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2022年4月11日，中华人民共和国卫生健康委员会办公厅印发了肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）。相较于之前的版本以及各协会的共识指南内容，卫生健康委的新版指南亮点纷呈，更贴近目前临床实际，非常值得一读。我是从头到尾读了一遍，今天赶紧在公众号将里面值得注意的一些重点内容与大家分享。
2022年新版原发性肺癌诊疗指南发布
高危人群的定义：吸烟大于等于30年支；被动吸烟大于等于20年；COPD；职业暴露史；一级亲属肺癌史。
结节或肿物需要薄层CT扫描；对于肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫。注意：磨玻璃结节不需要增强CT扫描！！虽然大医院许多是常规增强CT的。
纯磨玻璃结节的体积倍增时间大于800天，也就是说检查发现纯磨玻璃结节，其实2年再复查病灶也不至于增大1倍。所以3个月或6个月的复查是安全的。个人以为：初诊发现磨玻璃结节，可以3-6个月复查以确定是否有吸收消失，或有无进展，如果无，此后可常规年度体检复查。当然是否干预还要结合病灶大小、位置、形态、是否多发、病人的心态以及其他综合因素来考虑。
PET-CT检查也有其适应证，按指南的说法，纯磨玻璃结节或都实性成分小于6毫米的混合磨玻璃结节均不必行PET检查。实性结节大于8毫米才可有必要选择检查。所以你如果是查出磨玻璃结节，医生建议你查PET，你可大声说“不”！
对于标本的基因检测，新版指南说的是2到3A期，淋巴结阳性的非鳞癌患者以及小标本诊断的鳞癌患者（怕合并存在腺癌成分）进行EGFR检测；对晚期非小细胞肺癌患者，应进行EGFR、ALK、ROS1、RET、CMET14号外显子跳跃突变进行检测。如果无法取得组织标本，血液可作为补充。所以对于1期非小细胞肺癌，特别是磨玻璃结节为表现的早期肺癌，如果医生建议你检测，你觉得该听医生的吗？其实你也可以说“不”的。
这里有点不懂，病理分类中已经将AAH与AIS不算在内，归于腺体前驱病变，怎么后文在讲到肺腺癌中，又把这两者仍列在里面来讲解。只能说，AAH与AIS是不是腺癌，还是剪不断、理还乱！
微浸润性腺癌完全切除后5年生存率100%。所以微浸润性腺癌患者手术后不要再焦虑慌恐了。
原位癌仍可算肺癌，因为它在T分期里仍在，属pTis。
原位癌属隐匿性肺癌。
肺癌的治疗要多学科综合与个体化相结合，对于早中期肺癌，解剖性肺切除术是主要的治疗手段。肺癌手术可分为完全切除、不完全切除以及不确定性切除。我理解的意思是，不管完全、不完全或者不确定性切除，都是肺癌切除手术的方法，需要视具体情况而决定。当然，指南对于完全性切除是有专门的定义的。
肺癌手术禁忌证方面，全身情况差、心肺功能吃不消、已经无法切除、拒绝手术等当然是禁忌的。其中特别提及6周内的急性心梗、颈动脉狭窄结合年龄因素、80岁以上的全肺切除是特别提出来的。所以也就是说急性心梗过要6周以上才能手术、80岁以上要全肺切除的就不要切了，颈动脉明显狭窄又年纪大的也不要去做手术了。
肺癌完全切除的概念这里又有细化解释，解剖性肺叶切除当然可以是完全性切除，需要特别指出的是部分肺叶切除（针对部分早期肺癌）也算完全性切除。当然传统意义上的完全性切除，是专指的，包括支气管动脉静脉、支气管周围组织和肿瘤附近组织均阴性；必须包括6组淋巴结；淋巴结不能有结外侵犯；最高淋巴结镜下阴性。临床中也不是一定都能真正做到完全切除，比如第2组淋巴结阳性，那么应该就不能算完全性切除。或者有时淋巴结组数达不到6组，也就不能认为是完全切除。而若所切除的5组淋巴结均阴性，难道能认为是不完全切除吗？显然虽归到不确定切除，但治疗效果上可能还是事实上完全切除的。
肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结清扫是标准术式，但新版指南中指出，部分肺叶切除并肺叶特异性淋巴结清扫也可作为某些早期肺癌的术式选择。其实这一点非常非常重要，也就是从卫生健康委层面认可某些早期肺癌是可以不用肺叶切除，而是部分肺切除来治疗的。当然个人以为，这仍是医生可选择的，医生如果选择只要肺癌，都做肺叶切除也不违反原则。以后有更多证据的前提下，应该更进一步，规定纯磨玻璃结节为表现的肺癌优选肺部分切除术，只有当无法部分切除时才考虑肺叶切除，那么对结友们更有利。
指南进一步解释了传统长期以来，肺叶切除一直是1期肺癌标准术式，但对于直径不超过2厘米的周围型1期肺癌，尤其是纯磨玻璃结节的话，肺楔形切除或肺段切除可能是更好的手术切除方式。即使实性成分大于50%，只要2厘米以下，肺段切除也是不劣于肺叶切除的，而且肺功能维护更佳。
对于晚期非小细胞肺癌同步放化疗后的巩固治疗，PD-L1单抗（度伐利尤单抗）已经被证实可显著延长总生存期和无进展生存时间。
指南告诉我们，1期非小细胞肺癌不适合手术或拒绝手术时，推荐SBRT治疗。指南没提消融，这值得我们特别注意。虽然消融现在开展的如火如荼，但说明循证学依据仍是不够的。
寡转移并不是字面意思指单个的转移，而是转移器官不超过3个，转移病灶不超过5个。指南告诉我们如果全身治疗有效，寡转移病灶通过MDT讨论后是可以考虑针对性的局部治疗的，包括SBRT和手术。
晚期非小细胞肺癌不能手术了的，分两种情况：驱动基因阴性的一线治疗的含铂两药方案化疗。非鳞的可联合抗血管生成治疗，也可卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗联合培美曲塞加铂类治疗。当PD-L1阳性时还可相应的单药治疗；驱动基因EGFR阳性时，一线TKI治疗，第一到第三代均可，吉非替尼或厄洛替尼还可考虑联合化疗。
ALK阳性、ROS1阳性或C-met14跳跃突变的也均可相应的靶向治疗。
维持治疗的建议：同药维持包括培美曲塞（非鳞）、贝伐单抗（非鳞）、吉西他滨（鳞癌）；免疫检查点抑制剂建议维持使用2年；换药维持有培美曲塞（非鳞）以及EGFR阳性的TKI治疗。 二线治疗包括：多西他赛、培美曲塞；基因突变的相应靶向药；纳武利尤单抗的免疫治疗等。
三线治疗主要是临床试验、安罗替尼以及没有用过免疫检查点抑制剂的话，可考虑纳武利尤单抗。
术后辅助治疗的推荐，主要是针对完全切除的2-3期非小细胞肺癌，方案是含铂方案辅助4个周期。一般术后4-6周开始，最晚不超过3个月。
新辅助化疗的话，围手术期共4个周期，方案是含铂双药。手术时间点选择是化疗结束后2-4周。化疗联合PD1单抗主要仍属于临床试验，但展现了良好的前景，需要鼓励患者参与。个人的理解是与患者要说明其中利弊，同意参与前提下是可以的，也符合指南精神的。
分期治疗模式的推荐中，对于1期的非小细胞肺癌，首选是手术，包括肺叶切除加淋巴结清扫，也包括部分肺叶切除加选择性淋巴结清扫；肺功能差或高龄也可肺段或楔形切除再加淋巴结清扫或采样；完全切除后的1期病人，不管是1A还是1B期，不推荐常规术后辅助化疗、放疗以及靶向治疗；切缘阳性的1期病人推荐再次手术或无法再次手术的则联合放疗；不手术的1期可采用立体定向放疗。
预后（5年生存率）：我国数据，非小细胞肺癌大约在：1期75%；2期55%；3期20%；4期5%。小细胞肺癌大约在：1期45%；2期25%；3期8%；4期3%。 随访：以影像检查为主，对于早中期的，1年内3个月一次，2到5年内6个月一次，5年以上12个月一次。 |
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