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参考资料：中国铁道出版社，北京铁路局编《铁路交通事故典型案例分析与警示》；铁道部安全监察司编《2001年铁路行车事故案例》  清涧站站牌  牵引旅客列车进站的北京型内燃机车，铁影随行 2001年8月26日0时38分，由太原开往宝鸡的2535次旅客列车在配属于北京铁路局临汾铁路分局临汾机务段的北京型内燃机车BJ-3075号车和BJ-3221号车重联牵引缓缓驶入清涧站（位于山西省运城市河津市清涧街道的二等车站）3道停车，计划停车8分钟。该列车编组车厢16辆（全部由配属于太原车辆段的22型客车车厢组成），总重836吨，计长35.2。列车进站停车后在组织乘客乘降的同时行李车也在组织行包的装卸，总共卸下行包20件，但在卸下一件重128公斤的工业用呢布捆时因为操作失误不慎将其掉入站台下（清涧站用的是传统的低站台，而不是与客车地板齐平的高站台，因此客车地板和站台有一定的高差），装卸工们慌忙跳下站台区取，但因为布捆重量过重，凭借人力根本难以搬动分毫。  行包装卸作业 0时45分，开车铃声响起，为了不影响发车，当班行李员决定等2535次列车开车后再将落入站台下的呢布捆取出，于是命令装卸工将呢布捆尽量往站台侧推靠，然后盲目向助理值班员显示“好了”的信号。助理值班员接到行李员发出的“好了”信号后按照发车程序向2535次旅客列车本务机车机班显示信号可以发车。 0时46分，2535次旅客列车准点驶出清涧站。当列车完全离开站台后，行李员组织装卸工下站台去取呢布捆，但却发现原本躺在站台侧壁边上的呢布捆此时已经不翼而飞。众人大惊失色，行李员惊慌失措，连忙组织装卸工摸着黑沿着线路向2535次旅客列车离开的方向寻找，希望能寻找到，却偏偏没有将呢布捆不见了的情况报告给清涧站助理值班员。然而他们此时根本想不到的是，他们正在寻找的呢布捆正被2535次旅客列车挂着在侯西线上飞驰。 禹门口段的侯西线（旁边是正在建设的侯西线复线） 0时52分35秒，2535次旅客列车正线通过禹门口站（位于山西省河津市禹门口村的四等车站）时，禹门口站助理值班员听到“咣当”一声响，又发现列车中部有火星冒出，于是立即向车站值班员汇报。禹门口值班员立即用电台呼叫司机。对话如下： 禹门口站值班员（以下简称值班员）：“客车2535次禹门口呼叫，客车2535次禹门口呼叫。” 2535次司机（以下简称司机）：“讲话。” 值班员：“后面有个车冒火花，助理没看清楚。” 司机：“冒火花？几号？在机后几位？” 值班员：“没有看清楚在几位，冒得挺厉害。” 司机：“冒得挺厉害？” 值班员：“餐车那块，在中间了。” 司机：“在哪边？（餐车）前面还是后面？” 值班员：“餐车后面。”  北京型内燃机车司机室 随后，2535次本务机车司机在0时54分用对讲机呼叫本列运转车长。对话如下： 司机：“2535次运转车长。” 运转车长：“讲话。” 司机：“禹门口站值班员说后面车辆冒火花了，你看一下有没有。” 运转车长：“我看不见嘛——” 司机：“过了餐车。” 运转车长：“我去看看。” …… 0时55分，运转车长呼叫司机：“有，是起火了，冒得挺厉害。”  旅客列车的运转车长 然而，在这整个过程中，2535次旅客列车始终没有进行制动，甚至没有进行减速。 0时55分58秒，当2535次旅客列车以每小时60公里的时速运行至侯西线禹门口至下峪口区间段K76+824处的无人看守平交道口处时，机后第十位车厢YZ22-34040号硬座车厢突然发生脱轨，前后两位台车全部脱轨。车厢小破一辆，被迫甩车在下峪口站。经过救援，脱轨车辆于5时28分起复，6时14分开通线路，侯西线正线中断行车5小时19分钟，2535次旅客列车延误5小时50分。事故还造成3组道岔和1170根轨枕报废，构成一起旅客列车脱轨大事故。 事故由铁道部派出的事故调查委员会负责进行调查。 经调查，造成2535次旅客列车第十位车厢脱轨的直接原因是列车在清涧站开车时，涉事车厢挂上了呢布捆并一路拖带（和铁柜摩擦产生火星），当列车行至K76+824处无人看守平交道口时呢布捆顶住了道口铺面，然后该车厢的台车轮对碾压了侵限的工业呢布捆，造成车轮被瞬间抬起并脱轨。 北京型内燃机车 调查委员会认为，这是一起多方环节集体渎职造成的责任事故。 1、清涧站当班行李员面对呢布捆落入站台的突发事件，瞻前顾后，担心取出呢布捆造成客车晚点，心存侥幸，没有及时报告助理值班员停止发车作业，导致2535次发车后呢布捆被涉事车厢的台车挂走，最终造成事故，对本次事故负直接责任。 2、禹门口站值班员在得到助理值班员发现列车中部有火星的报告后虽然第一时间通知2535次旅客列车本务司机，但没有果断命令列车停车检查；2535次旅客列车本务司机在接到禹门口站值班员“后面有车冒火”的警示后虽然第一时间通知运转车长前去查看，但却没有果断制动停车；2535次旅客列车运转车长在确认第十位车厢“冒火”的情况后也没有在第一时间车厢内的拉紧急制动阀及时制动停车（联控记录显示，2535次旅客列车在0时53分18秒自禹门口站通过至0时55分58秒脱轨，一共运行了2分40秒，行驶2148米）。群体安全意识极差，各自岗位责任观念严重缺失，最终让列车错过了避免事故发生的最后机会，对本次事故负重要责任。 3、经调查，出事的工业呢布捆是在天津站装车，申报重量60公斤，实际重量128公斤，超重一倍有余却依然装车，也没有通知接收站做好相应准备。此举严重违反北京铁路局《铁路旅客及行李包裹运输规程普通规定》中“超重包裹经客调批准装车后，发站应用电报或电话通知有关站做好卸车准备”的规定，没有将超重情况通知清涧站，造成清涧站装卸人员根本没有装卸严重超重的大包裹的思想准备和物质准备，导致包裹掉入站台下，直接诱发本次事故，对本次事故负重要责任。 根据上述调查结果，事故调查委员会将本次事故认定北京铁路局临汾铁路分局侯马车务段主要责任，北京铁路局临汾铁路分局临汾机务段重要责任，临汾列车段次要责任，影响临汾铁路分局当年的安全成绩。 作为事故的直接责任人，清涧站当班行李员被解除劳动合同予以开除，清涧站客运值班员被处以行政撤职处分；清涧站站长、副站长被处以开除路籍、留路察看一年处分；清涧站党支部书记被处以行政撤职处分。 作为事故的重要责任人，侯马车务段禹门口站值班员、临汾列车段2535次运转车长、临汾机务段2535次旅客列车本务机车司机和重联机车司机被处以行政撤职处分；临汾机务段2535次旅客列车本务机车司机和重联机车副司机被处以行政警告处分。 作为事故的领导责任人，侯马车务段主管副段长被处以行政撤职处分；侯马车务段段长和党委书记被处以行政降职处分并免去职务、另外安排岗位；临汾铁路分局客运分处处长被处以行政记大过处分；临汾铁路分局主管副局长被处以行政记过处分；临汾铁路分局局长和书记被处以行政警告处分。 北京铁路局临汾铁路分局全体干部职工扣发当年的安全奖金，分局挂“安全生产警示牌”一年。 最后，调查委员会对临汾铁路分局提出如下整改要求： 在全局范围内开展安全生产大讨论，吸取8.26旅客列车脱轨大事故教训，进一步深化“安全第一”的认识。 认真贯彻落实国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》和铁道部《关于特大、重大事故责任追究的实施办法》，强化安全责任追究制度，促进各级、各层次管理人员，各岗位工作人员自觉履行职责。 按照铁道部党组要求，结合本分局实际情况，按照领导负责、分工负责、系统负责的原则继续深入搞好安全生产的专项整治，加强整改，求实效上下功夫，结合8.26旅客列车脱轨大事故教训，切实加强组织领导，提高对专项整治必要性的认识。 举一反三，加强对作业人员的安全教育、责任意识教育，严格作业程序和互控制度，使安全隐患得到控制，进一步完善安全防范措施，进一步规范安全管理，进一步提高设备质量和人员素质，全面加强安全基础工作。 |
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