男性不育症的临床管理一、男性不育症的性质和原因 定义不孕症是指无法在合理的尝试时间内（通常为6至12个月）怀孕或未能怀孕。不育是完全无法致孕，这可能是可逆的或不可逆转的。低生育力是指没有绝对生殖障碍的不孕症，这会导致不育，例如无精子症。性腺功能减退症是睾丸或卵巢功能下降的非特异性术语，可能包括配子产生或功能障碍或性激素产生或作用障碍。通常男性性腺功能减退症提示与雄激素缺乏相关的睾丸衰竭。原发性性腺功能减退症由直接影响性腺的疾病引起，继发性性腺功能减退症由垂体促性腺激素分泌缺陷引起。 发病率和分布在计划怀孕的夫妇中，高达50%在第一个周期和其余周期怀孕，随着不孕夫妇继续尝试的比例增加，每个连续一月怀孕的百分比下降。大约85%的人在6至12个月时怀孕。用于定义不孕症的6至12个月期限意味着它折磨着大约15%的夫妇。因此，不孕症很常见，男性的因素占主流。不孕症由女性疾病（无排卵，输卵管阻塞或其他病理学）引起，约占30%，男性疾病占30%，伴侣双方疾病占30%。在大约 10% 的患者中未发现异常。由于男性和女性因素经常共存，因此不孕夫妇的伴侣双方一起进行调查和管理。 男性不育症的趋势关于世界某些地区精子数量下降的有争议的报告，强调了环境对不孕症的潜在不利影响。其他报告无法显示这种效应。 二、不孕症的病因和分类目前，在大多数接受不孕症调查的男性中，无法确定确切的原因。睾丸损伤、精液质量和生育能力之间的关系并不强。即使是遗传性疾病也可能有明显的表型变异。例如，对于 Y 染色体长臂中的微缺失，睾丸组织学可能显示仅 Sertoli 细胞综合征、生殖细胞停滞或精子发生减少。对于男性不育的常见原因有许多建议，但通过使用更有效的DNA测序技术和大型临床数据库，正在发现新的遗传原因（表 4）。还有许多其他建议的病因或促成因素缺乏数据或间接因素，包括轻微的激素紊乱，维生素和矿物质的膳食缺乏，阴囊体温调节紊乱伴或不伴精索静脉曲张和辅助性腺炎症。目前睾丸发育不良综合征和活性氧（ROS）损伤是局部的。睾丸发育不良综合征的概念源于人们的担忧，即环境中的毒素与遗传易感性一致，正在影响睾丸发育。它包括激素抑制（“内分泌紊乱”）在胎儿生命期间通过影响母亲的不利环境，饮食，生活方式或其他影响来增殖Sertoli细胞前体，间质细胞和生殖细胞的增殖，并导致隐睾症，尿道下裂，原发性精子原发性缺陷和睾丸癌的风险增加。[21]尽管TDS假说对这些疾病的关联具有吸引力的统一性，但实际的疾病机制仍然未知，并且尚未得到证实。ROS被认为是精液中精子异常，精子头部DNA链断裂和精子凋亡标志物之间关系的因果关系。[22]这些致病机制在男性不育症中的重要性仍有待确定。 基于治疗效果的男性不育原因分类如表1所示。在这种分类中，有效的治疗是指通过临床试验已知或证明的医疗干预，以提高男性通过或人工授精产生受孕的机会，并且不包括使用体外受精（ IVF ）或胞浆内单精子注射（ ICSI ）来绕过损伤。 表1 按提高自然受孕率的医疗干预效果对男性不育症进行分类
临床评估 不可逆不育的患者通常可以通过标准临床评估（表 2）和一些简单的检查（表 3）将不可逆性无菌的患者与具有潜在可治疗疾病或生育力低下的患者区分开来。 表2 不孕不育者的临床评价 历史 ：
体格检查：
表3 不孕不育者的基本调查 精液分析： 精液量、精子浓度、活力、形态和精子抗体 激素测量： 黄体生成素、卵泡刺激素、催乳素、睾酮、性激素结合球蛋白 成像： 阴囊超声，前列腺和精囊经直肠超声，垂体磁共振成像 睾丸活检： 针穿刺：细胞或组织，开放性 三、病史夫妇的双方都需要参与对结果的评估和讨论，这一点怎么强调也不过分。这对夫妇对不孕症诊断的情绪反应可能会干扰临床评估和管理。当这对夫妇感到尴尬，敌意或困惑时，不得透露私密信息。既往性传播感染或妊娠可向伴侣隐瞒。 四、不孕症的性质和持续时间既往妊娠和每次怀孕所花费的时间和不孕症的持续时间是重要的预后因素。这对夫妇可能意识到与不孕症相关的问题，例如以前未降的睾丸或睾丸炎。一些表现为不孕症持续时间较短的人可能不知道正常的人类妊娠率。调查计划取决于发现可补救的异常的可能性和女性伴侣的年龄。 五、家族史应考虑家族史，但可能不知道，因为不孕症通常不会公开讨论。[25, 26]越来越多的男性不育的染色体和遗传原因被发现（表4）。其中一些会导致不育，并且是隐性疾病或新生突变。其他人可能只会稍微影响生育能力，因此可能没有不孕症的家族史。最重要的包括Kallmann综合征，肌强直性营养不良，雄激素受体缺陷，促性腺激素和促性腺激素受体缺陷，囊性纤维化和双侧先天性缺乏血管，以及染色体重排/无上位和Yq微缺失。[18, 19, 27, 30-37]然而，总的来说，他们解释了不到10%的男性不育症。 有许多儿科综合征涉及性腺功能减退或睾丸未降，伴有生殖器模糊、多发性畸形、肥胖或智力迟钝，但患有这些综合征的患者通常不进行不孕症的治疗。其他遗传性疾病可能与不孕有关，例如先天性肾上腺皮质增生、血红蛋白病、亨廷顿病、多囊肾和线粒体疾病。[27, 38-41]某些疾病的易感性也可能具有遗传基础，例如易患睾丸扭转的阴道外翻体的解剖变异，Young综合征与婴儿期汞中毒的关联以及精子自身免疫的家族方面。具有精子自身免疫力的男性血清中器官特异性自身免疫性疾病的家族史和甲状腺和胃壁细胞自身抗体的频率增加。[42]此外，精液分析结果不佳的男性的兄弟往往比预期的不育。[25, 26]因此，假设大多数男性不育症的遗传原因或易感性都会被发现。然而，男性不育症的常见类型或关联仍不清楚遗传因素：特发性少精子症，软骨病，畸形精子症和睾丸未降。 表4 不育男性的遗传和染色体缺陷：已知或怀疑
六、充足性和时机有关阳痿和射精障碍的信息很重要，因为在排卵时间附近阴道内积液对生育能力至关重要。不频繁的在不孕症的夫妇中很常见。低下可能由雄激素缺乏症、全身性疾病或对不孕症的心理反应引起。 七、童年和青春期发育儿童期对或阴囊疾病（例如尿道下裂、尿道外裂、尿道瓣膜、睾丸未降、腹股沟疝、鞘膜积液）的治疗可能相关（参见 Hutson 一章）。性成熟可能延迟和不完全伴有原发性或继发性性腺功能减退症。可能存在需要治疗的相关生长问题。青春期早期和生长导致身材矮小提示先天性肾上腺皮质增生。[38, 39]一般健康：任何疾病，急性或慢性，都会以非特异性方式损害精子的产生。急性危重疾病，如严重创伤、手术、心肌梗塞、烧伤、肝衰竭、中毒和饥饿，通常伴有促性腺激素分泌抑制和继发性性腺功能减退症。相反，促性腺激素水平升高的原发性睾丸疾病可能发生在慢性疾病中。雄激素向雌激素的外周转化增加可能会产生一些女性化的特征，例如男性乳房发育症。性腺功能减退和女性化与慢性肝病的关系是众所周知的。类似的原发性、继发性或混合性性性腺功能减退症可能与其他慢性疾病一起发生，例如慢性贫血、慢性肾衰竭、类风湿性关节炎、慢性脊髓损伤、甲状腺疾病、库欣综合征、肥胖、人类免疫缺陷病毒 （HIV） 感染和肿瘤。性激素结合球蛋白水平在某些疾病（如肝硬化和甲状腺毒症）中升高，但在肥胖、皮质醇增多症和甲状腺功能减退症等其他疾病中受到抑制。[43]许多药物对生殖系统有副作用。海洛因成瘾和鞘内麻醉输注以控制慢性疼痛抑制黄体生成素的分泌。[44]发烧会导致持续数月的短暂下降。[43, 45, 46]糖尿病可能与早期不受控制的阶段的阳痿，伴有自主神经病变的射精性疾病，精子自身免疫和ROS受损的精子有关。患有肾脏疾病的男性可能患有多因素原因的不孕症，包括慢性疾病引起的睾丸衰竭，细胞毒性药物暴露，锌缺乏以及肾移植期间对血管或血液供应的损害。然而，与肝硬化一样，只要代谢失代偿不严重，精液质量通常足以生育。与慢性窦肺疾病（杨氏综合征）相关的附睾梗阻过去在澳大利亚和英国经常被诊断出来，但在其他地方却很少见。[48]一些杨氏综合症病例可能是由儿童时期含甘汞的出牙粉引起的。[49]这些在1950年代中期从市场上撤出，当时发现它们会引起粉红色疾病，并且很少见杨氏综合症。胎儿风疹可能导致血管发育不良。支气管扩张症和鼻窦炎常见于睫毛缺陷导致活动精子的男性。[50]也可能存在坐位与内位。 八、睾丸症状 以前睾丸未降在接受不孕症调查的男性中很常见。[14, 51, 52] 睾丸未降可能与其他先天性畸形和胎儿发育过程中睾丸激素产生或作用的障碍有关，例如卡尔曼综合征、胰岛素样因子 3受体突变，雄激素受体突变或雄激素代谢缺陷，以及子宫内己烯雌酚暴露。在西方国家，这种情况通常在儿童早期得到治疗，但早期手术是否会降低随后生精障碍的严重程度尚不清楚。一项针对 9 个月与 3 岁时单侧可触及睾丸下降的睾丸固定术的随机对照试验表明，9 个月时手术后睾丸显着增长，直至 4 岁，但在 4 岁时接受治疗的患者睾丸大小没有变化3 岁 [53]。这导致了治疗睾丸发育不良的临床指南，建议对 6 至 12 个月大的先天性睾丸进行睾丸固定术，并尽快对后来发现的睾丸和后天发育不全的睾丸进行睾丸固定术。希望这将减少随后的睾丸肿瘤和生精缺陷的发生率。尽管早期进行了手术，但睾丸营养不良可能会导致成年后的下降失败和精子产生缺陷。很难以其他方式解释单侧睾丸未降的男性在不育人群中如此频繁。双侧睾丸未降的生育前景比单侧睾丸未降。双侧睾丸固定术后不孕症的发生率约为普通人群的六倍，发生在大约一半的男性中，而单侧睾丸固定术后，不孕症增加了两倍，影响了大约 10%。[51]可能存在相关的附睾畸形。[54]由于血液供应的干扰或偶然的扭转，睾丸在手术后很少会萎缩。严重的睾丸疼痛和肿胀发作可能由扭转、睾丸炎或附睾-睾丸炎引起，随后可能出现睾丸丢失或萎缩。炎症后萎缩在腮腺炎睾丸炎中尤为常见，但在腺热和布鲁氏菌病等其他疾病中很少见。[55]细菌来源的附睾-睾丸炎通常与尿道炎或尿路感染有关，并且可能伴随着举重引起的紧张。性传播疾病很重要，尤其是在伴有附睾疼痛或肿胀的情况下。一些患者在附睾尾部有淋球菌感染后梗阻，没有明确的或承认的附睾炎病史。发育失败和一个或两个睾丸的大小减小是生精缺陷的重要症状。睾丸扭转可能导致萎缩。在疝气修复和肾移植期间，血管可能会受损。睾丸活检可能会无意中损伤附睾，特别是如果没有发现睾丸后倾并且在没有将睾丸从被膜中取出的情况下进行活检。同样，扭转、鞘膜积液或附睾囊肿的手术可能导致附睾阻塞。阴囊血肿和睾丸梗塞可能会干扰睾丸的血管供应。很少，自身免疫性睾丸炎是由睾丸损伤或炎症引起的。即使没有睾丸未降史，睾丸肿瘤和原位癌在不育男性中的发生频率也会增加。[21, 56]九、医源性不孕症 睾丸恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤和严重的自身免疫性疾病由细胞毒化疗和放疗引起的输精管结扎和仅支持细胞综合征是医学诱导的不孕症的最常见形式。[57, 58] 虽然某些治疗方案仅暂时抑制精子发生，生育能力的恢复是不可预测的。烷基化剂，如环磷酰胺和白消安，会破坏精原细胞。 [58]抗代谢物可用于治疗银屑病、类风湿性关节炎或异种移植排斥，并且可能对精子发生产生短暂的不良影响。[43, 59] 使用柳氮磺胺吡啶治疗炎症性肠病或关节炎会导致精液质量的可逆损害。[43]停止使用柳氮磺胺吡啶通常会在几个月内显着改善精液质量。许多其他药物对精子发生或性功能有实际或潜在的不良影响，包括雄激素、合成代谢药物、雌激素、糖皮质激素、西咪替丁、螺内酯、抗菌药物（尤其是呋喃妥因）、抗高血压药物和精神药物。然而，在实践中，这些并不是不孕症的常见原因。[43]十、抗精子因子 职业和环境暴露可能会影响生殖。[60, 61] 暴露于频繁的桑拿浴、车辆产生的热量开车、用火炉，也许在夏天在户外工作可能会导致精子发生下降。 肥胖和精索静脉曲张导致的睾丸热交换受损可能会加重这种影响。 在工作场所或其他地方接触化学品，尤其是杀线虫剂； 有机磷酸盐； 雌激素; 苯; 和焊接、锌、铅、镉和汞的烟雾，可能有抗生精作用。 各种社会药物，包括烟草、酒精、大麻和麻醉剂，都可能具有抗精子能力，但这些药物通常需要大量使用才能产生副作用。一些成瘾者有其他器官损害，例如肝硬化， 可能进一步损害睾丸功能。十一、体检进行一般体格检查（见表 2 ），并在特定情况下寻找特定的异常，例如，呼吸系统疑似生殖道阻塞或无活动精子，前列腺用于射精导管阻塞或前列腺炎，内分泌系统用于垂体功能减退症或与睾丸衰竭相关的其他缺陷，神经系统用于伴有障碍的自主神经病变， 垂体肿瘤伴视场缺损，以及卡尔曼综合征伴低血症。 1、男性化男性之间的头发分布差异明显。面部、、腋毛和体毛的生长丧失或减少是雄激素缺乏症的重要特征，但患者通常无法识别。男性可能会注意到剃须的频率降低。生殖器和发育的阶段可以根据 Tanner 的方法记录。太监比例（手臂跨度大于身高 6 厘米或耻骨到地面测量值大于身高的 6 厘米，长度超过身高的一半）是由骨骺迟缓融合引起的，是白人或亚洲人青春期延迟或不完全的征兆，但睾丸功能正常。 2、男性乳房发育症轻度男性乳房发育症在任何原因睾丸衰竭的男性中很常见。[43]明显的男性乳房发育症可能与Klinefelter综合征，肝硬化，雄激素受体缺陷，产生雌激素的肿瘤或合成代谢类固醇和人绒毛膜促性腺激素滥用有关。溢乳在男性中很少见，通常但并不总是与高催乳素血症相关。[64] 3、外生殖器检查阴茎的鼻孔位置、包茎、尿道狭窄和佩罗尼氏病很重要，因为这些可能会影响射精的充分性或完整性。尺寸不足似乎是导致不孕症的一个非常罕见的原因。[65] 阴囊内容物的检查对于评估男性不育症至关重要。图172-1概述了检查的一般方法。该检查应在男子躺着和站立的情况下进行。睾丸的身体，头部，身体以及附睾和输精管的尾巴在两侧都触诊，如图所示。有时很难彻底检查阴囊，因为发痒或阴囊非常紧绷。睾丸可能缩回浅浅腹股沟区域，特别是如果小。阴囊中不存在的睾丸可能在腹股沟的皮下组织中可触及，偶尔在腹股沟管中可触及。阴囊中可触及的输精管和附睾残余物表明睾丸已完全萎缩 - 消失的睾丸。[66] 4.睾丸测量睾丸体积通过与睾丸计（正常：15-35 mL）的比较来确定。在没有精索静脉曲张的情况下，左右睾丸的大小大致相等。睾丸体积与体型和每次射精的精子数量有关。由于精原小管占睾丸体积的90%以上，精子发生的损害通常与睾丸尺寸减小有关。睾丸萎缩提示精子发生严重受损。 图1用于测量睾丸体积的直立体仪。5.睾丸异常触诊疼痛或过度压痛提示炎症。睾丸感觉正常丧失可能伴有慢性炎症、神经病变或肿瘤形成。睾丸的稠度或柔软度降低是精子发生减少的特征。形状异常和硬肿块提示肿瘤或疤痕。 6,附睾异常可触及的异常包括先天性输精管缺失或其他发育失败、附睾尾部头部或结节增大伴梗阻、精子膨出以及其他囊肿和肿瘤。在睾丸非常小 （<5 mL） 的男性中，小附睾提示严重雄激素缺乏，正常大小的附睾提示青春期后睾丸萎缩或严重的精原上皮疾病，例如 Klinefelter 综合征。 7.血管异常输精管异常包括输精管切除术时的缺失、结节和间隙，以及输精管增厚或串珠，伴有结核病引起的严重炎后瘢痕形成。 8,其他异常偶然的阴囊表现包括手术疤痕、阴囊皮炎和极度肥胖时生殖器周围的耻骨脂肪垫。腹股沟疝和脂肪瘤以及脐带鞘膜积液可触及附睾的上方和后面。阑尾睾丸或附睾的囊肿“包虫”通常位于附睾头部的前方。寄生虫的精原细胞和囊肿位于附睾的头部或身体中。睾丸反转，其中输精管和附睾位于睾丸前方而不是后方是常见的。轻度鞘膜积液常见。紧张的鞘膜积液可能隐藏睾丸肿瘤。单侧输精管缺失可能与同侧肾脏和输尿管的同侧发育不全有关。这些异常中有许多与不孕症几乎没有关系。 \当男性站起来时，阴囊可以通过将精索保持在每只手的拇指和食指之间并将睾丸抬高到腹股沟外环来检查丛的肿胀以及咳嗽或 Valsalva 冲动。这种操作降低了将克雷普氏肌收缩与静脉冲动混淆的风险。精索静脉曲张大小分级：咳嗽冲动无可触及的精索增大（1 级）、可触及的增大（2 级）和可见的增大（3 级）。虽然精索静脉曲张主要是左侧疾病，但偶尔可能位于右侧。 临床检查的准确性和可重复性，即使对于阴囊中可接近的结构，也可能不高。精索静脉曲张的大小可能每天不同。即使没有瓦斯也可能被忽视。通过练习，睾丸测量可以重复到一个睾丸测量仪大小。 十一、精液分析和其他检查表 3 概述了检查结果。 1.精液分析男性不育症最重要的实验室检查是精液分析。评估的变量和方法载于世界卫生组织的实验室手册。精液分析的自动化正在进行中，应该很快就会在大多数专业实验室中使用。[17] 实验室在精液分析方面经验丰富，并参与质量保证活动至关重要。[69]附近应该有一个收集精液的房间。精液可以通过手淫或使用特殊的无毒避孕套进行性交来获得。普通的乳胶避孕套不能令人满意，因为橡胶通常会固定精子。[70]如果这些收集方法是不可能的，如果发现许多活动精子，对周期中期宫颈粘液进行性交后检查可能会提供一些关于精液质量足够的可能性的信息。相反，后试验本身的阴性诊断价值不大，因为受孕可能发生在同一周期内。[71] 应为该男子提供一个大口、无菌和无毒的收集罐，并提供有关收集和运送到实验室的书面说明。规定2至5天（最好是2天）的禁射期，在收集后1小时内将样品送到实验室，并避免暴露于润滑剂或极端温度。 由于结果的可变性，对于在第一次测试中异常的男性，有必要每隔2周或更长时间进行几次精液分析。即使完全收集了样本，计数错误，其他技术错误以及每天射精的差异也会导致变异性（图2）。[68, 72]在解释精液分析结果时，需要记住这些巨大的变化。 为了检查逆行射精，离心射精后立即收集的尿液并检查颗粒是否有精子。
图 2精液的变异性分析导致可育精子供体。C、精子浓度;V，精液量;M，总运动性;心肌梗死，运动指数-精子分级和百分比的乘积，进行性运动分级为0~3。（Mallidis C等人：正常男性精液质量的变化。Int J Androl 14：99-107， 1991.经许可使用 Blackwell Scientific Publications。可检测来自辅助腺体和睾丸的精液成分：来自前列腺的锌和酸性磷酸酶，来自精囊的果糖，中性α葡萄糖苷酶，甘油磷酸胆碱和来自附睾的左旋肉碱和来自Sertoli细胞的抑制素B。前列腺液是酸性的（ pH 值约为 6 . 0 ），但由于与精囊液的混合，射是碱性的。精液生化在临床实践中的用处有限。表5给出了一些例子。 表5精液异常的常见或特征模式
2.免疫珠试验尽管一些临床指南表明没有必要，但应对所有接受不孕症评估的男性进行常规精子抗体检测，因为没有精液分析模式是精子自身免疫的特征。[42, 68]免疫珠子试验（IBT）与超过50%的活动精子结合被认为是阳性的，但通常有超过70%至80%的免疫球蛋白A（IgA）珠与临床上显着的精子自身免疫结合。尾尖 - 只有 IBT 绑定并不重要。混合抗球蛋白反应试验是IBT的替代方案。间接IBT，其中正常的供体精子暴露于测试血清或精浆，当直接IBT的活动精子太少时可以使用。精液中有精子的男性精子自身免疫的另一种筛查方法是进行精子 - 粘液渗透测试。[68] 精子 - 粘液渗透测试可以通过在周期中期或雌激素治疗（乙炔雌二醇， 50g ，每日两次，持续 4 天）后收集的宫颈粘液中的精子进行后检查，以产生同等质量的粘液。体外毛细血管粘液渗透（Kremer）测试对于评估精子自身抗体的重要性尤为重要。精子在1小时内未能穿透超过2厘米表明精子自身免疫严重，预后不良，标准IVF受精失败的可能性很高。[42, 73] 3.精子功能测试许多精子功能测试可用于检查人类受精过程（图3）。这些只能在专业实验室进行。如果更简单的方法或活性制剂透明带（ZP）或精子受体蛋白可用，它们将被广泛用于改善人类精子的评估。试管婴儿已经允许检查许多常规和新的精子功能测试。通过回归分析可以确定与体外受精的卵母细胞比例独立显着相关的精子变量组。这种方法证实了精子形态在精子与卵母细胞覆盖物相互作用的能力中的重要性。
图 3人类受精的阶段。精子游过周围的介质和积云团（未显示），并与透明带的表面结合。顶体反应受到带状体蛋白的刺激，顶体反应的精子穿透带，进入腹膜空间并通过赤道段与卵母结合。卵母细胞过程围绕着精子头部，它进入卵形体并去凝结。不孕症可能是由任何这些过程的缺陷引起的。例如，异常精子，特别是头部形态有缺陷的精子与带的结合不良。（来自Baker，H.W.G.，男性不育症。第141章 在内分泌学，第6版，詹姆森·J·L.和德格鲁特·L.J.（首席编辑），桑德斯·爱思唯尔费城宾夕法尼亚州。第2556-2579页，2010年）4.人类精子-透明带结合比测试由于与ZP结合的精子数量与受精率密切相关，因此已经使用无法在体外受精的卵母细胞开发了人类精子 - ZP相互作用测试。这些卵母细胞可以新鲜使用，也可以在浓缩盐溶液中储存后使用。由于ZP结合能力是可变的，因此对照（可育供体）和测试精子用不同的荧光染料（荧光素和罗丹明）标记。在用相同数量的对照和测试精子孵育后，通过宽口移液管吸入卵母细胞以移走松散粘附的精子，并用荧光显微镜计数与ZP紧密结合的精子数量。结果表示为与四个卵母细胞的ZP结合的测试和对照精子数量之比。另一种方法是切割带，将一半暴露给测试，另一半用于控制精子（半球测定）。[75] 5.人类精子-透明带渗透试验当许多精子与表面结合时，很难确定穿透ZP的精子数量。结合在ZP表面的精子可以通过用内径小于卵母细胞直径（120米）的移液管反复吸出卵母细胞来剪切掉。然后可以很容易地计算穿透ZP或周维特林空间的精子，并且该测试的结果最能预测标准IVF的受精率。[74] 6.透明带诱导的顶体反应试验从ZP中移出的精子可以用荧光素标记的凝集素（例如pisum sativum agglutinin）或针对同胸体内容物特异性的抗体染色，以确定反应的顶体的比例。该试验有助于诊断 ZP 诱导的无序顶体反应。[74] 7.人类精子-卵子结合比测试精子 - 卵子结合的研究方式与精子 - ZP结合试验类似，使用已经去除ZP的卵母细胞。[74] 8.精液分析结果的解释表5显示了精液质量异常的各种模式及其常见原因。考虑结果是否为虚假始终很重要。重复测试对于建立平均值和确定个体男性内的变异性是必要的（见图2）。 9.精液量和外观的变化低精液量提示收集不完全、试验前短时间内无射精、精囊缺失或阻塞或雄激素缺乏。高精液量（>8 mL）可能与少精子症有关，但几乎没有实际意义。血精症通常是尿道轻微出血的结果，但必须排除严重的疾病，如生殖道肿瘤。精液的其他变色可能表明辅助性器官的炎症。精液可能呈黄色，伴有黄疸或萨拉唑吡啶给药。液化和粘度缺陷相对常见，可能是由辅助性器官功能障碍引起的。虽然这些可能会导致精液分析和精子制备辅助生殖技术（ART）的问题，但它们可能与生育能力无关。精子凝集在精子自身免疫中很常见，但也可能由于其他原因而发生。 10.无精子症精液中精子完全缺失需要在反复测试中确认，对精液进行剧烈离心并仔细检查沉淀。库珀和其他人已经证明，使用更灵敏的精子计数方法（例如荧光显微镜）在明显无精子的样本中可能发现了精子。[76]在极少数情况下，疾病或收集困难会导致短暂的无精子症。但是，这也可能由于不明原因而发生。对于严重的生精性疾病和一些阻塞，精子可能间歇性地存在于精液中。如果可以找到任何活精子，这些精子可以冷冻保存用于胞浆内单精子注射（ICSI）。 11,少精症精子浓度低于1500万/mL或优选总数（浓度X体积）小于3900万被归类为低精子。[68]这个数字代表了对使用WHO方法预先形成的精液分析分析的第5百分位，这些志愿者的伴侣怀孕时间为≤12个月，用于5千世卫组织精液分析手册版 。精子浓度与精液质量的其他方面之间存在相关性。运动性和形态通常都与少精子症有关。 12.弱精症弱精症被定义为精子活力小于40%或小于32%，快速进行性运动。[68]应排除因精子暴露于橡胶（特别是避孕套）、杀精剂、极端温度或收集和检查之间的长时间延迟而引起的假性虚弱。精子活力低是少精子症的常见伴随，并且通常还与提示精子发生缺陷的形态缺陷的混合图像有关。当精子活力为零或极度虚弱症（运动精子小于5%）时，可以通过电子显微镜评估精子的特定超微结构缺陷。[50, 78]无动力臂、其他轴突缺损、线粒体异常、纤维鞘或外层致密纤维紊乱或超微结构正常。标准精液分析通常显示正常的精子浓度和形态，但可能存在尾部异常：短，直或厚的尾巴，或中间缺陷。活力测试有助于将这组患者与坏死精子症患者区分开来。精子结构缺陷的患者或许能够接受ICSI治疗。虚弱症也可能与精子自身免疫有关。其他中度运动缺陷的原因尚不清楚。 绝对无精子症（只能取回不动精子的情况）的报道频率为1/5000男性，这意味着生育预后非常差。目前用于在绝对无精子症的情况下为ICSI选择活精子的选择方法基于在程序之前添加到样品中的化学物质或在程序期间完成的生物物理方法。使用己酮可可碱（一种磷酸二酯酶的非选择性抑制剂）进行非运动性精子治疗已被研究并被证明是一种有效的方法。茶碱是一种非选择性的磷酸二酯酶抑制剂，与己酮可可碱相比，其半衰期更长，最近，在一项关于选择ICSI的解冻睾丸精子的前瞻性研究中也进行了研究[83]。茶碱处理的解冻精子比较 未经处理的精子在搜索时间方面显示出显着改善，受精和胚泡率增加以及更高的植入和临床妊娠率。在最近的一份病例报告[84]中，茶碱已被证明是一种有效的药物，用于刺激逆行射精和总精子无精症的患者的运动性精子，并且据报道有健康的活产。 据报道，其他精子选择方法如精子尾巴柔韧性测试（STFT）[85]，低渗透肿胀测试（HOS）[86，87]和激光射击系统[88]是有用的。 13.死精症区分坏死精子症和其他类型的严重软骨症很重要，因为一些坏死精子症患者尽管精子活力低，但仍会产生妊娠。[40, 79, 89, 90]坏死精子症的特征是通常小于20%至30%的总活力，小于5%的进行性运动，并且活力试验小于30%至40%，表明死亡精子的比例很高。必须排除严重虚弱症的其他原因，如精子自身免疫和收集问题。坏死精子症的严重程度可能会波动，特别是随着频率的变化。[79, 90]坏死精子症的特征是精子活力的改善和射精频率的增加。这种情况可能是由于附睾末端精子储存缺陷或生殖道淤滞引起的，并且还发生在慢性脊髓损伤和与射精管区域囊肿相关的成人多囊肾病中。[40, 89]射精精子中有变性的超微结构特征，但在睾丸活检中有晚期精子的正常结构。[79, 89]用抗生素治疗可能具有有益效果，但这尚未得到证实。这对夫妇应该每天一到两次，持续 3 到 4 天，直到排卵时间。 14.畸形精子症畸形精子症是通过光学显微镜评估的具有正常形态的精子的减少百分比（<4%）。区分精子形态的混合异常与全部或大部分精子表现出单一均匀缺陷的混合异常非常重要，例如没有顶体的球形头部（globospermia）和针头精子。当精子尾巴发育的心粒未正确与发育中的顶体相对对齐时，就会产生针头精子。在精子化时，精子头部与尾巴断开连接并在附睾运输过程中被吸收，因此射精中只有精子尾巴，中间的细胞质液滴使针头外观。[91]这两种情况都会导致无菌，但极为罕见。 一般来说，人类精子在外观上变化很大，精子形态的微观评估非常主观，难以在实验室之间标准化。只有一小部分（<25%）来自有生育能力的男性的活动精子能够在体外结合ZP，并且这种区域结合能力与精子头部的形态密切相关。与ZP结合的精子的形态测量特征可能作为精子形态学的标准。[17, 93]已经使用了各种形态学组织学评估。最简单的方法是仅记录那些在头部，中部或尾部，区域没有形状缺陷的精子为正常。在严格的形态学方法中，虽然设定了大小测量，但精子是通过眼睛评估的，而那些稍微异常的精子被分配为异常。已经开发出涉及计算机图像分析的自动化方法，可以克服实验室之间的可变性，并大大提高精液分析对自然受孕的预测价值。[17, 93] 在引入ICSI之前，在洗涤精子并将浓度调整为8000万/ mL后，通过严格的标准评估具有正常形态的精子百分比，为标准IVF提供了受精率的最有用的预测因子之一。受精的卵母细胞从60%逐渐减少到20%，异常形态从不到70%增加到95%以上。[94]由于标准试管婴儿受精失败的风险，具有高比例且形态异常的精子患者现在接受ICSI治疗。ICSI结果与精子形态无关。 15,精子染色质和异常DNA检测已经开发了各种流式细胞术和其他测定方法，以测量精子染色质完整性，DNA片段化，精子凋亡或核完整性。[95, 96]这些测试对预测生育能力的有用性仍然存在争议[97] 十三、激素评估没有必要定期进行激素测量。无精子症、睾丸体积正常和男性化正常患者的卵泡刺激素 （FSH） 水平可能有助于区分生殖道梗阻和生精性疾病。对于生殖正常的年轻男性来说，最有用的FSH值是~8 IU/L.[98，99]然而，一些原发性生精管衰竭的男性FSH水平正常。FSH正常常见于原发性精子细胞阶段的生殖细胞停滞。在极少数情况下，正常精子发生时可见高 FSH 水平。[100]对于睾丸体积减少且雄激素缺乏体征的男性，FSH、黄体生成素和睾丸激素的测量有助于鉴别原发性和继发性性腺功能减退症。抑制素 B 测量可提供有关精子发生状态的其他信息。[101]但在常规实践中很少使用。 催乳素应测量患有溢乳或雄激素缺乏和丧失的男性。其他激素检查偶尔需要，例如甲状腺功能检查伴高催乳素血症，17-羟孕酮测量伴先天性肾上腺皮质增生，雌二醇伴肝病或肿瘤，铁研究以排除血色病，人绒毛膜促性腺激素伴肿瘤和雌激素过量，以及垂体功能检查全垂体功能。[43] 十四、染色体和遗传学研究染色体异常在不孕人群中比在肥沃人群中更常见8-10倍，并且在许多情况下没有其他表型变化。患病率与精子密度成反比，为无精子症的14%。[103, 104]因此，建议对不明原因不育且精子密度<5-10百万/毫升的男性进行常规评估。对临床证据显示原发性睾丸衰竭和睾丸小的男性进行核型检查，以确认 Klinefelter 综合征的临床诊断。通常核型为47，XXY，但可能有更多数量的X染色体或性别逆转46，XX核型。虽然大多数患有Klinefelter综合征的男性在精液中没有产生精子，但有些是低精子，很少受孕。[105]此外，在约50%的患者中，ICSI的精子可以通过睾丸活检获得。[106, 107]47，XYY可能发生精子发生缺陷，但临床表现远不如Klinefelter综合征均匀。额外的Y染色体在配子发生早期被删除，因为精子，胚胎和儿童通常具有正常的核型。然而，在对XXY和XYY男性精子的研究中已经注意到性染色体和常染色体非整倍性体的发生率增加。[107, 108]一些Y染色体异常，例如两个短臂的等染色体，与精子发生的缺失有关。 与有生育能力的男性相比，不育男性的非整倍性发生率要高得多，并且他们中的大多数没有其他表型特征。精子发生缺陷，特别是平衡常染色体易位（互惠和罗伯逊变位），常染色体异常的频率增加，其可能以不平衡的形式传递给其后代。[109]作为不孕症调查的一部分，必须对严重寡精子症男性进行筛查，因为结果可能会影响治疗结果。 囊性纤维化基因研究对于评估先天性输精管患者及其伴侣非常重要。如果女性有囊性纤维化基因突变，可以对其胚胎进行植入前遗传学诊断。在 3% 至 15% 的患有严重原发性精子性疾病的男性中发现了 Y 染色体长臂（AZF 区域）中的微缺失。[18, 19, 27, 36, 37]具有这些微缺失的男性的儿子具有相同的微缺失。[111] 另一个参与精子发生（组蛋白替换）且与AZF区域Yq缺失不同的基因是CDY.（[112]TSPY基因位于Y染色体的短臂上，可以通过信号精子形成进入减数分裂来调节精子发生的时间。[29] 性激素结合球蛋白（SHBG）基因已被研究在精子发生中的可能作用。其他可能参与生育能力的基因是DAZL（精子数量）MTHFR和雌激素受体基因（ESR1和ESR2）。雌激素受体基因启动子区域的多态性已被证明与精子产生有关。TA重复次数较多的男性精子数量较低。[29] 在一些患有不明原因的原发性精子原发性疾病的男性中也发现了雄激素受体缺陷。损害雄激素受体活性的基因突变产生雄激素不敏感，其具有可变的表型表达，从睾丸女性化到男性乳房发育不良或精子发育不良或发育不良和少精子症的正常男性。[33]外显子1中CAG重复次数的增加超过约40与肯尼迪病（进行性脊柱球萎缩）有关，患有这种疾病的男性可能不育。 表观遗传错误领域也因其对男性不育症的可能贡献进行了研究。[114] （表4) 其他特异性基因检测和家庭研究可能基于临床依据（见表 4）。 目前，通过核型和Yq微缺失测试筛查所有精子浓度低于5-15百万/mL的原发性精子原发性缺陷的不育男性是合理的。[115]所有患者都应被告知传播已知和未知遗传缺陷的可能性。 十五、睾丸活检睾丸活检对于评估假定有生殖道梗阻的男性的精子发生是必要的。发现很大比例的无精子症、睾丸大小正常和 FSH 正常的男性患有严重的生精性疾病。[14]一些严重的生精缺陷可能不完整，并且由于如果可以从睾丸获得精子，则可以进行ICSI，因此应向患有严重原发性精子源性小管疾病且持续性无精子症的男性提供诊断性睾丸活检。如果可以找到任何细长的精子，应该可以进行ICSI。然而，如果在诊断活检中未发现细长的精原体，则仍然可以通过更广泛地对睾丸组织进行开放活检来发现精原体（见后文）。 最重要的是，以最小的损伤从睾丸中取出用于组织学的组织，并置于合适的固定剂中，例如Bouin或Steive的溶液。标准福尔马林固定剂可破坏细胞结构。 睾丸活检可以在局部或全身麻醉下进行。许多针刺活检只能获得分离的细胞，但这些可能足以用于基于细胞学的诊断或流式细胞术。图4所示的技术通常为精原上皮状态的组织学诊断提供了足够的材料，尽管存在一些变形伪影。[116]它也可用于获得ICSI的睾丸精子。并发症很少见，包括皮肤和睾丸轻微出血，很少出现血肿或局部麻醉剂反应。无法获得组织尤其发生在纤维化或小睾丸（<5mL）时 在存在无精子症的情况下，开放性睾丸活检可能不仅仅是精子检索方式的治疗方法，而且也是排除早期睾丸生殖细胞肿瘤甚至明显睾丸癌的唯一方法。 与生育能力正常的男性相比，不育的男性更容易患上睾丸癌。未分类型睾丸管内生殖细胞瘤变（ITGCNU）也称为原位癌（见下文），是睾丸生殖细胞肿瘤的前体，其中肿瘤细胞被限制在精原管内。这使其成为该疾病的非侵入性阶段。在超过90%的成人病例中，它可以在生殖细胞肿瘤附近的睾丸组织中找到。[119, 120] 在接受生育能力评估的男性中，ITGCNU的发病率在0.4-1.1%之间。[121, 122]由于 ITGCNU 无症状，患者通常可通过触诊识别明显的肿瘤，否则患者仍未被诊断出来。应常规将取精开放活检样本送往组织病理学。 图 4（A）睾丸细针组织吸入活检。在输精管周围注射局部麻醉剂以阻断睾丸感觉。（B）睾丸细针组织吸入活检 将21号蝴蝶针插入睾丸。助手通过10mL注射器将吸力施加到针管上，操作员将针头推入睾丸的物质中。（C）在保持吸力的同时对睾丸进行细针组织吸入活检，小心地取出针头，并用细镊子抓住任何从针头突出的精小管，以避免它们落回穿刺孔中。使用这种技术，将精原小管部分吸入针头中，并将其排出到一些培养基中。部分可以送去进行组织学检查，其余的用于在IVF实验室中提取精子，方法是将生精组织从生精管的结缔组织膜中剥离出来。出于临床目的，睾丸组织学分类如下：正常或精子发生减退（精子发生的所有细胞元素都存在但数量减少），生殖细胞停滞（精子发生的早期细胞元素存在，但在某个阶段，该过程停止，最常见的是在原代精子细胞），仅Sertoli细胞综合征或生殖细胞发育不良（小管包含Sertoli细胞但没有生殖细胞）， 透明质化（细胞元素已经消失，仅留下增厚的精小管壁，如Klinefelter综合征）和未成熟的睾丸（无促性腺激素刺激，青春期前外观）。[123] 示例如图5所示。其他分类，如部分或不完全成熟停滞和部分生殖细胞发育不全，在文献中引起混淆，不应使用。[124] 图 5A细针穿刺样本的睾丸组织学检查。正常。
图 5A细针穿刺样本的睾丸组织学检查。正常。
图 5B细针穿刺样本的睾丸组织学检查。左轻度精子发育不全，精原物细长，头部形态差：右正常。
图 5B细针穿刺样本的睾丸组织学检查。左轻度精子发育不全，精原物细长，头部形态差：右正常。
图 5D细针穿刺样本的睾丸组织学检查。中度至重度精子发生减退。
图 5E细针穿刺样本的睾丸组织学检查。生殖细胞在原发性精子细胞阶段停滞。
Figure 5FTesticular histology from fine-needle aspiration samples. Sertoli cell-only syndrome: low and high power.
图 5G细针穿刺样本的睾丸组织学检查。促性腺激素缺乏症在精原期的生殖细胞停滞。上图萎缩性间质细胞用抗睾酮抗体染成棕色。
图 5H细针穿刺样本的睾丸组织学检查。原位癌，仅转化精原体和Sertoli细胞存在。十六、其他检查超声检查有助于检查睾丸中的肿瘤，特别是当睾丸由于紧张的鞘膜积液而难以触诊时。[125]还可能发现其他异常（图6-8）。它也可以用来测量睾丸大小，并确认囊肿或阴囊中其他异常的存在和性质。一些人认为，在不育的男性中应常规进行阴囊超声检查，以测量睾丸体积，评估质地并排除睾丸中不可触及的恶性肿瘤。然而，一些临床指南并不支持这一点。多普勒血流评估对于评估疼痛性肿胀睾丸的扭转或炎症以及评估精索静脉曲张具有重要意义。可以进行精索静脉曲张的其他检查，包括热成像，锝扫描和静脉造影，但正如稍后指出的那样，治疗精索静脉曲张以提高生育能力的价值尚不确定。直肠超声可能显示前列腺囊肿、精囊肿大或与远端生殖道梗阻相关的射精管扩张（图 8）。临床上怀疑垂体瘤的存在，应进行适当的放射学检查。腹部影像学检查对于检查无法触及的睾丸的位置是必要的。
图 6睾丸与肿瘤的超声检查。一名表现为不孕症、严重少精子症和右睾大硬性大的男性的纵向睾丸伴精原细胞瘤;B 根治性睾丸切除术标本的低功率组织学切片，活动性肿瘤染成蓝色，坏死中心和生精管染成红色;C、隆二度和 D 横横，右睾丸上极的不可触及的 1cm 处有精原，表现为严重少精子症且睾丸大小正常。
图 7阴囊超声检查的杂项发现。A，B多发性附睾和睾丸内囊肿在患有冯·希佩尔·林道综合征的男性中;C 简单鞘膜积液;D多位点鞘膜积液;E附睾头部的简单囊肿;F睾丸的扩张;睾丸周边G低回声区意义不明;严重萎缩性睾丸中的H微石化;I 横血管;J睾丸精索静脉曲张;K 睾丸精索静脉曲张中的血流。
图 8未降睾丸超声检查。A - 在阴囊颈部外腹股沟环与小肿瘤;B - 腹股沟管;健康男性的偶然性前列腺囊肿：C - 横，D - 矢状;射精管梗阻：E - 前列腺横 - 扩张射精管;F - 横向，扩张精囊;G - 矢状，扩张的导管和精囊。 |
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