肾上腺偶发瘤http://www-ncbi-nlm-nih-gov-s.webvpn.:8118/books/NBK279021/#__NBK279021_ai__ 近年来，腹部成像程序的广泛应用和技术改进，导致发现不可预测的肾上腺肿瘤的频率越来越高。这些偶然发现的病变，也称为肾上腺偶发瘤，已成为一种常见的临床问题，需要调查激素分泌过多和/或恶性肿瘤的证据。本章将讨论有关肾上腺偶发瘤的患病率、病因、放射学特征和适当的生化评估的信息，以描述肾上腺偶发瘤的性质和激素状态。尽管积累了大量数据，但关于诊断测试的准确性和用于确定激素分泌过多的临界值，潜在的长期后遗症，手术治疗的适应症以及保守治疗和随访的持续时间和强度仍然存在争议。最近，已经发布了提出诊断和治疗算法的临床指南，以帮助临床实践，但有几个领域仍然存在争议，需要进一步研究。有关内分泌学所有相关领域的完整报道，请访问我们的在线免费网络文本，WWW.ENDOTEXT.ORG。介绍腹部计算机断层扫描（CT）自20世纪70年代末推出以来，已被证明是识别疑似肾上腺疾病患者病理学的绝佳工具。还预测，CT对两个肾上腺进行成像的能力可能导致偶尔发现无症状性肾上腺疾病。如今，随着技术的进一步发展以及CT和其他成像方式（如超声检查（US），磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET））的更广泛可用性，使得检测肾上腺和其他内分泌腺体中的意外病变成为一种常见发现。虽然早期发现肾上腺疾病在某些情况下可能很重要，但现在人们认识到，对临床上不明显的肾上腺肿块或所谓的“肾上腺偶发瘤”进行诊断评估和随访可能会给患者的焦虑和健康带来重大负担，并对卫生系统产生越来越多的财务后果。因此，制定具有成本效益的策略来诊断和管理肾上腺偶发瘤患者非常重要。 定义根据NIH科学状态声明，肾上腺偶发瘤（AIs）被定义为在与肾上腺无关的疾病的诊断测试或治疗过程中无意中发现的临床上不明显的肾上腺肿块。尽管已采用 1 cm 或更大的任意截止值将肾上腺病变定义为 AI ，但在现代成像方式提供的更高分辨率（主要是MRI和CT）之后，这种临界值可能会受到挑战。尽管如此，在所有已发表的指南中，除非存在提示肾上腺激素过量的临床体征和症状，否则该临界值被接受为应进行额外诊断性检查的最小尺寸。根据定义，携带AI的患者在导致其发现的成像程序之前不应有任何肾上腺疾病的病史，体征或症状。这一严格的定义排除了在病史采集或体格检查期间“遗漏”症状性肾上腺依赖综合征的病例，但对“先验”的怀疑也存在一些争议（7）。在这种情况下，在接受腹部影像学检查以进行肾上腺外恶性肿瘤分期和病情检查的患者中检测到的肾上腺肿瘤不应被视为AI，因为肾上腺转移是该情况下的常见发现，尸检的患病率为3%至40%，放射学系列检查的患病率为6%至20%（8）。 流行病学人工智能的确切流行率和发病率很难确定，因为缺乏基于人群的研究数据。大多数数据来自尸检或放射学研究，由于其回顾性、提供的临床信息不足、转诊偏倚和不同的患者选择标准，这些研究相对难以解释。 在尸检研究中，AI的患病率各不相同，具体取决于患者的年龄和肿瘤的大小。总共71，206例病例的平均患病率为2.3%，范围从1%到8.7%（9-21），没有任何显着的性别差异。人工智能的患病率随着年龄的增长而增加，在年轻受试者中为0.2%，而在70岁以上的受试者中为6.9%（22），在白人，肥胖，糖尿病和高血压患者中更高（8）。不同系列报告患病率的变异性也反映了区分小结节和腺瘤的困难，因为在一些验尸系列中，在超过一半的受访患者中检测到小结节（<1 cm）（13）。 在放射学研究中，AI 的患病率因所使用的影像学检查方式而异。在常规健康检查期间，美国经腹检查在0.1%的筛查者中发现了AI（23），而使用CT的研究报告称，在1982年至1994年间发表的文献中，总共82，483次扫描的平均患病率为0.64%至1.9%（11，24-28）。然而，最近两项使用高分辨率CT扫描技术的研究报告了4.4%和5%的患病率，与尸检研究中观察到的相似（29，30）。这种检测频率的增加与成像方式的技术进步并行，可以解释为什么人工智能被认为是“现代技术的疾病”。年龄也被发现会影响AI检测率，因为这些病变在30岁以下的个体中有0.2%，在50岁的个体中为3%，在70岁以上的个体中高达10%（22，29，31）。AIs的患病率在儿童期和青春期非常低，占所有肿瘤的0.3-0.4%（32）。在放射学系列研究中，肾上腺偶发瘤似乎在女性中略常见，与尸检研究不一致，可能是因为女性比男性更频繁地接受腹部成像（31）。在10-15%的病例中，肾上腺肿块位于双侧（33），而在验尸和CT研究中，两种肾上腺之间的分布似乎相似（8，31）。 鉴别诊断肾上腺偶发瘤不是一个单一的病理实体，而是由一系列不同的病理组成，这些病理具有相同的发现途径，包括由肾上腺皮质，髓质或肾上腺外起源引起的良性和恶性病变（表1）。 一般来说，绝大多数（80-90%）的AI是良性肾上腺腺瘤，正如其自然史中累积的随访数据所显示的那样，即使在没有病理确认的情况下也是如此，因为肾上腺腺瘤很少被切除（5）。然而，这些病变中的一些可能仍然是恶性的和/或与自主激素分泌有关，由于微妙的分泌模式或周期性分泌而无法在临床上检测到。因此，医生在处理人工智能时面临的问题是排除肾上腺腺瘤以外的病理学，特别是肾上腺皮质癌（ACC），并评估其分泌潜力。 表 1：以AI形式呈现的病变谱（修改自（34))
嗜铬细胞瘤（PCCs）虽然在一般人群中很少见，但在大约5%的AIs患者中被发现（35），而超过30%的PCCs被诊断为AI（36）。临床表现差异很大，大多数患者不存在典型的临床三联征（头痛、心悸和出汗）。此外，一些患者患有“沉默的嗜铬细胞瘤”，完全无症状或有间歇性和轻微的症状。在一项大型多中心研究中，大约一半的PCCs患者表现为AI，表现为正常血压，而其余患者具有轻度至中度高血压（31）。 原发性醛固酮增多症 （PA） 在 AI 患者中的中位患病率为 2%（范围 1.1-10%）（37）。在排除严重高血压和低钾血症病例后，一项回顾性研究发现，1004名AI受试者中有16名（1.5%）患有PA（31）。与未选择的高血压人群中 PA 的患病率（范围为 4.6% 至 16.6% （38））相比，这一数字相对较低，并且可能与不同的研究方案和指示所用自主醛固酮分泌的临界值有关。无低钾血症并不能排除这种情况，但无高血压使PA不太可能发生，尽管偶尔有PA血压正常的患者报道（39）。最近一项使用新诊断方法的研究，考虑到促肾上腺皮质激素（ACTH）可能对醛固酮分泌施加的刺激作用，显示AIs的正常血压和正常血糖患者PA的患病率为12%（40）。 结合使用杂交瘤的广泛定义而没有明确说明纳入标准的研究和报告个别病例描述的研究，Mansmann等人发现41%的AI是腺瘤，19%转移，10%ACC，9%骨髓瘤和8%PCCs，以及其他良性病变，如肾上腺囊肿，神经节性瘤，血肿和代表罕见病理的感染性或浸润性病变（41).然而，任何病理学的相对患病率取决于所使用的纳入标准，并且受转诊偏倚的高度影响。手术系列手术往往高估了恶性和分泌性肿瘤的患病率，因为怀疑癌症和功能性肿瘤或大肿瘤被认为是手术的指征。这些研究中报告的ACC患病率也具有误导性，因为它来自高度选择的患者群体，并不反映基于人群的研究中看到的患病率。原发性肾上腺恶性肿瘤的存在与肿块大小更相关，因为ACC占直径≤4厘米的所有肿瘤的2%，占肿瘤的6%，大小为4.1-6厘米的肿瘤的25%，肿瘤的25%>6厘米（4）。另一方面，良性腺瘤占肿块≤4 cm的65%，占肿块>6 cm的18%（41）。同样，当包括已知肾上腺外癌的患者时，转移性病变更为常见。在肾上腺外恶性肿瘤（最常见的是肺癌、乳腺癌、肾癌和黑色素瘤）患者中，高达 70% 的 AIs 是转移。相反，在没有癌症史的患者中偶然发现肾上腺病变的转移概率低至0.4%（27）。应用更严格纳入标准的研究可以识别出更多数量的小肿块和生化沉默的肿瘤。在一项综合综述中，Cawood等人（3）得出结论，如果不对研究人群使用严格的纳入和排除标准，则人工智能中恶性和功能性病变的患病率可能会被高估。通过分析9项研究，更准确地模拟了转诊评估AI的患者的临床情况，他们报告了无功能良性肾上腺腺瘤（NFAIs）的平均患病率为88.1%（范围86.4-93%），ACS为6%（范围4-8.3%），醛固性异型核酸瘤为1.2%，ACCs为1.4%（范围0.8-3%），转移为0.2%（范围0-1.4%），PCCs为3%（范围1.8-4.3%）。与先前研究中指出的相比，这些临床上显着肿瘤的低发病率没有使用如此狭窄的AI定义（6，8，41），突出了流行病学数据由于固有偏倚而造成的局限性，并提出了有关适当诊断和随访方案的重大问题。 在双侧AIs的情况下，需要考虑更广泛的诊断，特别是在相关的临床环境中，包括肾上腺转移或浸润性疾病，出血，先天性肾上腺增生症（CAH），双侧PCCs，双侧皮质腺瘤和原发性双侧大结节性肾上腺增生症（PBMAH）（42）。偶尔，不同性质的肾上腺肿瘤可能同时存在于同一患者或同一肾上腺中（43-46）。肾上腺假性肿瘤是一个术语，用于描述似乎起源于肾上腺的肿块的放射学图像，但起源于邻近结构，如肾脏，脾脏，胰腺，血管和淋巴结，或者是技术伪影的结果。 发病机制AI 的发病机制在很大程度上是未知的。尸检研究中的早期观察结果显示，AIs在老年患者中更常见，导致这些肿瘤是肾上腺衰老的表现，并且可能代表对缺血性损伤的反应性增生，这一概念得到了包膜动脉病的组织病理学发现的支持（47）。后来对肾上腺肿瘤的克隆分析显示，绝大多数是单克隆起源的，只有少数起源于局部或肾上腺外生长因子的推定作用下的多克隆局灶性结节性增生（48，49）。从这个意义上说，已经假设与代谢综合征个体的胰岛素抵抗相关的高胰岛素血症，经常共存于携带AI的患者中，可以通过胰岛素对肾上腺皮质的有丝分裂作用来促进这些肿瘤的发展（50，51）。然而，相反的因果关系，即AI产生的微妙的自主皮质醇产生导致胰岛素抵抗，也被提出（52）。另一个有趣的假设涉及HPA轴的糖皮质激素反馈敏感性的改变。在最近的一项研究中，与对照组和单侧腺瘤病例相比，在约一半的双侧AI患者中，发现了对地塞米松-CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）联合试验的意外ACTH和皮质醇反应（53）。这种终生异常的 ACTH 分泌可能导致肾上腺的微妙但慢性营养性刺激，反复不恰当地升高 ACTH 水平，特别是在对压力的反应下，有利于结节性肾上腺皮质增生。 虽然已知几种遗传综合征与肾上腺肿瘤有关，但生殖系或体细胞遗传改变仅在主要功能的散发性肿瘤亚组中被发现（54-56）。阐明这些家族综合征中涉及的特定信号通路导致鉴定出先前未在ACCs，皮质醇和醛固酮分泌腺瘤以及PCCs中描述的基因中的几种突变，从而为肾上腺肿瘤发生创造了新的见解（图1）。然而，占大多数人工智能的良性非功能性人工智能的遗传学知之甚少。
图 1.参与肾上腺皮质肿瘤发展的基因男人：多发性内分泌肿瘤;CTNNB1：连环蛋白β-1基因;CYP21A2： 21-羟化酶基因;CAH：先天性肾上腺增生;APC：腺瘤性大肠息肉病;常见问题：家族性腺瘤性息肉病;KCNJS：编码钾通道的基因，向内整流亚科J，成员5;ATP1A1：编码钠/钾转运ATP酶亚基α1的基因;ATP2B3： 质膜钙转运 ATP 酶 3;CACNA1D：编码钙通道的基因，电压依赖性，L型，α1D亚基;臂式武器：犰狳重复含有5;ZNRF3：编码锌和无名指3的基因;胰岛素样肽-2：胰岛素样生长因子2;TP53： 肿瘤蛋白 p53;CDKN2A： 细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂 2A;RB1：视网膜母细胞瘤蛋白;DAXX： 死亡相关蛋白 6;GNAS：编码G蛋白α亚基的基因：PDE8B：磷酸二酯酶8B;PRKACA：编码蛋白激酶A催化亚基α的基因;SDH-A-B-C-D：编码琥珀酸脱氢酶复合物亚基A，B，C和D的基因;SDHAF2：琥珀酸脱氢酶复合物组装因子2;VHL： von-Hippel-Landau;RET：在转染原癌基因期间重新排列;MAX： 霉菌相关因子 X;TMEM127：编码跨膜蛋白127的基因。 诊断方法尽管与 AIs 相关的潜在危及生命的疾病的患病率相对较低，但在偶然发现肾上腺肿块的患者中，需要解决病变是恶性（主要是 ACC）还是功能的问题。仔细的临床检查和详细的病史，评估肾上腺肿瘤的成像特征，以及排除激素过量的生化评估可以帮助临床医生确定对患者健康构成重大风险的少数病例。 临床评估根据定义，AIs患者在放射学检测肾上腺肿瘤之前不应有暗示肾上腺功能不全的体征或症状。然而，在日常临床实践中，不熟悉内分泌疾病的医生可能会忽略激素过量的轻度迹象，并在偶然发现肾上腺肿块后继续评估肾上腺功能。在这种情况下，此类病例不应被指定为AI，并强调需要详细和仔细的临床病史和检查（57）。 影像学评估目前的形态学成像方式（主要是 CT 和 MRI）已被证明是诊断准确性高预测病变性质及其恶性潜力的可靠手段。病变的大小被认为是恶性肿瘤的提示，因为在诊断时，大多数ACC都比腺瘤大或显着大于腺瘤（31）。在一项荟萃分析中，ACC占直径≤4厘米的所有肿瘤的2%，但随着肿瘤尺寸大于4厘米，恶性肿瘤的风险显着增加，在尺寸为4.1-6厘米的肿瘤中为6%，在>6厘米的肿瘤中为25%（58）。然而，单独大小在区分良性与恶性病变方面具有低特异性，因为ACC在发育的早期阶段也可能相对较小，并表现出随后的进行性生长（5）。除大小外，提示恶性肿瘤的发现包括形状和边界不规则、肿瘤异质性伴中央坏死或出血以及侵犯周围结构。良性腺瘤通常较小（<4 cm），均质，边缘清晰。肾上腺肿块的生长速度慢或大小稳定也被提出作为良性性质的指标（4）。然而，对AI自然史的研究表明，高达25%的良性腺瘤可以显示大小增加近1厘米，而肾上腺转移在36个月内CT外观没有变化，不允许引入绝对生长或生长速率的安全临界值以区分良性与恶性病变（59）。 根据所使用的方式，AI的某些成像特性可能有助于良性和恶性肾上腺病变之间的鉴别诊断，并在表2中总结。 计算机断层扫描CT具有高空间和对比度分辨率，可以通过测量X射线吸收与水（衰减，以Hounsfield单位 - HU表示）来评估组织密度（图2）。传统上，水和空气的HU值分别为0和-1000，而脂肪通常以-40和-100之间的HU值为特征。由于病变的脂肪含量与衰减之间存在反向线性关系，因此与通常血脂较差的恶性病变相比，富脂腺瘤在未增强（无造影剂）CT 图像中表达较低的 HU（60）。在未增强的CT图像中，10 HU的值是诊断富含脂质的良性肾上腺腺腺瘤的最广泛使用和接受的衰减值阈值（61，62）。在几项研究中，发现≤10 HU的密度在区分良性和恶性肿块方面优于大小，显示96-100%的敏感性和50-100%的特异性（63）。在这种情况下，CT衰减值为10 HU的均质5cm肾上腺肿块的恶性肿瘤风险接近0%（42）。另一方面，高达30-40%的良性腺瘤被认为是脂质贫乏的，在非造影剂CT上具有>10 HU的衰减值，这被认为是不确定的，因为它与恶性病变和PCC中发现的重叠。因此，未增强的CT衰减是一种有用的筛查工具，用于识别病变为良性并排除恶性肿瘤，但在确定性诊断恶性肿块方面不太可靠。然而，在考虑有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者时，几项评估>10 HU临界值作为恶性肿瘤指示的研究显示，检测恶性肿瘤的敏感性很高（93%），但特异性可变，这意味着发现7%的肾上腺转移瘤的肿瘤密度为≤10 HU（62）。非造影剂CT中的衰减值也可以可靠地识别密度低于负40 HU的典型骨髓瘤（42）。 对于这些不确定的肾上腺病变（>10HU），静脉注射造影剂可揭示其血流动力学和灌注特性，可用于区分良性与恶性病变（图2）。在腺瘤中，延迟图像（造影剂给药后10-15分钟）的衰减降低更快，因为与通常快速增强但显示造影剂冲洗较慢的恶性病变相比，它们表现出快速的摄取和清除（64）。有两种估计造影剂冲洗的方法：绝对百分比冲洗（APW）和相对百分比冲洗（RPW），并且可以根据以下公式根据以下公式从预造影剂（PA），增强（EA，造影剂给药后60-70秒）和延迟（DA，造影剂给药后10-15分钟）衰减值的值计算： APW=100 x （EA-DA） / （EA-PA） RPW=100 x （EA-DA） / EA 脂质贫性腺瘤表现为快速冲洗，APW >60%（敏感性为 86-100%，特异性为 83-92%），RPW >40%（敏感性为 82-97%，特异性为 92-100%）（65）。使用APW和RPW标准可以有效地区分良性和恶性肾上腺肿块。与腺瘤相比，转移通常在延迟影像上表现出较慢的冲洗速度（APW<60%，RPW<40%），而ACCs的RPW通常为<40%。此外，造影剂增强冲洗 CT 检查可能不足以表征病变，如 PCC、囊肿和骨髓瘤。在这些情况下，可能需要进一步的生化，解剖学和/或功能成像。CT 上 PCC 的检查结果一致，但非诊断性包括高衰减值、血管突出和造影剂冲洗延迟（66）。
图 2：肾上腺病变的 CT 图像表现为肾上腺偶发瘤。a，b，c：患有良性（富脂）肾上腺腺瘤的患者，衰减值未增强 - 3 HU（a），早期衰减（静脉注射造影剂给药后60秒）35 HU（b）和延迟衰减（造影剂给药后10分钟） 18 HU。ARW = 45%，RPW = 49%。绝对冲刷 （APW） 小于 60% 是不确定的。然而，造影前衰减低提示腺瘤。相对冲洗 （RPW） 为 40% 或更高与腺瘤一致;d，e，f：生化和组织学证明的嗜铬细胞瘤伴有49 HU（d）的未增强衰减，早期衰减90 HU（e）和延迟衰减64 HU。ARW = 63%，RPW = 29%。绝对洗脱>60%提示腺瘤，但相对洗脱小于40%和未增强衰减>10 HU不确定;g，h：原发性肾上腺皮质癌患者，其特征为异质性，衰减值>10 HU（g）且由于中心坏死区域引起的造影剂摄取不均匀;i：典型的骨髓瘤。重要的是要注意，上述敏感性和特异性数据是在具有局限性和高偏倚风险的研究中产生的，因为缺乏明确的病理诊断，获取造影后图像的时间不同以及使用广泛的纳入标准，不仅包括AI，还包括临床上明显的肾上腺肿块。与这一说法一致，最近的一项研究（67）表明，只有少数（21%）分泌皮质醇的腺瘤具有<10 HU的典型未增强衰减值，因为皮质醇分泌与含有胆固醇酯的细胞质内脂质液滴减少有关，这是皮质醇合成所必需的。然而，在造影前密度高（>10 HU）的腺瘤中，造影剂给药后的冲洗分析与60%的病例肿瘤的良性一致。 临床实践中的另一个关键点是，大多数导致意外发现肾上腺肿块的腹部和胸部CT扫描都是通过使用静脉注射造影剂获得的，这可能不符合当前对肾上腺进行最佳CT研究的技术建议，例如对相邻的3-5毫米厚的CT切片的分析， 优先使用多探测器（MDCT）行协议的多个部分（68）。在这种情况下，可能值得获得新的CT扫描，专门用于研究肾上腺，包括冲洗方案，以避免在不确定的未增强衰减值的情况下随后的第三次CT扫描的辐射暴露。 最后，需要强调放射科医生（包括常用术语、结节大小和HU）进行全面和标准化报告的重要性，以提高接受适当诊断检测和随访的AI患者百分比。这是最近提出的一个问题，基于证据表明，由于术语使用不一致以及放射学报告中缺乏具体细节和建议，大多数AI没有根据国际指南进行充分调查（69，70）。 磁共振成像MRI的肾上腺成像也有助于鉴别良性和恶性肾上腺病变（图3）。与肝脏相比，良性肾上腺腺瘤在 T1 加权影像上表现为低位或等渗，在 T2 加权影像上信号强度较低。大多数PCC在T2加权成像（“灯泡征”）上显示出高信号强度，这是一个非特异性发现;然而，也描述了PCC模仿良性和恶性肾上腺病变的广泛成像特征（66）。原发性ACC的特征是T1和T2加权图像上的中等到高信号强度和异质性（主要是由于出血和/或坏死导致的T2-序列）以及延迟冲洗的狂热增强。然而，这些特征不是特异性的，并且显示良性和恶性病变之间的显着重叠。化学移位成像（CSI）的MRI技术利用水中质子和甘油三酯分子在特定磁场序列的作用下相互振荡或不相位的不同共振频率，以识别肾上腺病变中的高脂质含量（71）。与同相图像相比，具有高含量细胞内脂质的肾上腺腺瘤通常在异相图像上失去信号强度，而脂质贫乏的肾上腺腺腺瘤，恶性病变和PCC保持不变。信号强度损失可以通过简单的视觉比较或使用肾上腺与脾脏信号比的定量分析进行定性评估，并且可以识别灵敏度为84-100%，特异性为92-100%的腺瘤（72）。然而，必须记住，ACC和明显的肾细胞癌转移有时也可能显示信号丢失（73）。 总体而言，MRI 在区分良性病变和恶性病变方面可能与 CT 一样有效。虽然数据质量较差，并且没有比较两种常规成像方式的随机研究，但一些研究得出结论，对于富脂腺瘤，没有明显的差异，但在评估衰减值高达30 HU的脂质贫血腺瘤时，使用CSI的MRI可能更优越（74）。因此，CT 被认为是评估 AI 的主要放射学程序，因为它更容易获得且更具成本效益，而当 CT 不太理想时（如孕妇和儿童），对于衰减值相对较高的脂质贫性腺瘤以及其他疑似病变（如 PCC），应采用 MRI （75).当MRI是揭示AI的检查时，如果成像表型模棱两可，并且在多学科专家团队中讨论个案后，可以使用CT进行额外的成像（未增强和/或PW研究）。
图 3：使用化学移位成像 （CSI） 技术，表现为偶发瘤的不同肾上腺病变的 MRI 图像。异相图像中的信号丢失在良性富脂腺瘤（a，b）中是典型的，而嗜铬细胞瘤（c，d）和肾上腺皮质癌（e，f）则不显示任何信号丢失。闪烁显像近年来，使用18-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）已成为识别恶性肾上腺病变的有效工具。通过利用癌细胞增加的葡萄糖摄取特性，18F-FDG-PET 联合 CT 扫描（18F-FDG-PET/CT）在识别恶性肿瘤方面的敏感性和特异性分别为93-100%和80-100%（76，77）。使用最大标准化摄取值（SUVmax）对FDG摄取的定量分析和使用质量/肝脏SUV比值的定性评估均被用作标准，后者显示出更好的性能（78）。肾上腺和肝脏之间的SUV比值<1.45-1.6高度预测良性病变（79）。使用中的注意事项18F-FDG-PET/CT包括成本和可用性，坏死或出血性恶性病变的假阴性结果风险，大小<1cm，摄取低的肾上腺外恶性肿瘤（如肾细胞癌或低级别淋巴瘤的转移）以及结节病，结核病，其他炎性或浸润性病变以及一些肾上腺腺腺瘤和PCC显示中度FDG摄取的假阳性结果（80）。由于其优异的阴性预测价值，18F-FDG-PET 可能有助于避免对 CT 中显示低 FDG 摄取的非分泌性肿瘤患者进行不必要的手术。此外18F-FDG-PET/CT 可能有利于手术切除摄取量升高且无 PCC 生化证据的肿瘤 （76）。较新的示踪剂，例如18F-氟二羟基苯丙氨酸（F-DOPA）和18F-氟巴胺（FDA）也已开发用于检测PET上的PCC，但其可用性有限（81）。 使用放射性标记胆固醇分子的常规肾上腺闪烁显像，例如131I-6-b-碘甲基去甲胆固醇（NP-59）和75硒甲基-19-醇胆固醇过去曾用于区分良性病变和恶性病变。这些示踪剂进入肾上腺激素合成途径并充当前体样化合物，提供有关靶组织功能的信息。通常，良性分泌过多的肿瘤和非分泌性腺瘤显示示踪剂摄取，而原发性和继发性肾上腺恶性肿瘤，AIs的空间占用或浸润性病因表现为“冷”肿块，提供71-100%的总体敏感性和50-100%的特异性（82）。然而，一些良性肾上腺肿瘤，如骨髓瘤和一些功能性ACC，也可能通过这些方式可视化。肾上腺闪烁显像术的几个其他局限性，如空间分辨率不足，缺乏广泛的专业知识，示踪剂的可用性有限，这是一个耗时的程序（需要连续扫描5-7天），以及患者接受的高辐射剂量，限制了其在常规临床实践中的价值，特别是当常规成像可以提供更可靠的信息时。最近123I-碘咪唑酯已被引入作为示踪剂，因为它特异性地与肾上腺皮质酶结合，但其应用受到其有限的可用性和ACCs异质性摄取的阻碍（83）。闪烁显像123当临床、生化和影像学特征尚无定论时，或者当需要排除多发性或恶性病变时，I-meta-碘苄基胍（MIBG）是鉴定PCC的首选方法（35）。 表 2.影像学检查结果可鉴别 AI 中常见的肾上腺病变
荷尔蒙评估AIs 患者在就诊时应筛查儿茶酚胺或皮质醇分泌过量的证据，如果出现高血压和/或低钾血症，应筛查醛固酮过量的证据。如前所述，AI本身的定义意味着不存在与这些实体相关的临床症状/体征，但是AI患者中可能存在微妙的激素分泌过多，不会导致相关综合征的完整临床表型（6）。 筛查皮质醇过量根据内分泌学会的库欣综合征诊断临床实践指南和AACE / AAES管理AI的医学指南，所有偶然发现的肾上腺肿块患者都应检测是否存在皮质醇增多症（57，84）。如果明显的库欣综合征的体征和症状出现在全面的临床评估中，应提示医生继续采用相关内分泌学会临床指南中描述的推荐诊断方法（84）。在这种情况下，如前所述，“偶然瘤”一词的有效性存在争议。 在没有明显疾病的情况下，生化检查经常发现轻微的皮质醇分泌过多和HPA轴异常，这种状态以前称为亚临床库欣综合征（6）。根据欧洲内分泌学会（ESE）和欧洲肾上腺肿瘤研究网络（ENSAT）的最新临床实践指南，术语“自主皮质醇分泌”（ACS）是首选，也将在本章中使用。尽管ACS定义不明确，其自然病程在很大程度上是未知的（3），但高血压，糖尿病，肥胖症，代谢综合征的其他特征和骨质疏松症的患病率在这些患者中已被发现增加（5，85）。由于用于筛查库欣综合征的标准生化测试并非旨在揭示ACS中遇到的细微变化，并且由于缺少确定该病症存在的明确临床表型，因此采用了用于评估HPA轴完整性的各种参数的组合。HPA 轴改变提示 AI 中 ACS，包括地塞米松抑制 （DST） 改变和对 CRH 的反应、血清平均皮质醇和尿游离皮质醇 （UFC） 水平升高以及 ACTH 水平降低 （31），尽管后者最近受到质疑（86）。硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）被认为是一种不太可靠的标志物，因为它通常随着年龄的增长而减少，并在老年AI患者中产生诊断问题，而掺入午夜唾液皮质醇作为诊断ACS的手段产生了不一致的结果（87，88）。最近，一项利用气相色谱串联质谱（GC-MS/MS）测量ACS患者、无功能AI和对照组的几种类固醇血清水平的研究表明，肾上腺雄激素、其代谢物和孕烯醇酮代谢物水平的降低显示出与常规方法在选择ACS患者时相当的敏感性和特异性（89).然而，目前，1毫克过夜DST仍然是最可靠和最容易重复的方法，并且是基于病理生理学推理，简单性以及它被纳入大多数研究诊断算法的事实来检测皮质醇分泌异常的推荐测试。（5，90）。 不同的作者提倡在1 mg DST之后使用不同的皮质醇临界值，并被几个权威机构采用，范围从50到138 nmol / l（1.8到5μg/ dl）（57，91）。较高的阈值会增加测试的特异性，但会降低其敏感性（92）。同样重要的是要考虑通过改变地塞米松吸收，CYP3A4代谢或通过增加皮质醇结合球蛋白（CBG）水平错误地升高皮质醇水平来干扰该试验的药物或病症（93）。1 mg DST后皮质醇截止>5μg/dl（138 nmol/l）的方法得到了研究的证实，这些研究表明，所有具有这种皮质醇值的患者仅在肾上腺闪烁显像术中腺瘤的一侧有摄取（94）。另一方面，使用术后肾上腺功能减退症作为自主皮质醇分泌指标的研究表明，可能需要较低的皮质醇临界值来识别这些病例（95-97）。虽然通常需要两项或多项异常检查来确定ACS的诊断（57），但1mg DST应该是基于病理生理学推理的初始筛查试验，并且它代表了大多数研究中描述的最常见的HPA轴异常的事实（42）。正式的低剂量地塞米松抑制试验（LDDST）可用于确认和量化自主皮质醇分泌的程度或排除假阳性试验（98，99）。使用皮质醇临界值为 1.8 μg/dl （50 nmol/l） 的阴性 DST 几乎排除了 ACS。此外，许多研究发现，日后皮质醇值>1.8μg/dl（50 nmol/l）的患者发病率或死亡率增加（100，101）。另一方面，>5μg/dl（138 nmol/l）的值高度提示ACS的存在（5）。对于皮质醇值为阳性（1.8-5 μg/dl）的阳性检测，术语“可能的ACS”由最近的指南（90）提出，并考虑了其他参数，例如存在HPA轴的其他异常和/或合并症，使用更高的皮质醇临界水平，以及在3-6个月后重新检测（102).我们认为，在1mg DST之后具有这种中间皮质醇值的患者中，应考虑LDDST后皮质醇值，因为除了其高特异性外，它还与其他皮质醇过量指数和腺瘤大小密切相关，从而提供了腺瘤皮质醇产生程度的定量测量和进一步随访的更可靠手段（98，（见103）。 嗜铬细胞瘤筛查由于儿茶酚胺分泌可能是间歇性的，并且存在“沉默”PCC的病例，因此即使在具有AI的正常血压患者中也应进行筛查，以防止可能伴随该肿瘤的发病率和死亡率（104）。最初推荐的生化筛查试验是使用液相色谱法和质谱或电化学检测方法测量无血浆（从仰卧位抽取的血液中）或尿液分馏的肾上腺素（35）。这种方法的敏感性和特异性分别为 99% 和 97%，并且已被证明优于血浆或尿液儿茶酚胺和香草扁桃酸 （VMA） 的测量 （105）。一些研究表明，血浆的特异性高于尿液检测，尽管没有使用基于质谱的方法进行头对头比较。因此，在产生直接比较血浆和尿液测量的数据之前，如果无法获得血浆游离变肾上腺素测量，则可以使用无尿分馏的变肾上腺素作为替代方案（106）。Sane等人认为，在以衰减值<10 HU为特征的小（<2cm）均质AI中PCC的常规生化筛查可能不是必需的，因为在他的富脂肿瘤队列（<10 HU）队列中的115名患者中，没有一例具有持续升高的24小时尿变肾上腺素或去甲肾上腺素，而所有10个组织学证明的PCC都大于2cm，并且在未增强的CT扫描中以>10 HU为特征（107).最近的一项多中心回顾性研究也证实了这一点，该研究包括376个PCC，其中有足够的CT成像数据。基于缺乏衰减为<10 HU的PCC和衰减为10 HU的PCC比例低（0.5%，2/376），建议放弃对未增强的≤10 HU的AI中PCC进行生化测试是合理的，而对比冲洗测量对于排除PCC是不可靠的（108）。 最近的一项研究（109）比较了偶然发现的正常血压PCCs（以前称为“沉默”）与引起明显症状的肿瘤的临床，激素，组织学和分子特征，发现无论肿瘤大小如何，血浆和尿变肾上腺素的诊断敏感性较低（75%），而遗传和组织学研究显示，与儿茶酚胺产生相关的基因和蛋白质的表达减少，细胞性和有丝分裂性增加。在“沉默”肿瘤中的活动。它暗示，偶然发现的无症状PCCs并不代表PCCs发展的早期阶段，而是对应于一个独特的实体，其特征在于嗜铬机制中的细胞缺陷，导致产生或释放儿茶酚胺的效率降低。因此，至关重要的是要考虑到具有AI和变肾上腺素正常值的正常血压患者可能确实具有PCC。在这种情况下，如果怀疑 PCC，肿瘤的 CT 和 MRI 扫描特征应提醒临床医生进行补充检查，例如血浆色粒红蛋白 A 测量、MIBG 闪烁显像、18F-FDG-PET/CT 或其他替代功能成像（F-DOPA/PET 或 FDA/PET）以排除这种可能性。 醛固酮过量筛查根据内分泌学会已发表的指南，所有患有AI和高血压的患者，无论血清钾水平如何，都应使用血浆醛固酮/肾素比值（ARR）作为筛查试验进行PA检测（37）。然而，知道PA可以在血压正常的低钾血症患者中诊断，因此需要对所有高血压或低钾血症患者进行检测（39）。虽然目前尚无关于最具诊断意义的 ARR 临界值的共识，但早晨从坐位患者获得的血浆醛固酮> 20-40（血浆醛固酮表达为 ng/dl，血浆肾素活性 [PRA] 表示为 ng/ml/h）具有高度提示性。然而，还需要考虑血浆醛固酮水平，因为即使在醛固酮水平正常的情况下，PRA极低也会导致高ARR;醛固酮水平低于9纳克/分升使得PA的诊断不太可能，而高于15纳克/分升的水平是提示性的（42）。还应注意正确解释 ARR 所需的某些技术方面，例如不受限制的膳食盐摄入量、校正钾水平以及干扰性降压药物的冲洗。如果需要，患者可使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米缓释剂）作为单一药物治疗，或与α肾上腺素能阻滞剂（如多沙唑嗪）和肼屈嗪联合治疗，以控制冲洗期间的血压。当根据 ARR 怀疑 PA 时，应通过常用的验证性试验之一（口服钠负荷、盐水输注、氟氢可的松抑制和卡托普利激发试验）进行验证。诚然，AI患者应在多大程度上接受检查以排除PA尚不清楚。尽管据报道，PA 在 AI 患者之间的患病率较低 （1-10%），但最近使用低剂量地塞米松抑制 （LDDST）-盐水输注试验 （PD-SIT） 进行卧式治疗后，PA 的患病率（24%）要高得多（40）。需要进一步研究通过比较已建立的与不断发展的研究方案来评估 PA 在 AI 患者中的最佳生化诊断方法。 筛查雄激素/雌激素过量不建议常规测量AI患者的性激素（57）。在超过一半的ACCs患者中，女性血清DHEA-S，雄烯二酮，17-OH孕酮以及睾酮水平升高，男性和绝经后女性雌二醇水平升高（110）。虽然雄激素或雌激素过量的病例在良性肾上腺皮质腺瘤（111-114）患者中很少被描述，但它们通常伴随着女性男性化（痤疮，多毛症）或男性女性化（男性乳房发育症）的症状或体征，因此这些病变不能被认为是真正的AI。因此，在具有不确定或可疑的恶性肿瘤成像特征的肾上腺病变病例中，测量性激素和类固醇前体的有用性有限，其中升高的水平可能指向肿瘤的肾上腺皮质起源，并提示存在ACC而不是转移性病变。此外，基础或康肌萎缩素刺激后增加17-OH黄体酮水平也可以提示双侧AI患者的CAH（6）。 肾上腺功能减退症筛查由肾上腺外恶性肿瘤或浸润性疾病转移引起的双侧AI很少可引起肾上腺皮质功能不全（115）。因此，在所有双侧肾上腺肿块患者中，应考虑肾上腺皮质功能不全并在临床上进行评估，如果可能，应根据内分泌学会最近发布的临床指南，使用标准的250μg康西托品刺激试验来建立诊断（116）。 细针穿刺活检 （FNAB）使用经皮细针穿刺活检（FNAB）作为澄清AI性质的手段现在已经被非侵入性放射学方法所超越，因为它们具有更好的诊断准确性并且没有潜在的副作用（117，118）。应该注意的是，FNAB不被认为是区分良性和恶性原发性肾上腺肿瘤的准确方法，但有助于诊断肾上腺外恶性肿瘤的转移，敏感性为73-100%，特异性为86-100%，使用可变群体纳入标准，参考标准和活检技术（119-121).因此，对于怀疑罕见肿瘤或潜在肾上腺外恶性肿瘤病史和/或 AI 影像学特征不确定（非造影剂 CT 衰减值 >10 HU 和 RPW<40%）的患者，可以进行 FNAB，但前提是组织学发现会改变治疗。FNAB具有显着的程序风险，包括气胸，出血，感染，胰腺炎以及沿针迹的肿瘤细胞扩散等并发症，一些研究（但不是所有可用的研究）报告的比率高达14%（117）。为了避免潜在致命性高血压危象的风险，在尝试肾上腺肿块的FNA之前，应始终通过生物化学排除PCC。 人工智能的自然史由于 AI 不代表单一的临床实体，因此其自然病程因潜在病因而异。原发性恶性肾上腺肿瘤通常显示快速生长（>2 cm/年）和不良结局，总 5 年生存率为 47%。目前尚不清楚偶然发现的ACC患者的预后是否与有症状的病例不同，但是在早期阶段检测到肿瘤提供了确定性手术治愈的可能性（123）。肾上腺转移患者的临床病程取决于原发肿瘤的分期、分级和部位（4）。PCC生长缓慢，大多是良性的，但如果不治疗，可能致命，显示出高心血管死亡率和发病率，而10-17%的病例可能是恶性的（35）。在尸检系列中检测到的PCCs在75%的患者活着时没有被怀疑，尽管它们在大约55%的病例中导致死亡（124）。 在良性肾上腺肿瘤中，构成大多数AI，对其自然史的主要担忧围绕着其进行性生长，恶性转化的可能性以及进化为明显分泌过多的风险。一些队列研究尽管有局限性，但表明大多数良性肿瘤的大小保持稳定;只有5-20%的病例显示大小增加>1厘米，主要是在长期随访后的前三年内（125，126），而在约4%的病例中也报告了肾上腺肿块偶尔缩小甚至完全消失（8，127）。虽然目前还没有一个具体的增长率临界值表明其具有良性，但最初以人工智能形式出现的ACC总是以几个月内（至少>0.8cm/年）的快速增长为特征。Cawood等人估计最初被认为是良性的AI变成恶性肿瘤的风险为<1/1000（3，8），他们发现在对AI进行随访期间仅检测到两份在诊断时呈良性的恶性肿瘤的报告;第一个是已知肾癌病史的患者的肾癌转移，另一个是非霍奇金淋巴瘤，6个月后显示肿块肿大（3）。最近描述了两例病例报告，这些患者有充分记录的肾上腺偶发瘤病史，在CT上具有完全良性的影像学特征，他们在随访（8年和14年后）被诊断为在同一肾上腺中患有恶性肿瘤（128，129）。目前尚不清楚这些病例是否可以通过单个肾上腺中两个事件的独立发生（最初是典型的良性腺瘤，因此发生ACC）来解释，或者良性腺瘤向癌的恶性转化是否是事件的潜在过程。虽然有一些证据表明腺瘤-癌序列可能在肾上腺皮质中出现（130，131），但腺瘤的高患病率与ACCs的极低患病率形成鲜明对比，表明这一过程可能非常罕见。这些发现凸显了 AI 恶性转化的低风险，以及当前影像学检查是否足以确定就诊时的诊断，从而阻止了长期影像学随访的需要。 在最初无功能的AI中，荷尔蒙分泌过多随时间的出现因系列而异。新发儿茶酚胺或醛固酮过量产生极为罕见（<0.3%），而随访期间出现明显的皮质醇增多症见于<1%（8）。随访期间观察到的最常见的疾病是自主皮质醇分泌的发生，最终导致ACS，据报道频率高达10%（127）。对于大小>3 cm的病变和随访的前2年，这种风险较高，但3-4年后似乎趋于稳定，即使它没有完全消退（132）。另一方面，在初始筛查中发现的细微激素改变也可能随着时间的推移而改善，表明AIs可能分泌周期性皮质醇和/或突出生化确认这种情况的固有困难。 关于人工智能自然史的另一个争论问题吸引了研究，产生了经常相互矛盾的数据，是ACS关于心血管风险以及随后的死亡率和发病率的后遗症。几项横断面和队列研究报告了与显性库欣综合征患者相似的AI患者中不利心血管危险因素的聚集（133，134）。从生物学上讲，可以合理地预测，即使是轻度至极少量皮质醇过量的存在也可能在一定程度上导致明显皮质醇增多症的典型长期后果，例如高血压、肥胖、葡萄糖耐量受损或明显糖尿病、血脂异常和骨质疏松症（图 4）。由于这些代谢紊乱在一般人群中很常见，特别是在老年人群中，AIs更常见，因此很难推断它们之间是否存在因果关系。AI患者的这些代谢异常是否会导致心血管死亡率和发病率增加尚未得到充分澄清。虽然最近的一些回顾性研究（100，101，135）显示，在1mg DST后皮质醇水平较高的患者中，心血管事件的发生率和死亡率较高，但接受肾上腺切除术的患者的数据在代谢和心血管状况的结果方面是矛盾的，而关于重大心血管事件或死亡风险的数据相对较少（97，136-138）。同样，关于ACS对骨代谢的有害影响的证据，例如绝经后妇女和患有AI的真性腺男性患者（85，139-142）中较低的骨密度和椎体骨折的高患病率（43-72%）与未显示手术治疗后这些影响逆转的研究相冲突（136，143）。此外，大多数检测到的椎骨骨折是轻微的，临床影响不确定（85）。 此外，越来越多的证据表明，即使是无功能的AI也可能与被认为是心血管危险因素的类似代谢紊乱和代谢综合征的表现有关（144-146）。与对照组相比，无功能AI的患者表现出动脉粥样硬化的微妙指标，例如颈动脉内膜中层厚度增加（IMT）（147），血流介导的血管扩张受损（FMD）（148）和左心室肥厚（149）。最近一项排除了具有传统危险因素（糖尿病，高血压或血脂异常）的患者的研究报告了在携带无功能AI的患者中的类似发现，胰岛素抵抗和内皮功能障碍增加，与微妙但不是自主的皮质醇过量相关（150）。此外，一项观察性研究表明，与没有肾上腺肿瘤的对照组相比，无功能AI的患者患糖尿病的风险显着更高，这促使重新评估良性肾上腺肿瘤的分类是否充分反映了激素分泌的连续性和他们可能具有的代谢风险（151）。 最近的一项荟萃分析（152项）对32项研究进行了调查，包括与ACS相关的无功能AI和肾上腺肿瘤患者，为此类肿瘤的自然病程提供了重要见解，有助于解决争议并为实践提供信息。首先，观察到只有一小部分无功能AI或ACS患者在随访期间有肿瘤生长或激素产生的变化。在平均随访41.5个月期间，只有2.5%的肾上腺偶发瘤增加了10毫米或更多，而所有患者随访和基线之间的腺瘤大小平均差异在2.0毫米时可以忽略不计。在随访期间，诊断时较大的腺瘤（≥25mm）甚至比较小的肿瘤更不可能在随访期间生长，根据作者的说法，这表明达到了最大的生长潜力。更重要的是，在随访结束时从未观察到恶性转化。同样，在诊断时具有无功能AI或ACS的患者中，发生临床上明显的激素分泌过多综合征（库欣氏，PA或儿茶酚胺过量）的风险可以忽略不计（<0，1%），这表明这些罕见病例可能归因于随后肾上腺肿瘤的发展，并且ACS不代表显性库欣氏症的初步阶段。不明显的皮质醇自主性仅在4，3%的最初无功能肿瘤患者中发生。这项全面的荟萃分析的第三个也是最新颖的发现与合并症、心血管风险和死亡率有关。与其他类似研究一样，已经证实，ACS患者的心血管危险因素（如高血压，肥胖，血脂异常和2型糖尿病）的患病率很高，并且比无功能AI的患者更有可能在随访期间发生或显示这些因素的恶化。然而，在无功能AI患者中，这些因素的患病率也很高，高于西方人群的预期。这一发现可以通过当前诊断标准未检测到的糖皮质激素过量的微妙程度来解释，或者可能是周期性皮质醇分泌，甚至是对应激情况的反应中皮质醇分泌过多。它也可能代表确定偏差，因为患有疾病的患者更有可能进行成像测试，这些测试可以检测到AI，或者可能是先前理论化的反向因果关系概念的结果，即糖尿病或代谢综合征促进肾上腺肿瘤的发展（153）。有趣的是，在随访期间，无功能AI患者报告的全因和心血管死亡率与ACS患者相似，需要对两组患者进行密切的临床随访和治疗。 管理人工智能的管理目前是一项有争议的工作。虽然大多数由良性腺瘤组成且没有激素过量证据的AI不应构成任何令人信服的挑战，但少数具有模棱两可的影像学特征，微妙的激素分泌过多或异常进化（即显着的肿瘤生长）的病例应该在多学科专家小组会议上进行理想的讨论（90）。 所有已发表的指南和专家评价一致认为，单侧肾上腺肿块导致明确激素过度活动的患者和疑似恶性肿瘤（主要是ACC）的患者是手术干预的候选者（5，6，35，37，57，90，91，154，155).还有广泛的共识是，在未增强的CT中具有明显良性成像表型且没有相关临床活性的大多数AI不需要手术。然而，一些作者也主张考虑将尺寸作为手术的指征。2002年美国国立卫生研究院的科学状况报告建议手术切除所有大于6厘米的AI，并在评估手术4至6厘米之间的肿块时，根据初始或随访评估的结果进行临床判断（4）。考虑到ACC在肿瘤中的患病率>4cm，一些人建议将尺寸截止值降低到4 cm（156）。尽管缺乏关于这种大肿瘤自然病程的数据，但在未增强的CT中，≤10 HU的衰减值与与良性肿瘤一致的冲洗特性以及随着时间的推移没有显着生长的洗脱特性相结合，可以令人放心。对于未增强的 CT 上影像学特征不确定的< 4cm 无功能病变，应通过造影剂冲洗检查、MRI-CSI 或18F-FDG-PET/CT.如果仍然存在不确定性，可以在3-6个月后立即进行手术或重复成像。在进行手术之前，谨慎的做法是排除病变不确定的患者出现“沉默”PCC的可能性，因为手术切除过程中可能会出现血流动力学不稳定。 对患有 ACS 的 AIs 患者的管理值得商榷，肾上腺切除术的有益效果尚未在文献中得到充分证实。一些（但不是全部）主要是回顾性研究显示，与未接受肾上腺切除术的AI患者相比，对高血压和糖尿病患者有益（97，136，138）。在一项随访8年的前瞻性研究中，与保守治疗的患者相比，ACS手术患者的代谢综合征特征有所改善，但骨质疏松症没有改善。然而，该研究没有纳入对照组（136）。在最近的一项回顾性研究中，注意到肾上腺切除术的ACS患者的血压和血糖有所改善，而这些指标在非手术患者中恶化;即便如此，一些明显患有无功能AI的患者也在其中一些参数上表现出改善（97）。在获得随机前瞻性试验的结果（报告代谢和骨合并症以及总体死亡率和主要心血管事件的结果）之前，应考虑个体肾上腺切除术。由于肾上腺切除术可改善合并症和临床相关终点尚未得到明确证实，因此还应考虑与手术结局相关的其他几个因素，例如患者的年龄、合并症的持续时间和演变及其控制程度，以及终末器官损伤的存在和程度。因此，ACS的年轻患者和那些新发和/或快速恶化的合并症患者（6，157）可以成为手术干预的候选人。图4给出了一种用于AI诊断方法和管理的算法。 在进行手术治疗之前，必须对所有功能正常的病变进行适当的药物治疗，以控制症状。除库欣综合征患者外，ACS患者可能出现术后肾上腺皮质功能不全（158，159）。由于在手术前无法预测糖皮质激素覆盖的必要性，因此患者应在术后使用类固醇覆盖，直到可以正式评估HPA轴。手术后第二天和糖皮质激素替代治疗前的早晨皮质醇水平低，为术后肾功能减退症提供了证据。所有被诊断为PCC的患者，包括具有“沉默”肿瘤的正常血压患者，应接受术前α肾上腺素能阻滞7至14天，以防止围手术期心血管并发症。治疗还应包括高钠饮食和液体摄入，以逆转儿茶酚胺诱导的术前血容量收缩，并防止肿瘤切除后出现严重低血压（35）。最后，被诊断患有PA和双侧肿瘤或单侧AI（如果年龄超过40岁）的患者寻求潜在的手术治愈，在进行手术之前应考虑进行肾上腺静脉采样（AVS），以确认醛固酮分泌过多来源的横向化。 根据 AACE/AAES 肾上腺偶发瘤管理医学指南，在初始诊断性检查后未选择接受手术的 AI 患者应在初始诊断后 3-6 个月进行再成像，然后在接下来的 1-2 年内每年进行一次，而建议在诊断后长达 4-5 年内进行年度生化检查).由于AI的自然病程仍然很大程度上未知，因此尚未制定广泛接受的随访成像和激素方案。一些作者最近提出，鉴于良性和无功能的肾上腺肿块转化为恶性或功能性肾上腺肿块的可能性较低，在所有AI患者中常规应用当前策略可能会导致许多不必要的生化和放射学检查（3，160，这种方法成本高昂，并且没有考虑到诊断评估的有害后果，例如与重复临床就诊相关的患者焦虑以及导致进一步检查或不必要的肾上腺切除术的高假阳性率。此外，暴露于重复CT扫描产生的电离辐射会增加未来的癌症风险，其水平与肾上腺病变变成恶性的风险相似。 根据现有数据，可以肯定地得出结论，病变大小<2 cm，衰减值<10 HU，生长可能性最低，因此可能不需要长期影像学随访。对于较大的肿瘤，尽管未增强的CT对识别腺瘤具有高敏感性和足够的特异性，但缺乏前瞻性研究排除了关于最佳放射学随访的严格建议（5）。对于大面积病变，特别是那些衰减值<10 HU>4 cm的病变，我们的实践是在6-12个月后重复CT扫描，如果尺寸没有增加并且影像学特征保持不变，则推迟进一步的放射学随访。据认为，在6-12个月内进行一次性随访扫描可能会让医生和患者放心（42）。最大肿瘤直径增加>20%，且该直径至少增加5毫米（90），或在12个月内绝对增加>8毫米（59），可能需要进一步随访和重新评估放射学特征。 未选择手术的患者的适当激素随访也尚未确定。就诊时没有任何生化异常的患者可以免于重复检测的负担，因为临床上出现明显激素过量的风险极低。临床随访评估与存在 AI 相关的心血管危险因素可能足以发现报告的约 10% 的新发 ACS 病例（5）。代谢参数恶化的患者应使用1mg DST重新测试，并建议应用生活方式改变和有效的药物治疗以降低心血管风险。如果在初始筛查期间出现提示 ACS 的生化异常，建议每年进行临床随访，包括评估潜在的皮质醇过量相关合并症，以及定期检测 HPA 轴。尽管进行了充分的药物治疗，但仍未达到治疗目标的ACS患者可以接受手术治疗。随访的持续时间也存在争议，但根据现有数据，建议每年进行激素评估长达五年，特别是对于>3 cm的病变。 结论人工智能正日益得到认可，特别是在老龄化人口中。肾上腺 CT 和 MRI 可以可靠地区分良性病变，而18F-FDG-PET/CT 扫描有助于识别具有恶性潜力的肿瘤。ACS是最常见的功能亢进状态，最好使用1mg DST来证实;尿/血浆变肾上腺素和醛固酮/肾素比值用于筛查 PCC 和醛固酮增多症。具有可疑放射学发现的肾上腺病变、PCC 和引起明显临床综合征的肿瘤，以及在随访期间有显著生长的肾上腺病变，应通过手术切除进行治疗。虽然没有达成共识，但诊断性随访试验的间隔取决于就诊时肿瘤的放射学和激素特征。对于有大量合并症和相关亚临床肾上腺皮质功能亢进（主要以 ACS 形式）的患者，手术切除的益处仍在研究中。
图 4.人工智能诊断与管理 |
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