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脊髓型颈椎病 Cervical spondylotic myelopathy 颈椎病，是指累及椎体和椎间盘的、进展性的、退行性病变。 颈椎病会导致颈部椎管变细、颈髓受压，并产生脊髓功能障碍综合征，即脊髓型颈椎病。 5%～10%的、有症状的颈椎病患者，会出现脊髓病。 与颈椎病相关的其他临床综合征，包括：颈部疼痛和颈椎神经根病。
脊髓型颈椎病，是55岁以上成年人中的、最常见的脊髓病病因，可导致进行性失能、和生活质量下降。
本文要点 ●原因：进展性的退行性病变，累及了椎体和椎间盘，导致了邻近脊髓中的神经和血管受压。 ●表现：并没有固定的、特异性的表现。 最初的症状，通常是隐匿性发作的步态障碍。 其他常见症状包括：感觉丧失，双手肌无力、和肌萎缩，以及颈部和手臂疼痛。 ●脊髓型颈椎病，必须与肌萎缩侧索硬化症(ALS)、及其他颈髓病变相鉴别。 ●诊断依据：结合临床特征、与神经影像学检查(通常是MRI)的颈椎病和脊髓受压表现。 ●临床病程和预后：尚不十分清楚。 可出现进行性恶化，或有较长稳定期的阶梯式恶化。一些患者可能会在颈部轻微损伤后突然恶化。 ●保守治疗措施包括：间歇式颈部制动、疼痛治疗、以及限制高风险、或加重病情的活动。 对于有更严重的脊髓病、或进展性功能障碍的患者，建议手术减压。 ●在颈椎病患者中，病情急性恶化、或脊髓病急性发病，是一种急症。经MRI确诊后，患者应接受外科治疗。 建议在急性恶化的8小时内，静脉给予甲强龙：先静脉给予30mg/kg，随后以5.4mg/kg/h的速率输注，持续23小时。 病理生理学 颈椎病，是颈椎非特异性退行性改变的总称，常见于年龄较大成人。 这些变化包括： ①椎间盘突出， ②关节突关节、钩椎关节和椎体骨赘形成， ③后纵韧带、黄韧带的骨化和肥厚。 这些病变过程，可导致颈椎管狭窄。继而，神经成分受到的机械压迫，动脉和/或静脉血供受压导致脊髓缺血，均可造成邻近脊髓的功能障碍。 颈部屈伸，可能加重压迫：前屈时椎管直径会减少2～3mm，而后伸时，会导致黄韧带向内形成皱褶。
临床表现 颈髓压迫，可引起上肢和/或双下肢肌无力，上胸部或颈部感觉神经支配区域感觉缺失，以及排尿功能障碍、直肠括约肌功能障碍。 脊髓型颈椎病的神经功能障碍，没有明确的模式。 症状刚开始时，通常是隐匿出现的：步态障碍是常见的早期症状。患者常描述不清，可能诉说下肢无力、或僵硬，或者有模糊不稳感。 直到患者就诊、需要手术干预时，80%的患者也常诉因手部感觉障碍导致功能障碍。 膀胱功能障碍不太常见，发生率小于20%。 脊髓型颈椎病患者可能表现为双手进行性感觉缺失和运动功能障碍，但无其他神经系统症状。
某些脊髓型颈椎病患者会急性发病，往往发生在颈部轻微创伤后，如跌倒、或机动车事故造成的挥鞭伤，并伴有中央脊髓综合征，其特征：上肢比下肢的运动障碍更严重(不成比例)、膀胱功能障碍、和损伤节段以下不同程度的感觉丧失。 这些病例的损伤，更有可能是由于出血进入了中央脊髓。对于创伤前无症状的患者，这是一种罕见情况。
诊断 诊断需要将病史、体格检查和影像学检查的结果仔细联系起来。 影像学检查 椎管狭窄的测量方式中，最简单、最常用的是测量椎管的前后直径。如果直径超过16mm，则不太可能是脊髓型颈椎病，而如果直径小于10mm，则很可能是脊髓型颈椎病。 脊椎病变所致的脊髓受压可发生在1个或多个节段。1/3～1/2的患者有多个节段病变。超过1个节段受压时通常神经功能障碍更严重，预后也可能更差。 脊髓(髓内)信号异常表现：T1像呈低信号，这种情况虽然比T2像呈高信号更少见，但可能是更可靠的疾病严重程度标志。多个脊髓节段信号异常也似乎是一种比局限区域信号改变更重要的表现。 有研究表明，在超过64岁的个体中，57%有椎间盘膨出、或突出，26%有脊髓卡压，4%有明确的脊髓压迫。随着时间推移，大部分患者的这些表现会加重。 为了诊断脊髓型颈椎病，必须仔细地将影像学检查结果与临床特征相结合。
鉴别诊断 在疾病早期阶段，脊髓型颈椎病常常难以识别。在较后期阶段，临床损伤明显时，还需考虑一些其他诊断。 肌萎缩侧索硬化症（ALS） 和脊髓型颈椎病都可见于年龄较大的成人。这两种疾病的神经系统检查常常都可发现上、下运动神经元功能障碍混合出现。在脊髓型颈椎病中，下运动神经元功能障碍和肌束颤动仅限于受累的颈椎神经支配肌群，但在ALS中，这些表现也常会出现在双下肢和头部肌肉(如舌)。ALS患者一般不会出现感觉障碍，但脊髓型颈椎病患者的感觉障碍也常常很轻微或不存在。 吉兰-巴雷综合征（GBS） 和脊髓型颈椎病都可表现为亚急性进展性下肢轻瘫或四肢轻瘫。GBS患者的反射通常减弱、或消失，并可能有脑神经受累，而脊髓型颈椎病患者通常反射亢进，不伴脑神经受累。 正常压力性脑积水 因为同样有步态障碍、和膀胱功能障碍的临床特征，所以可在表面上类似于脊髓型颈椎病。然而，脑积水患者常有一定程度的认知功能障碍，步态障碍通常是失用性的而非痉挛性的，并且排尿功能障碍、伴有情感淡漠，后者代表其可能源于额叶病变。这些特征都不同于脊髓型颈椎病的表现。
治疗 脊髓型颈椎病的治疗选择，具体来说，关于是否进行手术治疗以及何时手术，仍有争议。 保守治疗 通常包括某种形式的颈部固定(软质颈托、或支具)，限制高风险活动和环境，例如不去光滑表面，不可以进行剧烈颈部运动、提举重物、极限运动，以及疼痛控制治疗。 还应在车上采取措施避免发生挥鞭伤，如将头枕调整至枕部水平位置。 对于脊髓型颈椎病患者，可通过多种药物治疗方法来控制颈部疼痛，包括使用非甾体类抗炎药和其他镇痛药、肌肉松弛药以及抗抑郁药。 手术减压 对于存在进行性恶化、和/或中度或重度脊髓病，引起致残性神经功能障碍的患者，手术减压是临床实践中常常考虑的策略。 当暂缓手术时，应密切随访神经系统情况以评估患者是否出现进展性神经功能障碍。
对于无症状的脊髓型颈椎病患者，通常不推荐进行手术来预防神经系统损伤。 前路手术包括：椎间盘切除术、和椎体切除术。
后路手术包括：椎板切除术和椎管成形术(椎板减压和重建)。 尚不清楚哪种手术的效果最好。
总体而言，50%～80%的患者报告有术后改善，而5%～30%的患者病情加重或随后恶化。 一些研究中报道的、预测手术效果不佳的因素包括： ①年龄较大、手术时功能障碍较严重、术前症状持续时间较长、术前椎管狭窄、多节段受压 ②MRI示髓内信号异常，尤其是多节段异常、以及T1和T2加权像均显示异常
手术并发症 发生率最高可达16%，其中死亡率大约为1% 。心肺并发症更常见于年龄较大的患者。 急性恶化 脊髓型颈椎病患者，即使基线时只有轻度功能障碍、或没有功能障碍，也可能发生急性脊髓病。 急性脊髓病，也可能是脊髓型颈椎病患者的首发表现。 在这种情况下，相对轻微的颈部创伤，可能足以引起明显的脊髓损伤。这是一种急症，需要立即进行神经影像学检查，以明确解剖状况。 确诊为恶化后，需要静脉给予大剂量皮质类固醇可减轻脊髓水肿：先给予甲强龙30mg/kg，随后以5.4mg/kg·h的速率输注，持续23小时。 预后 自然病程尚未充分明确。 一些患者会经历缓慢、逐步恶化的过程，表现为逐渐加重的步态障碍、下肢和手臂肌无力、感觉改变和疼痛。 另一些患者会有较长时间的稳定期，但可发生突然恶化，常见于颈部轻微损伤之后。
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