王家伟医生近期精彩医案

（作者：王家伟 2022–4-12）

（一）小儿头痛案

患儿男，6岁，2022年2月6日就诊。过年期间暴饮暴食，导致口中酸臭，额头痛，发热，不怕冷，不大便3日，精神略差，食减，核酸检测阴性。

处方：大承气汤2剂。

组成：厚朴12克、枳实6克、芒硝3克、大黄6克。

反馈：服药1剂后，头痛，发热止，继续服药1剂，巩固疗效。

要点：患儿有暴饮暴食病史，且舌苔白腻，口气酸臭，不大便三日，故知此发热、头痛为阳明病，宿食积滞化热导致，故用大承气汤涤荡肠腑，泄热导积，患儿服药后，次日大便泻下，头痛、发热未再反复。

（二）腰痛案

患者男，48岁，因腰痛就诊。自述几天前过度劳累导致腰痛发作，既往有腰椎间盘突出病史。刻下：腰部发紧，酸痛无力，弯腰困难，少汗，小便无力，大便时溏，余无明显异常。

【一诊】2022年2月23日，处方：“桂枝芍药知母汤+肾着汤”，加减。

组成：桂枝15克、生白芍12克、甘草10克、生姜20克、麻黄6克、知母9克、防风12克、附片9克、茯苓15克、炮姜15克、杜仲15克、桑寄生15克、细辛6克，5剂，水煎服。

【二诊】2022年2月28日，患者反馈称，腰痛缓解，但服药后时心慌。故调整处方如下：

组成：桂枝20克、生白芍12克、甘草10克、生姜20克、知母9克、防风15克、附片15克、茯苓15克、炮姜30克、杜仲15克、桑寄生15克、独活9克、巴戟天15克、苍术30克，7剂，水煎服。

反馈：服药7贴后，3月10日患者反馈腰痛明显好转，腰部有力，故继续上方7剂巩固疗效。

要点：患者既往有腰椎间盘突出病史，地处海南，当时天气潮湿，过于劳累后，复感寒湿之气，导致疼痛发作，弯腰困难。《内经》“生气通天论”有言，“因于寒，欲如运枢”。人体受寒邪束缚，会导致机体活动受限，转动不利。故用桂枝芍药知母汤合肾著汤去除身体风寒湿痹，因患者腰痛，伴发小便无力，故加桑寄生，巴戟天，杜仲等补肾强筋骨。一诊服药后出现心慌故二诊易麻黄为独活。

（三）小儿呕吐案

患儿男，6岁，2022年2月27日就诊。主诉：晨起呕吐，呕吐物先为昨日宿食，后为清水。后食入即吐，饮水易吐。

处方：茯苓泽泻汤加减。

组成：茯苓24克、泽泻12克、炙甘草6克、桂枝6克、白术12克、生姜3片、党参9克、大枣6枚、干姜9克。3剂，水煎服。

反馈：服药1剂后，患者呕吐止，续服药3剂后，诸证皆平，正常上学。

要点：呕吐清水，且饮水则呕，此为水逆，即水饮作患，有五苓散，茯苓泽泻汤等选择，因患者胃脘部症状更突出，故五苓散与茯苓泽泻汤之间选择后者，加味党参，大枣，干姜温补中焦，故患儿喝药后，很快呕吐症状得到患者，3剂药后诸证痊愈。

（四）小儿咳嗽案

患儿男，5岁，2022年3月8日，主诉：咳嗽反复1周不愈，刻下：咳嗽有痰音，舌苔水滑，余无明显异常。

处方：苓甘五味姜辛汤

组成：茯苓6 炙甘草3 五味子3 干姜3 细辛2， 2剂，水煎服。

反馈：患儿服药2剂后，咳嗽消失。

要点：患儿咳嗽一周，因喉中痰音明显，舌苔水滑，故知痰饮停肺中，因无其他不适，故用苓甘五味姜辛，温肺化饮。

（五）小儿发热咳嗽案

患儿男，3岁，2022年3月12日，反复发热4日，核酸检测阴性，咳嗽，咳白痰，腹泻，口臭，大便3次/日，便稀味臭，小便量少且频，纳一般，舌红苔根白腻。

处方：葛根芩连汤加减。

组成：葛根12克、黄连6克、黄芩6克、炙甘草3克、半夏6克、生姜2片，2剂。

反馈：服药两剂后，发热退，大便正常，咳嗽明显减少，但未痊愈，后以厚朴麻黄汤加减6剂，咳嗽方完全痊愈。

要点：患儿发热，腹泻，咳嗽，因便臭，口臭，舌红苔腻，可推断此热为大肠湿热传导致肺，导致的咳嗽，故用葛根芩连加半夏生姜汤，清大肠湿热，患者腹泻，发热消失，咳嗽显减。

（六）小儿咳嗽案

患儿男，12岁，2022年3月18日，反复咳嗽12日，核酸检测阴性。无明显寒热，汗出正常，口唇干，口渴，不欲饮水；鼻塞，清鼻涕略黄；咳嗽，夜间加重；纳差，饮水多，尿多；声音沙哑，咽痒；大便一天一次；手足凉，双脉浮滑，舌苔白腻。

处方：厚朴麻黄汤加减。

组成：厚朴9克、麻黄6克、杏仁15克、浮小麦30克、半夏12克、干姜15克、炙甘草9克、细辛5克、茯苓15克、陈皮9克、焦三仙各6克、芦根30克，6剂，水煎服。

反馈：服药6剂后，患者咳嗽愈，续服3剂药巩固疗效。

要点：患者纳差，舌苔白腻，手足凉，饮水多尿多为上焦虚寒；口唇干，口渴，痰黄为上焦蓄热，即上焦寒热错杂状态，故选用厚朴麻黄汤为底方，加茯苓，陈皮，焦三仙健脾化痰，芦根代石膏，清肺润肺，化痰止咳。

（七）老年人胃胀案

患者，老年男性，2022年4月1日，打疫苗后出现，出现饭后胃胀，纳差就诊。刻下：疲惫，乏力身痛，胃胀，头晕，口苦口苦，起夜频。

处方：附子理中汤加减

组成：附子6克、党参15克、茯苓20克、炙甘草10克、炮姜15克、白术20克、陈皮9克、砂仁9克，3剂，水煎服。

反馈：服药3剂后，诸证明显减轻，续服药3剂，后以附子理中丸巩固疗效。

要点：打疫苗后伤阳气，患者出现乏力身疼等不适，宜服四逆辈回阳救逆，因胃胀，纳差明显，故选附子理中汤，加陈皮，砂仁健脾降逆。

（八）阴道掣痛案

患者女56岁，初诊日期2月19日，绝经后阴道掣痛反复发作3月余。阴部抽痛，放射至左侧大腿根部，及左臀部，伴左侧阴道壁红肿发硬，受凉后加重，B超发现子宫肌瘤。平素怕冷，多汗，饭后易胃脘部胀满不适，口渴多饮，手足心热，手脚易发麻，脉沉弱，舌淡胖。曾以黄芪桂枝五物汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，乌头桂枝汤治疗，症状时好时坏。

处方：温经汤加味。

组成：吴茱萸20克、当归9克、川芎6克、生白芍6克、人参6克、阿胶6克、桂枝6克、生姜6克、丹皮6克、炙甘草6克、半夏9克、麦冬20克、菟丝子30克、巴戟天15克、楮实子9克、女贞子9克、旱莲草9克、益母草15克、三棱6克、莪术6克，3剂，水煎服。

反馈：服药后，患者自己疼痛明显缓解，效不更方，继续服上方10剂，4月11日反馈，疼痛未再复发，左侧阴道壁红肿发硬消失。

要点：《内经》“举痛论”有言“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。”患者整体症状表现符合寒气客于厥阴之脉，使用当归四逆加吴茱萸生姜汤，乌头桂枝汤等厥阴方效果差后，易方温经汤。患者本身口渴多饮，手足心热，胃脘部不适等症状，也在温经汤治疗范围内。加菟丝子，巴戟天，楮实子，女贞子，旱莲草等药物补益肝肾。因阴道壁红肿发硬，B超提示子宫肌瘤，考虑有瘀血问题，酌加益母草，三棱，莪术等药物活血化瘀散结。