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滥用抗凝何时休（五）：复发流产保胎必须用低分子肝素吗？有过流产史必须用低分子肝素吗？ 麓溪（若光医学研究中心，若光云医学） 为什么有“专家”和“指南”说：胎停史，或复发性流产史，怀孕时就必须用低分子肝素保胎？ 必须说明：这种观点我们是反对的。 首先，并不是妊娠都需要保胎；低分子肝素并不是保胎药，而是应对妊娠合并潜栓或血栓状态等病理时才需要用药。妊娠生理状态下是高凝状态，这是生理性保护效应，正常情况下并不需要额外抗凝。 对于胎停、流产或复发流产史者，由于病因不同，并不能浅而概之一定要用低分子肝素。复发流产史者只有存在潜栓或血栓前或血栓指征时才是用低分子肝素指征。妊娠期盲目套路化使用低分子肝素套路化用药的表现，反而增加出血风险。具体理由如下： （1）部分人存在低凝。妊娠后不需要抗凝，即使不用抗凝有些也会存在妊娠出血效应。 （2）胎停、流产，复发性流产病因多样，每次胎停可能病因都不一样。同时遗传学因素相关的胚胎质量也是妊娠失败的主因，遗传学因素是每次胎停都十分重要的因素之一，需要首先排除或确认。 （3）临床胎停，流产，复发性流产由于高凝或血栓因素所致者，比例并不高，决不是每一个复发性流产史者，都存在血栓前状态或易栓症。血栓性原因并不是胎停、流产的唯一原因。我们观察约占全部流产人群比例约5%左右存在易栓或潜栓。 由于妊娠生理状态下也会出现生理性高凝，因此需要严谨和慎重，避免滥用抗凝。 潜栓或血栓性因素导致胎停临床通过凝血机制检查监测，可以明确，而不能猜测。 （4）子宫内膜异位症是不孕常见病因，但也有部分子宫内膜异位症患者可表现为易孕。 子宫内膜异位症病理生理由于存在孕激素抵抗，黄体功能不足，内膜分泌转化不足，蜕膜化缺陷，内膜及盆腔和全身炎症免疫网络因子异常，全身性炎症纤维化机制等，因此子宫内膜异位症腺肌症等是不孕，胎停，流产和复发性流产的主要因病之一。 同时子宫内膜异位症通过炎症纤维机制损伤卵母细胞和线粒体功能，导致卵母细胞及受精卵非整倍率增加等染色体或CNV异常率增加。 子宫内膜异位症体重指低，病理生理中凝血机制存在纤溶机制。 子宫内膜异位症由于雌激素效应和孕激素抵抗，导致围移植期和早孕期子宫收缩痉挛发生率极高，加上蜕膜厚化缺陷，导致着床率低或反复不着床，或滋养细胞侵入受阻等机制（相关知识可以参阅若光医学中心公众号的相关文章和讲课内容，黄体功能不足会带来什么等文章，后面我们也会再讲述子宫内膜异位症病理导致的妊娠失败），成为胎停流产或复发流产或妊娠失败的主因之一。 因此子宫内膜异位症内膜不稳定易出血，在围移植期，着床期等也极易出血。子宫内膜异位症绝多数病例不能用低分子肝素抗凝。否则必然出血或宫内血肿形成或出血流产。 子宫内膜异位症相关雌激素效应以及关联催产素机制，孕激素抵抗机制，以及炎症网络因子，血小板炎性机制及对类固醇合成效应，炎症介质如前列腺素等效应，导致妊娠全期子宫张力高、痉挛，从而与子宫张张相关子宫胎盘胎儿血供下降，母胎循环构建不良，胎盘形成不良等相关。 宫缩频繁及子宫右旋等效应导致胎儿宫内运动过度和旋转，从而与早中晚孕不同时期脐带扭转和打结真结等相关。同时也是孕8~12周羊膜破裂的主因之一。 由于子宫张力高也是导致宫颈机能不全的因素。同时雌激素效应及宫颈扩张导致宫颈粘液栓稀薄，或脱落，增加阴道菌群上行感染机会等。 子宫内膜异位症在临床影响女性约1/6~1/3的女性。只是程度不等而已。约占妊娠失败人数的45%左右。 子宫内膜异位症的发生率远高于妊娠易栓症，抗磷脂综合征（APS）和非典型APS及妊娠合并结缔组织病（此类病人约占5%左右，并不支持风湿免疫医生的妊娠失败大范围相关的诊断）。 （5）妊娠期抗凝必须有指征，需要有检测证据支持使用抗凝才行。临床看到大量低分子肝素滥用，并导致较多出血，宫内血肿和绒毛膜下大血肿，部分甚至出血而流产。 （6）抗磷脂综合征或产科APS或非典型APS，合并结缔组织病等导致的潜栓或血栓前状态或易栓症或血栓因素，值得临床重视和严谨。但临床此类病例比例也不高，一般不超过10%左右。同时这些因素导致的易栓倾向并非妊娠一开始就会出现，而是随着孕周进展，激素水平上升而逐渐出现或加重。一般APS对蜕膜化和滋养细胞种植影响小（而子宫内膜异位症影响严重，为其主要病理后果之一），而孕8~12周滋养细胞侵入形成胎盘，是APS等导致易栓的高风险期。 （7）上述因素总合起来，盲目低分子肝素抗凝保胎论，则提示缺乏专业的细节和严谨性。 欢迎大家讨论留言。 未完待续。 |
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