|
肿块直径>10 cm的肝癌称为巨块型肝癌。目前肝癌的治疗仍首先考虑手术，如果患者为单发肿瘤，且肝脏储备功能足够，没有肝外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓，则应考虑肝切除术[1-3]。而巨块型肝癌按巴塞罗那分期标准已进入中、晚期，不推荐手术治疗。国内一项2 012例大肝癌回顾性分析显示，手术切除大肝癌虽有一定的正面意义，但5年生存率仅有38.7%[4]。不仅如此，很多患者确诊为巨块型肝癌的同时，常伴有肿瘤低分化或者已经出现门静脉侵犯，这些巨块型肝癌患者的5年生存率往往更低，一般在10%以下[5]。 近年来中医药治疗在肝癌手术、介入手术，以及放射治疗、化学治疗的辅助治疗中发挥了重要作用[6-10]。对于巨块型肝癌，现代医家均提出不同的观点，如陈培丰认为其基本病机是肝郁脾虚，故在治疗中常以肝郁为重，多治以疏肝解郁、调畅气机[11]；刘嘉湘治疗肝癌也注重条达肝气，善用柴胡、青皮、八月札、绿萼梅等疏肝理气药[12]；王瑞平则基于“乙癸同源”和“虚则补其母”理论，临床治疗上多以“滋水涵木”来达到柔肝养肝的目的[13]；周荣耀及徐慧媛则主张健脾，指出肝癌病位在肝，但根本在脾[14-15]；周仲瑛及张金良[16-17]针对“癌毒”常采用清热祛湿、活血化瘀之法，主张“癌毒”是肝癌发生、发展及加重的根本；李奔驰等[18]通过五运六气学说来治疗肝癌。 蒋益兰教授，湖南省名中医，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合防治恶性肿瘤的临床、科研和教学工作近40年，在多种恶性肿瘤尤其消化道肿瘤的诊疗方面见解独到，疗效显著。蒋益兰以“肝体阴而用阳”立论，结合多年临床经验分析巨块型肝癌的病因病机、临床表现与“体阴用阳”的关系，将巨块型肝癌的特点总结为“体阴不足为本，肝用失常为标”。笔者有幸侍诊临证，受益匪浅，收获良多，现总结蒋益兰基于“肝体阴而用阳”论治巨块型肝癌的经验如下。 体阴而用阳，“体”即本体，指肝的脏器，“用”则指肝的功能与活动。肝以气为用，以血为体，故称体阴而用阳。《灵枢·本神》记载：“肝藏血，血舍魂”，肝藏有阴血，故肝体为阴。肝主疏泄，为风木之脏，易升动，其性燥烈，功能属阳，故肝用为阳。蒋益兰指出“体阴而用阳”不仅概括了肝的脏器与肝的功能之间的关系，也揭示了肝的生理、病理特性。 在生理上，肝能藏血，血能养肝，肝血充足，肝体得阴血之柔养，而后能发挥疏泄气血、调畅气机之“将军”阳刚之用；肝主疏泄，血归肝，疏泄正常，则血行畅达，藏血充足，而后能发挥养肝、充筋、养目等滋养脏腑之“阴”柔之性[19]。在巨块型肝癌的发病过程中，标为肝用失常：肝用疏泄失常，或引起情志失调，症见烦躁、易怒、抑郁等；或横逆犯胃，脾失健运，症见嗳腐吞酸、纳差、便溏、腹胀等；或胆汁不能正常分泌、排泄，症见胁痛、口苦、黄疸等；或影响全身气机，气滞而血瘀，症见瘕积、肿块、胸胁刺痛等；或妨碍水液代谢，“中焦不治，水留中脘”，导致痰、饮、水臌等。本为肝体不足：肝血不足，则全身的血液无法满足生理活动的需要，可出现血虚失养，正气亏虚的病理表现；“邪之所凑，其气必虚”，邪气乘虚而入，与痰、瘀等病理产物互结，化为癌毒；肝为刚脏，非柔润不和，需要依赖阴液、血液的濡养才能实现正常的生理功能，肝血不足，血不养肝，肝疏泄失职，癌毒则进一步凝结于肝体。 蒋益兰指出癌毒为热毒，极易灼耗肝之阴血，可进一步伤及肝阴，日久阴损及阳，肝用由有余转为不足，导致体用皆损，脏器衰败。故而，由于巨块型肝癌肝血不足，肝用失常的病机特点，其所表现的证型常以肝血亏虚证为主，且常常兼肝用疏泄失常、脾胃失健、黄疸、血瘀等。症状常见肝区或上腹部疼痛胀满、情志异常、脾胃功能障碍、身目尿黄、胸腹水、口干目涩、五心烦热等。 蒋益兰认为肝体不足是巨块型肝癌发病的根本，正如《医宗必读·积聚》载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”故治疗巨块型肝癌应以扶正固本为主，辅以治标，肝体得以滋养，则肝用得以发挥。巨块型肝癌肿块巨大，正常肝体积被大量侵占，能发挥正常功能的肝脏所剩无几，是故邪极盛而正不足，急当扶正固本，补益肝体，待正气不虚，再酌情加重攻伐，切不可以为肿块巨大，就急于治标泻实，初时即以攻伐为主，不待邪衰，正气已殆。且巨块型肝癌，瘤体巨大，其发生发展并非一日所成，在治疗的过程中会出现各种病情变化，使得病机愈加错综复杂，治疗过程中不可冒进，应循序渐进，若一意急于荡涤邪气，非但不能取效，反伤正气。同时，由于巨块型肝癌分期较晚，与早期肝癌比较，西医治疗时间更长、强度更大，且采取化学治疗、放射治疗、靶向治疗、介入治疗等多种治疗手段相结合，“攻伐”之力非常强，若配合中医扶正固本，能够有效增效减毒，增强患者体质，改善西医治疗的不良反应。 治标治本不可拘泥，需灵活变通，标病急重，则当先治、急治其标。如肝癌引起的水臌病，就原发病与继发病而言，臌胀多是在肝癌的基础上形成的，则腹水为标，如腹水不重，病情较为轻浅和缓，则固本为主，兼以利水；但若病情严重，则可诱发电解质紊乱及酸碱失衡等危急重症，出现腹部胀满疼痛明显、呼吸困难、二便不利时，则为标急，此时当先治标病之腹水，待腹水减退，病情稳定后，再治其本。 养肝血，柔肝阴 肝在生理和病理上都以阴柔为主要特点。肝血丰沛，阴柔润泽，肝体得养，则肝用调和，疏泄畅达。但人们常常过多强调其为刚脏，注重肝用有余，肝气易亢易逆等升发的特性，忽略了“体阴”是“用阳”的基础。“用阳”不可能脱离“体阴”，巨块型肝癌的病机虽为虚实夹杂，但以虚为主，因此蒋益兰指出治疗巨块型肝癌要以时时顾护肝之阴血为大法，强调养肝血、柔肝阴对于治疗巨块型肝癌、延长患者生存期有更重要的意义，临床应予以重视。在治疗巨块型肝癌时，蒋益兰常配伍白芍、生地黄、当归、枸杞子、女贞子、山茱萸、制何首乌、鳖甲、阿胶、熟地黄、龙眼肉、鸡血藤等中药以柔肝阴、养肝血。由于有形之血生于无形之气，故配伍人参、黄芪等补气之品，使益气生血；且血少行滞而已成瘀，故配伍赤芍、三七等活血之品，使补而不滞。 实脾土，补气血 蒋益兰认为脾虚贯穿了巨块型肝癌的全病程。巨块型肝癌发病的根本为肝体的不足，而肝脾关系密切，肝血亏虚主要责之于脾虚不能运化水谷。脾为后天之本，脾失健运，气血乏源，则阴血亏虚，肝体失养，肝用失调；不仅如此，脾虚还能进一步催化癌毒的形成，脾胃不足，运化失健，湿浊凝聚，气机被痰浊阻滞，日久生瘀，气滞、血瘀、痰浊，化生癌毒，正如《脾胃论》所言：“内伤脾胃，百病由生”。同时，随着巨块型肝癌的发生及病情的发展，脾虚不断加重，无论是肝血虚引起肝疏泄的相对亢进，还是肝气的绝对亢进，或是肝气的结郁，均可进一步使木不达而土滞，影响脾的功能，脾不足则气血更虚，如此循环，医药罔效。《金匮要略》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故蒋益兰强调，巨块型肝癌治疗应以健脾为本，常用党参、黄芪、白术、葛根、薏苡仁、茯苓健脾以加强补肝之力。 滋肾水，涵肝木 “补血取治肝肾”，故补肝体除了以补脾为主，还要兼顾补肾。《临证指南医案·肝风》记载：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之”，由于肝肾同源，肝病日久必及肾阴，出现肝肾俱虚证候，所谓：“子令母虚”。李中梓《医宗必读·乙癸同源论》指出：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”从五行论，水能生木，肾属水，肝属木，故肝阴可借肾水而生，此即乙癸同源、母子相生之义。补肾阴即可滋肝阴。另外，由于癌毒为热毒，巨块型肝癌的癌肿巨大，伤阴的程度较普通肝癌更重，而补肾阴的药物也能治疗和预防癌毒伤阴。故蒋益兰治疗巨块型肝癌时常配伍滋补肾阴的药，如怀牛膝、枸杞子、女贞子、菟丝子、山茱萸、生地黄等药以加强滋阴液、补肝血。 木郁达之，疏肝理气 与肝病“肝用常有余”的观点不同，蒋益兰认为巨块型肝癌多为肝用不及，其原因主要有二，其一是肿块巨大，严重影响肝的正常功能，阻碍疏泄，故而肝用不足。其二是病程较长，非一日所成，发病时或为肝用有余，但随着肿块增长，损耗肝体，日久阴损及阳，肝用有余转为疏泄不及。肝用疏泄不及可致全身气机郁滞，而气滞能促使痰、瘀、毒等病理产物的生成和发展，故巨块型肝癌之“标实”格外突出。蒋益兰遵循“木郁达之”的原则，以疏肝理气为法，选用辛味药为主，以恢复肝的条达之性，如柴胡、香附、木香、陈皮、郁金、厚朴等。但巨块型肝癌在本以肝体阴血不足为主，理气药物大多辛温香燥，如用量过大，或使用过久，或配伍不当，往往有伤阴之弊，进一步耗损阴血，促使病情加重。故养血柔肝之品必不可少，如柴胡疏肝散乃理气之剂，过用亦会劫伤肝阴，故往往与柔肝之白芍同用。理气药配伍补血柔肝药，疏肝气不耗伤肝阴，滋肝之阴血而不敛滞肝气，“体用兼顾，阴阳双调”。同时，蒋益兰指出应用此法应药味精练，每方中疏肝药一般仅用一味，多则两味，三味者少见，且用量轻，意在取其气而轻投，欲其行气而不破气、耗气。巨块型肝癌病机复杂，若病情变化，也难免出现肝用太过的情况，此时蒋益兰仍以疏肝理气为原则，再配合清肝、凉肝、软肝等治法，在辨证施治的基础上少用、慎用抑肝药物，以防不利肝之疏泄。 巧用虫药，化瘀攻毒 虫类药物例如全蝎、守宫、土鳖虫等药，以咸、辛味居多，能够软坚散结，活血化瘀，解癌毒，是以毒攻毒之药。众多医家在治疗体积较大的肿瘤时常加大虫类药用量以达到攻毒泻实的目的，但蒋益兰认为，巨块型肝癌病机复杂，诸邪互结，深痼难解，宜缓攻，攻伐太过易破气耗气，反而不利于肝之疏泄，且进一步损伤肝体。应用虫类药物等攻伐之品时当辨证论治、谨慎选用，贵精而不贵多，不可妄用滥用。正如叶天士《临证指南医案·癥瘕》中提出：“治癥瘕之要，用攻法宜缓宜曲”，并谓“新邪宜速散，宿疾宜缓攻”。虫类药药性峻猛，效力专注，不宜多用，在精不在多，因此蒋益兰处方中虫类药物常用一到三味，并嘱患者服药后若出现大便次数过多、腹痛明显等不适则立即停药来诊，并定期复查肝功能、肾功能。体现保肝养肝的用药思路。一方面活血祛瘀攻毒，以利肝之疏泄，攻邪治标，一方面不至于大伤正气，有利于正气来复，正如金代张子和《儒门事亲》云：“去邪即是扶正。” 急则治标，消胸腹水 水液代谢的调节与肝脏有密切的联系。肝主疏泄，调畅三焦的气机，促进三焦、肺、脾、肾调节水液代谢的机能。三焦为水液代谢的通道。肝疏泄正常，气机畅达，则三焦气行顺畅，水道通利，气顺则全身津液流行亦随之而顺，故曰：“气行水亦行”（《血证论·阴阳水火气血论》）。若肝失疏泄，三焦气滞则水液不行，从而导致水肿、水臌、痰、饮等，在巨块型肝癌中常表现为腹水、胸水等。故曰：“水者气之子，气者水之母。气行则水行，气滞则水滞”（《医经溯洄集·小便原委论》）。由此可知，肝脏通过疏通全身气机，来调节体内的水液代谢活动，这为理气以治水的提供了理论支持。除了疏肝理气以协助行水以外，蒋益兰指出，巨块型肝癌患者的胸腹水顽固难消，可引起电解质紊乱、酸碱失衡等严重并发症。故仅仅行气利水恐效果不佳，还要配合利水渗湿、通利小便、温化水饮等手段，调整水液代谢的平衡。以脾虚为主，则方用五苓散加减，加强补脾益气，利水渗湿；若日久阴损及阳，以肾阳虚为主，则方用真武汤等温阳利水。但利水药多具温燥之性，过用易损伤肝之阴血。故而针对兼有肝用不足、脾阳虚及肾阳虚的患者，慎用肉桂、附子等温燥之品，以防刚燥之性伤肝阴，或使得本就不足的肝阳上越，而宜缓缓补其气，“气有余而生火”，气足则自然可以达到温阳利水的目的。 患者，男，56岁，2016年4月19日就诊。主诉：发现肝占位1个月余。患者2016年2月25日于当地医院行腹部B超发现肝脏巨大占位性病变，考虑肝癌可能，遂至某省级三甲医院就诊，该院增强MRI提示肝右前及左肝内叶占位并明显瘤内出血，占位大小约118 mm×99 mm，病灶具有“快进快出”的特征，肝内多发小囊肿及右侧胸腔积液（见图1）。于该院查肝功能，谷丙转氨酶：45.8 U/L，谷草转氨酶：40.9 U/L，总胆红素、直接胆红素及间接胆红素正常，肿瘤标志物结果显示，癌胚抗原：41.08 ng/mL，甲胎蛋白：187.74 μg/L，PS评分：0分，Child-Pugh分级：A级。既往为乙肝病毒携带状态。目前除口服恩替卡韦外，未行其他治疗。患者仍然有手术机会，但肿块体积巨大，左肝连及右肝，导致手术风险高，费用高，患者放弃手术。刻诊：右胁下隐痛，时轻时重，双目干涩，口干口苦，心烦抑郁，腰膝酸软，厌油、恶心，神疲乏力，食欲不振，食后胀甚，夜寐尚可，大便稀溏，每日3～4次，矢气多，小便调，近期体质量无明显变化。舌红，苔白厚，脉细数而弦。西医诊断：原发性肝癌（巨块型）。中医诊断：肝癌，辨证：肝脾肾不足，癌毒内结，治以补肝阴，疏肝用，消癌毒，拟方一贯煎合香砂六君子汤加减，处方：党参15 g，白术10 g，茯苓15 g，陈皮9 g，木香8 g，砂仁5 g，麦冬12 g，当归12 g，生地黄15 g，枸杞子10 g，醋鳖甲15 g，川楝子6 g，石见穿30 g，怀牛膝10 g，北柴胡15 g，白芍15 g，厚朴10 g，黄芩9 g。15剂，1剂/d，水煎服。 2诊：2016年5月23日，服药后症状较前明显好转，纳食增加，大便正常，现仍有右胁下隐痛，目干口干，稍感腹胀、乏力。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。效不更方，前方去陈皮、砂仁、白术，加全蝎6 g，鸡血藤15 g，重楼15 g。15剂，1剂/d，水煎服。 就诊期间多次建议患者进一步完善肝脏穿刺活检，患者拒绝，坚持仅服中药治疗。患者每1～2个月定期复诊，方药随症化裁，同时配合恩替卡韦治疗，嘱忌食生冷、辛辣刺激、海鲜类食物。 2021年9月6日随访：患者病情稳定，于2021年7月13日当地医院复查腹部彩超，结果示：肝内低回声包块，范围约126 mm×121 mm，边界不清，形态不规则，内回声不均匀，似多个相连，周边血管及胆管受挤压，考虑肝癌；肝实质弥漫性变化。肝功能显示，谷丙转氨酶：32 U/L。谷草转氨酶：36 U/L，总胆红素：22.9 U/L，间接胆红素：18.5 U/L，肿瘤标志物未查。2021年9月4日当地医院查CT提示：肝脏肿块大小约13.5 cm×8.5 cm，腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见腹水征象（见图2）。PS评分维持0～1分，Child-Pugh分级维持A级，生活质量良好，生存期已逾5年。
图1 2016年2月肝脏增强MRI
图2 2021年9月4日患者当地医院CT 按语：蒋益兰认为，患者感乙肝毒邪，化生湿热，侵及肝体，加之心烦易怒，情志不畅，肝用失常，气血失调，气滞血瘀，各种病理产物互结，化为癌毒进一步损伤肝体，导致肝血不足，失于柔和，症见右胁下隐痛，时轻时重，双目干涩，口干口苦等，肝用失常，肝气横逆犯胃，脾失健运，症见厌油、恶心、纳差、便溏、腹胀等。肝肾同源，肝病日久及肾阴，出现肾虚之证候，症见腰膝酸软等。舌红，苔白厚，脉细数而弦为肝肾不足兼脾虚之象。病位在肝，涉及脾肾，属本虚标实、虚实夹杂。治疗当从扶正补肝着手，兼之补脾益肾，辅以疏肝用、消癌毒，使肝脏之体与肝用阴阳协调，恢复动态平衡。方中生地黄滋阴补血，兼益肝肾，为君药；枸杞子、当归、鳖甲养血柔肝，党参、白术、茯苓益气健脾，麦冬滋阴生液，怀牛膝加强补肝肾，以上均为臣药；佐以柴胡，一则疏肝解郁，加强疏肝理气之功，二则引经，使药力直达肝经，如《医学启源》所云：“柴胡，少阳、厥阴引经之药也”；配以白芍柔肝，同时可防止柴胡劫伤肝阴；川棟子疏肝理气消热，遂肝木条达之性，虽属于苦寒之品，但配入大队甘凉养阴药中，使肝体得养，肝气通畅，诸证自消；陈皮、木香芳香醒脾；砂仁健脾理气；厚朴行气消胀；石见穿活血化瘀，散结消肿；少佐黄芩清利肝胆郁热；使以甘草调和诸药。诸药配伍，共奏滋养气血、补肝脾肾、疏理肝气、化瘀消毒之功。2诊时患者腹胀消失，大便已正常，提示脾胃之气恢复，舌苔薄黄提示有热，也提示正气来复，故2诊及以后的治疗仍以一贯煎合香砂六君子汤为主，并在扶正的同时也加重攻伐之力，加用全蝎攻毒散结，鸡血藤活血化瘀，重楼清热解毒，消肿止痛等，以稳定瘤体，延长生存期。 巨块型肝癌的治疗在临床中仍然难度较大，预后不理想，无论是患者的生存时间还是生存质量都不乐观，未经西医治疗生存期超过5年且生存质量良好的病例在临床较少见。本例患者经确诊为巨块型肝癌后，发病至今生存期已5年余，期间未行手术、介入、靶向、免疫治疗，仅接受中医药治疗，至今未发现肝内外或淋巴结侵犯、转移，且生存质量良好，正常生活、工作几乎不受影响。蒋益兰“肝体阴而用阳”的学术观点在诊治此病患方面得以充分体现，为巨块型肝癌的治疗提供了更多的可能性。 参考文献 [1] COURI T， PILLAI A. Goals and targets for personalized therapy for HCC[J]. Hepatol Int，2019，13(2)：125-137. [2] 褚志强.原发性肝癌手术治疗的生存率分析及影响因素研究[D].石河子：石河子大学，2013. [3] 原发性肝癌诊疗规范（2019年版）[J].中国实用外科杂志，2020，40(2)：121-138. [4] CHEN W， ZHENG R， BAADE P D， et al. Cancer statistics in China， 2015[J]. CA Cancer J Clin，2016，66(2)：115-132. [5] CHEN X P， QIU F Z， WU Z D， et al. Long-term outcome of resection of large hepatocellular carcinoma[J]. Br J Surg，2006，93(5)：600-606. [6] 曹明满，肖姬，高洁嫦，等.正肝化癥汤对原发性肝癌患者肝功能及AFP、CEA的影响[J].光明中医，2021，36(10)：1644-1646. [7] 姚依勍，龚亚斌.中医药防治肝癌复发转移的研究进展[J].中国中医基础医学杂志，2021，27(5)：871-875. [8] 谷野，张明香，王岩，等.扶正通络汤对晚期原发性肝癌患者的临床疗效[J].中医临床研究，2021，13(14)：63-65. [9] 傅剑锋，罗燕，蒋益兰，等.肝复方治疗肝癌术后患者的临床疗效及对其免疫功能、AFP的影响[J].湖南中医杂志，2021，37(3)：14-16. [10] 严权.斑蝥制剂联合放化疗或TACE治疗原发性肝癌的系统评价[D].成都：成都中医药大学，2013 [11] 袁海英.陈培丰教授治疗肝癌经验[J].浙江中西医结合杂志，2009，19(12)：744-745. [12] 高虹.刘嘉湘教授辨治肝癌经验[J].辽宁中医杂志，1997， 24(6)：8-9. [13] 王歌，王瑞平.王瑞平治疗原发性肝癌经验[J].中医杂志，2013，54(2)：152-154 [14] 王磊，周荣耀.周荣耀补肾健脾法治疗原发性肝癌经验[J].辽宁中医杂志，2014，41(12)：2547-2548. [15] 吴海柱，刘奕，徐慧媛.徐慧媛教授治疗原发性肝癌临床经验[J].中国临床医生杂志，2015，43(3)：87-89. [16] 周计春，邢风举，颜新.国医大师周仲瑛教授治疗癌毒五法及辨病应用经验[J].中华中医药杂志，2014，29(4)：1112-1114. [17] 郭丹丹，黄秋思，张金良，等.张金良治疗肝癌的临床经验总结[J].中医药导报，2019，25(21)：102-104. [18] 李奔驰，孙玉冰.从五运六气谈原发性肝癌的病因病机及治疗[J].中医药导报，2019，25(14)：30-32，47. [19] 傅陆，杜凯.治血先治肝的生理功能及其临证应用[J].实用中医内科杂志，2002，16(3)：118-119.
|
|
|
