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MEDICOOL . 医库 ●肺部有效空间(space available for the lung，Sal)：分别测量凸侧和凹侧最靠头侧肋骨顶点到膈最高点之间的距离，两者相除得到的比值(图1B)。 ●SAL值的下降提示肺部功能预后不佳MRI是最好的显示中枢神经系统的检查方法，能提示EOS相关的神经系统异常或侧凸>20°。 ●CT扫描三维重建有助于描绘出骨结构，能反应出平片所不能提供的信息，有助于椎体异常患者的术前计划(例如椎弓根发育异常或半椎体)。 ●通过CT或MRI也能测量肺容量及评估异常的胸廓结构。通常平片很难评估这些参数，但CT能更好地获得两侧胸廓的影像并测量肺容量。 ●严重的先天性畸形，肋骨可能螺旋形围绕椎体生长，导致一侧胸廓容量严重减少，而另一侧相对增大，Campbell称之：“吹风样胸部”(图4)。  // 7 鉴别诊断 // ●先天性脊柱或脊髓异常 ●椎弓融合 ●半椎体 ●瘘管 ●脊髓栓系 ●神经肌肉性疾病 ●脑瘫 ●脊髓发育不良 ●肌营养不良症 ●脊柱侧凸相关性综合征 ●Beel综合征 ●三性体 ●婴儿特发性脊柱侧弯 // 8 非手术治疗 // ●EOS非手术治疗的指征为：侧凸预期不会进一步进展或仅仅轻度地进展，并应仔细考虑Mehta对于IIs病例描述的侧凸病因及影像学特征。 ●侧凸<25°并且RVAD <20°的患者应每4~6个月进行影像学检查，以发现任何进展。 ●积极的治疗应包括： -侧凸进展超过10°；使用管型石膏和支具开始治疗。 -肋-椎体关系处于第2期，RVAD> 20°， 或Cobb角>20°的骨骼未成熟的患者。 -Cobb角>35°的患者侧凸进展超过5%。 ●石膏固定通常在麻醉状态下进行。每6~12周更换一次石膏直到获得最终矫正。 ●石膏拆除后，使用Milwaukee支具(图5)，每日固定23小时，帮助维持矫形。完全包裹式的支具可能会使胸廓变形并影响肺功能，因为未发育成熟的胸壁在脊柱矫形前就可能发生变形。  ●支具最少要继续固定2年直到Cobb角和RVAD不再进展。 ●治疗的目标应在青春期前的快速生长期前矫正畸形。 ●对于神经肌肉型或先天性脊柱侧凸的非手术治疗的目的在于减少侧弯程度。治疗方法包括石膏和支具固定。 ●支具对于这些类型畸形的治疗效果差于特发性脊柱侧凸，但对于长节段、有柔韧性的侧凸有一定效果。 ●大范围矢状位畸形不适合使用支具治疗。 ●当侧弯严重或进展迅速时，应放弃使用支具来治疗先天性或神经肌肉型脊柱侧凸。 // 9 手术治疗 // ●EOS手术治疗的目的是为了阻止侧凸进一步进展，并改善脊柱、胸部及肺的生长。 ●对于进展性且侧凸>45°的患者建议进行手术。 ●不同年龄的患者选择不同的手术方法 ●青少年或骨骼更成熟的患者能很好地进行脊柱融合，融合能使脊柱稳定但同时阻止了生长。 ●如果具有生长潜力的年轻患者在较早年龄通过单纯后路来进行脊柱融合，会出现“曲轴'现象。如果通过前后路联合融合脊柱，患者在身高和胸部会遭受严重的生长迟缓。 ●生长棒技术治疗EOS不仅能矫正脊柱畸形，还能允许脊柱继续生长，甚至促进其生长。 术前计划 ●仔细评估影像学资料有助于计划手术所需节段。典型的手术范围头端到T2，尾端超过侧凸最远端椎体2~3个节段。 ●固定框架中可以选用椎弓根钉或钩。通过平片或CT了解椎弓根结构对于内植物的选择是必要的。 ●如果患者有相关内科疾病史，术前应请内科和其他相关科室会诊。 ●脊柱侧凸常伴有心肺、肾、骨科及其他神经系统疾病。 ●对于存在胸廓异常且能配合的儿童，应行肺功能检测。 体位 ●患者全麻后放于平车上，然后移至手术台，取俯卧位放于两个纵向的胸垫或卷紧的毯子上。 ●对于神经系统未受损的患者术中应进行神经监测。在放俯卧位前应接好导联，并置入导尿管。 ●仔细确认所有骨性凸起及易受压神经处都放置衬垫。 入路 ●生长棒技术采用后侧单长切口正中入路或头尾双小切口入路。 生长棒内固定系统治疗早发性脊柱侧凸 单切口技术 暴露基点 ●单切口技术：后侧长皮肤切口，头端起始于手术计划节段近端2~3cm处，尾端终止于最后椎体远端2~3cm处。在做皮下切口前可使用肾上腺素浸润。 ●暴露头尾端棘突，使用金属物体，例如Kocher夹来标记。拍侧位片，确认节段。 ●在双侧生长棒技术中，基点对于整体机构至关重要。 -双侧生长棒技术的器械至少有两组锚钩组成，两组间通常间隔2~3个节段。 -椎体是基座组成中的最下方结构，锚钩固定在椎体中。 ●因为基点要承受矫正中的负荷，坚固而稳定的基点是必不可少的，能减少内植物或固定失败的概率。 ●常使用自体骨或异体骨填充剂植入对脊柱基点节段进行限制性融合以获得更好的稳定性。 ●后侧头尾部基点在横突水平进行骨膜下暴露。 ●不属于基点的椎体节段不应暴露，以降低不必要的椎体融合的发生率。 置入锚钩 ●暴露完成后，置入锚钩。 ●使用椎弓根钉或钩置入基点内。 ●如果使用钩固定，两侧的椎板或横突上缘需要暴露，椎板上钩或横突钩方向向下固定。 ●如果考虑到椎管狭窄，对侧的椎板上钩应错开两个节段固定。 ●接下来，置入向上方向的钩，通常固定在相同椎体的小关节面下，但有时会错开排列。 ●如使用椎板上钩，通常有3个节段椎体组成，椎板上钩固定在头端两个椎体的两侧，小关节面钩固定在最尾端的椎体上。 ●如使用横突钩，仅需固定两个椎体节段，横突钩固定于头端椎体的两侧，小关节面钩固定于同一椎体上。 ●为获得更好的稳定性，可以增加使用小关节面钩，使基点扩展到3个节段。在初始手术时获得足够的稳定性很重要。 ●椎弓根螺钉也可以使用，通常用4个螺钉跨越两个椎体水平。椎弓根螺钉可以提供更稳定的构造，只要解剖结构允许螺钉有安全位置置入，螺钉为首选。 ●胸椎椎弓根螺钉置入的多种方法得到普及。一般情况下，胸椎椎弓根的起始点位于上关节面外侧缘和横突近端交点处。 ●胸椎椎弓根螺钉的方向一般为由外向内约30°，由近端向远端约10°，但不同节段的方向有所不同(技术图1A~C)。  ●腰椎椎弓根螺钉起始于椎弓峡部、横突中点和上关节突基底交界处。 ●腰椎椎弓根螺钉的方向也各不相同，从外向内由L1的10°到L5的30°；根据脊柱前凸的不同，在矢状位上L1~L5方向变化大约为10°(技术图1D)。 ●透视和神经监护有助于椎弓根螺钉置入，尤其是存在畸形的患者。如果需要，可以钩和螺钉结合使用。 下期再续…… 原文摘自《Wiesel骨科手术学（第二卷）》 主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青 //////////////////////////////////// 想和更多骨学专家进行交流吗？ 想了解更多专业资讯吗？ |
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