成人still病专题：风湿科医生应时刻有鉴别诊断的意识

成人Still 病（adult onset Still disease, AOSD）是一组病因不明的临床综合征，主要以高热、一过性皮疹、关节炎、关节痛、咽痛和白细胞计数升高为临床表现，常伴有肝、脾、淋巴结肿大。

今天梅斯采访了来自浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科的林进教授为我们解答关于成人Still病的相关问题。

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成人Still病的研究还有很长的路要走，您认为此病目前亟待解决的问题是什么？

1. 成人still病无特异性诊断方法

目前成人still病的诊断用的是分类标准，无特异性的诊断方法。关于患者未明原因的发热，通过需要排除感染、结缔组织病、肿瘤等病因后，才会考虑是否诊断成人still病。此病缺乏直接的诊断依据，更多的是通过排除诊断、鉴别诊断等手段来辅助诊断。

1. 临床表现复杂多样，导致患者首诊不在风湿科

成人still病除了发热症状外，还有一些其他的非特异性的表现，如皮疹和关节痛以及血象的改变。患者的首发症状不同会导致首诊的科室不同，很少一部分患者首诊的学科是风湿免疫科。患者在其它科室往往经过多学科会诊，这时患者往往已经接受了各种各样的治疗，导致患者的病情往往不能呈现疾病的初始状态，这也为我们风湿免疫科医生的诊断和治疗增加了难度。

3，感染or复发难分清

在患者的治疗过程中，往往需要长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂。这可能会导致患者同时合并感染，临床医生很容易和成人still病的复发相混淆。

总之，发病机制未明、临床表现变幻莫测、鉴别诊断复杂多样等都给成人still病的诊疗增加了难度。

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成人still病的分类标准解读：美国Cush标准VS日本标准

和大多数风湿科的疾病一样，成人still的标准是分类标准，并非诊断标准。所谓分类标准，往往是根据疾病的流行病学的特点，以及确诊病人的临床表现等归纳得出，并非确切的诊断标准。

美国Cush标准解读

表1. 美国Cush标准

必备条件	另需具备下列任何2项
①发热≥39℃	①血白细胞≥15x109/L
②关节痛或关节炎	②皮疹
③RF<1:80	③胸膜炎或心包炎
④抗核抗体<1:100	④肝大或脾大或淋巴结肿大

美国Cush标准由“必备条件”和“其他条件”两部分组成。除了满足四个必备条件和2项“其他条件”外，还应同时排除明确的感染（细菌、病毒等）、败血症、梅毒、实体肿瘤、血液肿瘤，其他风湿免疫性疾病（红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、混合结缔组织病、风湿热等）以及药物过敏等。

日本标准解读

表2. 日本标准（Yamaguchi标准）

主要条件：	次要条件：
①发热≥39℃并持续1周以上	①咽痛
②关节痛持续2周以上	②淋巴结和（或）脾肿大
③典型皮疹	③肝功能异常
④血白细胞≥10x109/L	④RF和抗核抗体阴性

排除：

1.感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）

2.恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、败血症）

3.其他风湿病（尤其是多发性动脉瘤等）

诊断：符合5项或更多条件（至少含2项主要条件），可做出诊断。

同美国标准一样，日本标准的重点也是发热、皮疹、关节疼痛，抗核抗体以及类风湿因子阴性。二者的不同之处是日本标准增加了肝功能异常、咽痛。在临床上经常会遇见咽痛的患者，特别是发热伴随着咽痛，但是经过治疗后咽痛的症状会减轻。

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肝脏受累是成人still病临床常见的症状，临床医生在诊疗的过程中应该注意什么？

肝脏确实是成人still病中非常常见的症状，且在日本的这个分类标准中，肝功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶增高）被纳入次要标准。

1.病毒感染引发的原发性的肝损害

我国是乙肝大国，据统计，目前我国乙肝病毒感染者约 7000 万例，所以当患者肝功能指标异常时应注意排除患者乙肝等其他肝炎病毒引起的感染。

病毒引起的感染往往有发热、白细胞增高，此时应注意排除EB病毒感染、肠道病毒感染、巨细胞病毒感染和一些常见的病毒感染导致的肝功能损害。而且，成人still病患者通常需要长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂也会增加患者病毒感染的风险，引起肝损害。

2.注意药物引起的肝损害

患者服用降脂药物、中成药、保健品以及在疾病过程中服用的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等药物都会引起肝功能的损害。

3.警惕噬血细胞综合征

当患者体温突然升高、肝功能损害、黄疸增高以及伴血小板减少的情况出现时，临床医生要警惕噬血细胞综合征，这是成人still病恶化的表现之一，甚至会危及生命。

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成人still病多发于青年女性，大部分患者都有妊娠需求。医生在面对这样的患者应该怎样处理？

1.处于病情活动期的女性不备孕

评估患者成人Still病病情，以及合并的其他疾病。如果患者处于疾病的活动期，患者肯定是不能够进行备孕的。对于有急切需求的女性，当疾病处于稳定期且激素剂量在先当与醋酸泼尼松10mg以下，可以考虑备孕。

2.患者可以等疾病痊愈后再行备孕

成人still是阶段性的疾病，经过系统的治疗后是可以痊愈的。患者的病程往往约为2年左右，病人完全可以等待病情稳定后再在考虑备孕。 

3.若患者病情较长，应警惕疾病的转化

如果患者经过治疗后依然反复发作，病程超过2年，药物无法减量或者停药。患者应及时来风湿科就诊，筛查是否转变为其他的疾病。前面也提到成人still病是一个排除性的诊断，在病情的发展中，有可能转变为其他的结缔组织疾病或肿瘤。

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作为风湿免疫科的前辈，在诊疗中有哪一些经验可以和初入临床的医生分享？

1.避免过度诊断

风湿免疫科是一个非常有挑战的学科，临床表现复杂多样，所以疾病的鉴别诊断非常考验医生的专业能力。临床医生在诊断的时候很容易落入过度诊断的陷阱。作为一个风湿科的医生，面对一个病人可能很容易想到风湿免疫方面疾病的诊断，但往往忽略患者肿瘤或者感染的可能。所以临床医生需要有一双火眼金睛，准确判断患者的病情，避免漏诊、错诊。

2.时刻保持质疑的精神

风湿免疫疾病复杂多样，症状往往不够典型，很容易和其他疾病相混淆。在临床诊断过程中经常会碰到病人需要多学科会诊，辗转多次最终还是诊断为风湿免疫疾病，或者诊断为其他的疾病。在诊断、鉴别诊断、或者治疗过程中，如果遇到无法解释的问题，我们还是要勇于质疑患者的诊断是否是正确的，病人在治疗诊断过程中是否有新的感染或者肿瘤？风湿科医生要时刻有鉴别诊断的意识，这对风湿科医生来说是非常具有挑战性和重要的。