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《Neurosurgery》 杂志 2022 年4月7日在线发表美国、瑞士、英国、日本、加拿大的Raj Singh, Ching-Jen Chen, Prabhanjan Didwania,等撰写的《立体定向放射外科治疗硬脑膜动静脉瘘:系统综述和荟萃分析以及国际立体定向放射外科学会实践指南。Stereotactic Radiosurgery for Dural Arteriovenous Fistulas: A Systematic Review and Meta-Analysis and International Stereotactic Radiosurgery Society Practice Guidelines》（doi: 10.1227/neu.0000000000001953.）。
背景: 硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)通常采用立体定向放射外科(SRS)治疗，以实现完全闭塞(CO)，防止未来出血，并改善神经系统症状。 硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)是一种罕见的动静脉分流，包括脑膜动脉和静脉窦或脑膜/皮层静脉之间的异常连接，约占所有颅内血管畸形的10% - 15%。dAVF的自然史和临床病程取决于其静脉引流方式。海绵窦(CS) dAVF虽可伴有多种难治性眼病，且因眼压增高和/或眼灌注减少而有可能出现进行性视力丧失，但其更为良性。非海绵窦(NCS) dAVF伴直接皮层静脉引流(CVD;高级别dAVF)在有非出血性神经功能障碍和颅内出血时更具进袭性（aggressive），如果不治疗，死亡率分别高达35%和45%。因此，预防出血/再出血以及改善静脉充血相关的神经症状是治疗的主要目标。 治疗方法包括血管内栓塞、显微外科结扎（ligation）和立体定向放射外科(SRS)。血管内栓塞是最常用的治疗方法，其完全闭塞率在70% - 90%之间。显微外科结扎术是单独结扎或联合栓塞的一种选择。对于单纯栓塞不太可能达到完全闭塞（CO）的复杂dAVF患者，SRS治疗是一种有效的微创治疗方式，并发症发生率低。然而，报告的SRS经验仅限于回顾性研究，有不同的随访和报告的结果。因此，本荟萃分析旨在基于对已发表文献中数据的批判性回顾，总结SRS治疗dAVF后的临床结果，并代表国际立体定向放射外科学会(ISRS)提供实践指南。 目的: 总结SRS治疗心绞痛的疗效，并提出相关的临床建议。 方法: 采用PICOS/PRISMA/MOOSE方案，我们纳入了经SRS治疗的DVAF患者以及至少一项研究结果的数据。相关结果为完全闭塞（CO）、症状改善和治愈、SRS 治疗后出血或永久性神经功能障碍(PND)。通过使用DerSimonian和Laird方法的加权随机效应荟萃分析来确定估计的结果效应量。为了评估患者和病变特征和临床结果之间的潜在关系，使用了混合效应加权回归模型。
结果: 在21项已发表的研究中，我们确定了705例患者721处dAVF接受SRS治疗。完全闭塞（CO）率为68.6% (95% CI 60.7% - 76.5%)，症状改善率为97.2% (95% CI 93.2% - 100%)，治愈率为78.8% (95% CI 69.3% - 88.2%)。估计SRS治疗后出血和永久性神经功能障碍(PND)的发生率分别为1.1% (95% CI 0.6%-1.6%)和1.3% (95% CI 0.8%-1.8%)。非海绵窦(NCS) dAVF与较低的完全闭塞（CO）率 (P = 0.03)和症状治愈率(P = 0.001)相关。较高的分级也与较低的症状治愈率相关(P =0.04)，而既往栓塞治疗与较高的症状治愈率相关(P =0.01)。
讨论： 由于存在神经功能障碍和颅内出血的风险，dAVF与显著的并发症发生率和潜在的死亡率相关。某些临床和影像学特征可以区分良性和进袭性dAVF，包括如Borden和Cognard NCS 的dAVF分类所详细说明的，临床症状、CVD（皮层引流静脉）和静脉引流模式。对于严重后遗症风险低的良性dAVF患者，最初的保守治疗是一个可行的选择，尽管由于皮层引流静脉小的发展风险可能需要密切的临床和影像学随访。于具有高分级特征的复杂dAVF，通常推荐明确治疗。先前的荟萃分析报告栓塞后良好的总完全闭塞（CO）率为82%，伴永久性神经功能障碍(PND)发生率为4%，并发症发生率3%和死亡率0%。然而，栓塞联合或不联合手术结扎可能不会带来完全闭塞（CO）或长期治愈。因此，SRS通常在计划的栓塞后或之前不成功的栓塞后使用，以达到完全闭塞的目标(尽管SRS治疗后在达到完全之前预期有延迟)，以减轻症状并防止未来潜在的神经系统并发症。SRS已被确立为动静脉畸形(AVMs)患者的一种有效治疗选择，在SRS治疗后获得完全闭塞前的潜伏期和获得完全闭塞时的风险分别降低约50%和90%。先前的荟萃分析对SRS治疗后的完全闭塞（CO）的结果进行了研究，但没有额外的研究检查更新的CO率或提供对与患者生活质量相关的结果的估计，其包括症状改善率、症状治愈率、SRS治疗后出血率和永久性神经功能障碍（PND）发生率。我们的分析结果表明，SRS治疗是一种有效的治疗方式，合并完全闭塞（CO）率约为70%，报告症状改善或治愈的患者比例分别约为97%和80%。SRS治疗后永久性神经功能障碍（PND）发生率和出血的发生率较低(约1%)。与SRS治疗治疗AVMs后的结果相比，没有显著潜伏期的dAVF患者SRS治疗后出血率极低(尽管我们的分析没有时间信息来说明何时达到相对于SRS治疗的完全闭塞)。考虑到SRS治疗实现完全闭塞（CO）的潜伏期，与之前的系统综述相比，完全闭塞（CO）率相对较高，这可能是由于额外的系列随访时间较长。此外，通过血管造影与数字减影、薄层MRI/ MRA、和CT相比，之前主要使用血管造影作检查。 以往的研究已经注意到SRS治疗前dAVF定位(CS vs NCS)、CVD（皮层引流静脉）和栓塞的重要性。在最大的单中心研究中，Pan等指出SRS治疗后海绵窦（CS）dAVF(70%)的完全闭塞（CO）率高于非海绵窦（NCS） dAVFs的(59%)。一项规模较小的研究发现，SRS治疗后海绵窦（CS） dAVFs(100%)与非海绵窦（NCS） dAVFs (40%；P =0 .034)。之前的一项系统综述指出，海绵窦（CS）dAVF和非海绵窦（NCS）dAVF之间完全闭塞（CO）发生率无显著差异(73% vs 58%；P = 10) 。关于皮层静脉引流（CVD）,Hanakita等 (86% vs 47%) 和Wang等 (66.7% vs 25%)注意到没有皮层引流患者的完全闭塞率相比有 CVD患者的更为有利， Chen等之前报道的系统综述,确实发现皮层引流静脉与降低完全闭塞率显著相关(75% vs 56%;P = 03)。同样，我们在分析中发现，非海绵窦（NCS ）dAVF比例较高的系列，其完全闭塞（CO）率和症状治愈率明显较差。在Yang等(83%vs 67%)和Doh等(83%vs 54%)的系列研究中均观察到SRS治疗前的栓塞可导致较高的完全闭塞率。我们还注意到，既往栓塞治疗与显著改善的症状治愈率相关。然而，我们没有发现在现代SRS治疗实践中使用的中位处方剂量（MPD）以外的CVD率或剂量增加会影响CO率（We also noted that previous embolization was associated with significantly improved symptom cure rates. However, we did not find that CVD rates or dose escalation beyond 中位处方剂量（MPD）s used in contemporary SRS practice affected CO rates）。 SRS的另一个目标是减轻静脉充血相关症状（palliation of venous congestion–related symptoms.）。最初的系列研究发现，大约一半的患者的症状得到了改善，尽管现代系列研究报告的症状改善要高得多(90%-100%的患者)。dAVF的位置与症状的改善并无关联。没有证据表明dAVF的位置与症状改善有关，CS dAVF(100%)和NCS dAVF(96%) 均获得了较佳的缓解效果（excellent palliation）。同样，Borden分级（Borden class）和CVD(皮层静脉引流）之前也未被证明与症状改善或治愈相关。然而，我们的分析确实显示，患NCS dAVF或较高Borden分级的dAVF患者的症状治愈比例较高相关，但与较低的症状改善率无关(higher proportion of patients treated with NCS dAVFs or higher Borden grade dAVF were associated with lower rates of symptom cure but not lower rates of symptom improvement.）。虽然选择合适的dAVF患者进行SRS治疗仍不完全明确，但CVD（皮层引流静脉）、既往脑出血和NCS（非海绵窦）位置可能是指导临床决策的重要因素。 我们的分析还发现SRS治疗后永久性神经功能障碍（PND）发生率和出血的发生率很低，两者的合并发生率约为1%。关于SRS治疗后的PNDs，包括视力下降和听力损失，这两项研究都仅限于早期研究。考虑到SRS治疗后PND和出血的低发生率，已发表的综述研究未注意到任何与这两种并发症相关的dAVF或患者特征。我们确实发现有既往出血病史的患者在SRS治疗后出血的几率较高。然而，我们没有注意到任何被检验的自变量（independent variable）与PND发生率相关。 基于本研究的结果，可在表2中找到使用SRS治疗dAVF的实践指南和建议。早期观察和保守治疗是海绵窦（CS）型dAVF和低级别颅内dAVF的可行选择。考虑到高级别NCS dAVF(即Borden II型和III型)的潜在并发症发生率和死亡率风险，建议确定性治疗。同样，对于初期保守治疗后出现难治性或进展性有症状的海绵窦（CS）dAVF患者或低危NCS dAVF患者，建议采用确定性治疗，因为SRS的发病率较低。栓塞被推荐作为高级别和/或症状性dAVF的初始处理的一线治疗。对于单纯栓塞获得完全闭塞（CO）的可能性较低的复杂动静脉瘘，在确定治疗前有既往出血的患者，或接受单纯栓塞治疗但没有完全闭塞的和/或症状复发的患者，推荐将SRS治疗作为辅助或补救性治疗选择。 表2关于SRS治疗dAVF作用的实践指南和建议
治疗 特别是当手术结扎不可行或患者拒绝手术结扎时。栓塞可减少动静脉瘘的大小，使SRS治疗更安全，但也可能带来立体定向成像上模糊dAVF的风险。如果手术结扎或栓塞都不可行，考虑到大多数患者会完全闭塞，症状缓解，副作用发生率低，建议采用SRS治疗。对于从SRS治疗到可能实现完全闭塞（CO）的延迟，患者应给予恰当的建议。 根据动静脉瘘的大小和周围正常组织的耐受性，推荐单次分割SRS。当前中位处方剂量（MPD）约为17- 25Gy，用于确定性、辅助性或补救性的背景下。对于SRS计划，导管脑血管造影和薄层(即1mm或以下)MRI，特别是T1平扫和钆剂后序列(或CT，如果MRI不可行)，都被推荐用于靶区勾画和关键结构回避（are recommended for target delineation and critical structure avoidance）。靶区一般应仅由动静脉瘘组成，不包括供血动脉或引流静脉，(如果需要，并基于技术平台)边缘扩展1毫米组成计划靶体积，以考虑初始靶区勾画后的设置误差。随访包括每6个月MRI/MRA(或如果MRI不可行，则行CT/CTA，)监测闭塞。如果后续CT或MRI提示血管造影上闭塞，则建议后续脑血管造影确诊完全闭塞（CO）。当无法行脑血管造影确诊闭塞时，可采用MRI/ MRA或CT/CTA确定完全闭塞（CO），其可信度较高。 结论: SRS治疗dAVF可使大多数患者产生完全闭塞（CO），症状改善率高，毒性小。NCS和/或级别较高的dAVF患者的症状治愈率较低。在可行的情况下，栓塞和SRS联合治疗用于临床具有进袭性的dAVF或难以栓塞的dAVF，以最大限度地提高症状治愈的可能性。 SRS治疗是一种有效且安全的治疗方案。在大多数治疗的dAVF患者中，完全闭塞（CO）在缓解症状方面具有良好的效果，栓塞的多模式治疗被认为具有较高的症状治愈率。在对患者进行SRS治疗后出血风险咨询时，应考虑既往出血情况。 |
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