹅卵石样病变(GCLLs)的内镜表现）

定义

胃鹅卵石样外观（Gastric cobblestone-like lesions，GCLLs）定义为在胃体黏膜出现鹅卵石样外观。

白色扁平隆起（White-and-flat elevated lesions，WFELs）是在未感染幽门螺杆菌或根除幽门螺杆菌后，胃底穹窿和胃体观察到的白色扁平隆起性病变。WEFLs是胃底腺隐窝上皮的病理性增生，已被证明与胃酸分泌抑制剂（包括PPIs）使用有关。

黑点（Black spots，BSs）是在胃镜下新发现的胃黏膜改变，病理上为在胃底腺囊肿中的褐色色素沉着。

（胃鹅卵石样病变的病理特征）

本研究分析了171例自2015年1月1日至2016年3月31日在Mitsugi公立综合医院使用PPI超过6个月后接受上消化道内镜检查的患者，分析患者的临床特点及内镜检查结果。对胃鹅卵石样病变(GCLLs)患者的活检标本进行组织病理学检查。

171例患者中，60例（35.1%）有GCLLs，111例（64.9%）无GCLLs。组间在年龄、性别、PPI使用时间和幽门螺杆菌根除治疗的接受程度上没有显著差异。胃体萎缩性胃炎在GCLL组明显少于非GCLL组（55.0% vs. 47.8%）。GCLL组24例，组织学检查显示胃底腺囊性扩张19例（79.2%），壁细胞增生18例（75.0%），胞浆空泡化7例（29.2%）。

讨论

这项研究表明，长期使用PPI者的胃黏膜发生了三种重要的变化。首先，GCLLs在这些患者中并不少见，171名患者中的35%受到影响。第二，GCLLs在非萎缩性胃炎患者中比萎缩性胃炎患者中更常见。最后，GCLLs的病理特征为壁细胞增生和胃底腺囊肿。

在食管胃肠道的病理条件下，包括嗜酸性食管炎、幽门螺旋杆菌胃炎、胃MALT淋巴瘤和克罗恩病，可以观察到具有鹅卵石样外观的组织。本研究中观察到的新型胃病变与之前的这些发现一致，表明无论是使用PPI还是其他条件下的胃炎，都能诱导胃组织出现鹅卵石样外观。

长期使用PPI的患者常出现GCLLs。虽然没有一个由未服用PPI的患者组成的对照组，这使得很难得出使用PPI导致GCLLs的结论，但这些发现表明，使用PPI与GCLLs的发生密切相关。萎缩性胃炎时胃底腺腺体组织减少，提示GCLLs可能是由胃底腺腺体的改变引起的。本研究还发现，GCLLs在透析患者中更为常见，尽管纳入的这些患者数量较少。然而，据报道慢性肾衰竭患者的血清胃泌素浓度高于非慢性肾衰竭患者，提示GCLL的发生可能与血清胃泌素水平有关。虽然本研究中没有观察到这种相关性，但有必要进一步研究GCLLs和血清胃泌素浓度之间可能的相关性。

本研究最初假设GCLLs在胃酸分泌过多的患者中比不分泌过多的患者更常见。然而，没有观察到GCLLs的发生率与PPI治疗原因之间的任何相关性。虽然CGLLs患者有上腹痛等症状，但目前无法确定这些症状是否由CGLLs引起。因为在GCLL组中53%的患者是无症状的，所以GCLLs更有可能是无症状病变而不是有症状病变。此外，由于用于治疗这些患者的其他药物在两组中是相似的，CGLLs可能与药物-药物相互作用无关。

GCLLs可由胃底腺腺体的改变引起，包括壁细胞肥大和胃底腺囊性扩张。虽然18例非GCLLs患者中有2例病理结果部分阳性，但由于胃体重度萎缩，内镜检查难以评估这些患者的表现。

长期使用PPIs已被报道导致壁细胞突出（parietal cell protrusions，PCPs）和胃底腺囊肿（fundic gland cysts，FGCs）。PCPs是壁细胞向腔内突起，有肿胀和隆起。本研究结果证实了这些病理改变的发生，在临床实践中，可通过内镜进行评价。研究发现，GCLLs在没有萎缩性胃炎或幽门螺旋杆菌感染的患者中更常见，提示GCLLs可能是由于胃黏膜壁细胞数量增加所致。然而，在本研究中，幽门螺杆菌的根除与GCLLs的发生无关。