周安方教授辨治腺性膀胱炎的经验

湖北中医药大学 陈好远 王朝阳 冯新玲 曹继刚 卢 威

腺性膀胱炎(cystitis glandularis，CG)以膀胱刺激征、血尿等为主要临床表现，病变多发于膀胱颈部、三角区，是一种膀胱黏膜上皮增生性、化生性病变，也是一种潜在的癌性病变。周安方教授系湖北中医药大学博士生导师，全国第四批、第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，笔者跟师侍诊数年，亲睹周师辨治腺性膀胱炎的疗效颇佳，现将周师辨治腺性膀胱炎的经验简介如下，以供同道临床参考。

1 病因病机

周师认为，腺性膀胱炎以尿频、尿急、尿血等临床表现为主症，属于中医学“淋证”范畴，但因其有癌变之风险，又异于单纯的“淋证”；其病变虽在膀胱，但与肾、脾、肝之关系非常密切。

1.1 湿热内蕴

周师认为，本病属于膀胱的器质性病变，又以尿频、尿急、尿灼、尿血为主症，因此湿热蕴结侵袭损伤膀胱是本病早期的主要病机。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。正常情况下，膀胱所藏之津液在肾之气化作用下而适时排出，就不会发生尿频、尿急、尿灼、尿血等排尿异常的症状。若外阴不洁而感受湿热，或嗜食辛辣厚味而酿生湿热，或肝胆湿热循经下注膀胱，湿热之邪蕴结侵袭损伤膀胱，从而发生尿频、尿急、尿灼、尿血等症。

1.2 肾气亏虚

周师认为，肾与膀胱相表里，肾气具有抗御外邪侵袭膀胱、主宰膀胱气化、约束膀胱开合、控制膀胱排尿的功能。若因房劳太过、大病久病、年老体弱等因素耗伤肾气，导致肾气亏虚。肾气亏虚，则一方面是不能固摄膀胱，导致膀胱开多合少，津液不藏，从而发生尿频、尿急等症；另一方面是外邪乘虚而入侵膀胱，损伤膀胱组织，影响膀胱功能，从而发生尿频、尿急等症。故隋·巢元方《诸病源候论·淋病诸候》说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。此外，腺性膀胱炎的后期，常因湿热等邪蕴结膀胱，迁延日久则累及肾脏，导致肾气亏虚，形成虚实夹杂的病机证候。因此，肾气亏虚则是本病后期的重要病机。

1.3 脾气亏虚

周师认为，膀胱上皮粘膜病变是本病的重要病理变化，上皮粘膜属于中医“肌”的范畴，而脾其充在肌。若劳倦过度、饮食不节等因素损伤脾气，导致脾气亏虚。脾气亏虚，则一方面是气不摄津，膀胱失约，津液不藏，从而发生尿频、尿急等症；另一方面是化源不足，膀胱之肌无所充，复受病邪侵袭则易产生病变，从而发生尿频、尿急等症。故《灵枢·口问》说：“中气不足，溲便为之变”。此外，脾为后天之本，后天能够养育先天，从而维持先天肾气之充盛，若脾气亏虚，日久势必影响及肾，导致肾气亦虚，膀胱御邪无力，外邪乘虚而入侵损伤膀胱，亦致尿频、尿急等症，故脾气亏虚与本病的发生亦是密切相关。

1.4 气滞血瘀

周师认为，气血为脏腑生理活动的物质基础，气血运行畅利，有助于膀胱的气化功能；气血瘀滞不行，就会影响膀胱的气化功能。如因郁怒伤肝，疏泄不及，气血内停，瘀滞膀胱；或因房事不节，忍精不泄，精血内瘀，阻滞膀胱；或因跌打伤损，盆腔手术，损伤络脉，血瘀膀胱；或因肾虚日久，久病入络，肾络瘀阻，阻碍膀胱等，均可导致膀胱组织损伤，膀胱容量减少，膀胱气化不行，开合失度，藏泄失常，从而发生尿频、尿急等症。本病之膀胱粘膜上皮增生、鳞化及Brunn’s巢的形成，均与气滞血瘀病机相关。

周师认为，从理论上讲本病虽有纯实或纯虚证的存在，但临床实际则是虚实夹杂证者常见，故临床上一定要仔细审证求因、辨证论治，方不致贻误病情。

2 治法方药

周师认为，临床上治疗本病的常用方法有清热利湿、补益肾气、补益脾气、行气活血等法。

2.1 清热利湿

适用于湿热内蕴证，常用方剂有八正散、导赤散、龙胆泻肝汤等，常用药物有白花蛇舌草、蒲公英、石韦、扁蓄、瞿麦、滑石、土茯苓、甘草等。若尿液白细胞过多者，可合用五味消毒饮；红细胞过多者，可合用小蓟饮子；小便灼痛者，可重用六一散；小腹胀痛者，可合用金铃子散；膀胱粘膜上皮病变明显者，可酌加浙贝母、山慈菇、夏枯草等。

2.2 补益肾气

适用于肾气亏虚证，常用方剂有缩泉丸、桑螵蛸散、右归饮等，常用药物有人参、补骨脂、巴戟天、山茱萸、覆盆子、桑螵蛸等。若神疲乏力者，可酌加炙黄芪、黄精、白术等；腰膝酸软者，可酌加杜仲、桑寄生、续断等；畏寒肢冷者，可酌加附子、仙茅、巴戟天等；小腹胀痛者，可酌加小茴香、乌药、肉桂等。

2.3 补益脾气

适用于脾气亏虚证，常用方剂有四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等，常用药物有人参、黄芪、白术、茯苓、炒扁豆、山药、炙甘草等。若食欲不振者，可酌加炒山楂、炒二芽、鸡内金等；大便溏泻者，可酌加肉豆蔻、赤石脂、禹余粮等；面色淡白者，可酌加阿胶、当归、熟地黄等。

2.4 行气活血

适用于气滞血瘀证，常用方剂有桃红四物汤、少腹逐瘀汤、失笑散等，常用药物有桃仁、红花、当归、川芎、穿山甲、王不留行、川牛膝、小茴香、香附等。若小腹胀痛者，可合用金铃子散；小腹刺痛者，可酌加制乳香、制没药、三七等；排尿不畅者，可酌加王不留行、路路通、蜈蚣等。

3 验案举隅

某女，42岁，2014年9月9日初诊。主诉尿频、尿急4年余。患者于4年前开始尿频、尿急，并逐渐加重，初期用西药抗生素和中药清热利湿通淋治疗均有效，但继续使用则疗效不显，因而久治不愈。日前在我省某综合性三甲医院行膀胱镜检查，见膀胱颈部及三角区粘膜充血、透明囊性及乳头状隆起；病变组织病理活检见膀胱黏膜上皮增生，深及膜固有层以下，伴Brunn's巢形成，其内可见缝隙及形成分支状，中心出现腺性结构，并且存在淋巴细胞和浆细胞浸润，确诊为腺性膀胱炎，建议手术治疗。由于患者惧怕手术而来我院求治。刻下：患者尿频尿急，日尿十几次，严重时约半小时一次，夜尿4-5次，伴有小腹坠胀，纳呆便溏，神疲乏力，腰膝酸软，面色淡白，舌边齿痕，苔微黄腻，脉沉而弱；尿液分析：WBC（＋＋），BLD（＋）。证属脾肾气虚，兼有湿热内蕴，治以补脾益肾，兼以清热利湿，方用四君子汤、缩泉丸、桑螵蛸散等方加减化裁，药用生晒参15g、黄芪30g、党参20g、白术15g、桑螵蛸10g、益智仁15g、覆盆子20g、白花蛇舌草30g、连翘20g、土茯苓30g、小蓟20g、甘草10g，14剂。

9月26日复诊，患者诉症状明显好转，效不更方，嘱其继服前方14剂。

10月14日三诊，患者诉日间排尿7次，夜间排尿2次，饮食增进、大便正常、精神转佳、腰不酸软、腹不坠胀，仅睡眠欠佳，查其舌有齿痕，舌苔薄白，脉沉而缓，尿检：WBC（±），BLD（－）。前方去白花蛇舌草、连翘、土茯苓、小蓟，加灵芝20g、刺五加20g，以资巩固。

2015年3月20日，患者来院告知，间断服上方数十剂，诸症消失，日前到我省某综合性三甲医院行膀胱镜复查，见膀胱内壁光滑，膀胱黏膜无充血、水肿、增生等病变。