这个咳嗽的病因，90% 医生都想不到

前言

患者男性 38 岁，因咳嗽一周就诊。原有过敏性鼻炎史，否认慢性咳嗽气喘史。查体：心肺听诊无特殊。胸部 CT 如下：

提问：前纵隔有何异常（红色箭头）？

分析

纵隔肿物（mediastinal masses）比较罕见，绝大多数位于前纵隔 ^[1]。

Q 1：何为前纵隔？

根据解剖位置的不同，人为地将纵隔分为上、前、中与后四区（图 2）

图 2：纵隔分区。上纵隔（S），前纵隔（A），中纵隔（M）与后纵隔（P）^[2]。

上纵隔上界为胸腔入口，下界为胸骨角水平，前纵隔位于胸骨与心包之间，后纵隔位于心包与脊柱之间，中纵隔则位于前后纵隔之间。

Q 2：前纵隔主要结构是什么？

前纵隔中主要有胸腺或胸腺残迹、脂肪、内乳血管、淋巴管与淋巴结等 ^[3]。

Q 3：何为胸腺？

正常胸腺分左右两叶，位于前纵隔，极少出现在其它部位（异位）。出生时胸腺重约 25 g，青春期生长到顶峰，约 35~50 g，青春期后开始萎缩退化，胸腺逐渐被脂肪组织所替代，25 岁以后胸腺逐渐不可识别，到 60 岁仅残留少量胸腺组织（图 3）。

图 3：51 岁患者的正常胸腺。胸腺（箭头）与脂肪组织相间，呈孤立或小束的软组织影。左侧胸腺较右侧更靠后 ^[4]。

Q 4：前纵隔常见肿物有哪些？

主要是胸腺瘤（thymoma）、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤与胸内甲状腺等，而叶间组织肿瘤、血管性病灶、内分泌性肿瘤（如异位甲状旁腺）、Castleman 病则较为罕见。

胸腺瘤为胸腺上皮肿瘤，有转移性，前纵隔最常见的肿物。

Q 5：前纵隔肿物的鉴别诊断 ^[1]

急性起病

• 非精原细胞生殖细胞肿瘤 (NSGCT)：

  肺内转移常见，AFP 明显升高，βHCG 升高；

• 淋巴母细胞非何杰金淋巴瘤（LB-NHL）: 胸腔积液，B 症状（发热、盗汗与纳差），可行细针穿刺活检，骨髓检查，胸水细胞学检查。

亚急性起病

• 淋巴瘤（何杰金病/纵隔大细胞淋巴瘤）：多发淋巴结肿大，B 症状，WBC 升高，碱性磷酸酶（ALK）升高，可行淋巴结活检或外科活检以确诊。

• 精原细胞瘤：

  同质性肿块，肺内转移常见，细针穿刺活检可确诊。

无症状或缓慢起病

• 胸腺瘤：30 岁以上，副肿瘤综合征（重症肌无力），典型者无需活检。

• 畸胎瘤：

  肿块内各种组织成分，有脂肪密度影或脂液平，无需活检可诊断。

Q 6：胸腺瘤的临床表现

胸腺瘤的发病年龄一般为 35~70 岁，中位发病年龄 54 岁。发病率男女相似。约 1/3 的患者并无明显症状，为体检偶然发现。还有 1/3 的患者表现为咳嗽、胸闷或胸痛，提示肿块压痛或侵犯邻近结构。胸腺瘤患者还可伴副肿瘤综合征，40%~45% 的胸腺瘤患者伴重症肌无力（MG），而 5%~15% 的 MG 患者伴胸腺瘤。

胸腺瘤患者将来可进展为重症肌无力，高度提示有必要切除胸腺瘤与整个胸腺组织。

胸腺瘤也可伴单纯红细胞发育不全、无丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮与其它自身免疫性疾病 ^[5]。

Q 7：胸腺瘤的影像学表现

位于前纵隔，球形/卵圆形，单侧软组织影，边缘光滑或呈分叶状（正如本例），不伴淋巴结肿大。晚期可伴钙化，侵袭性胸腺瘤可伴局部侵袭与胸膜结节 ^[6]。

追问病史，初现端倪

于是追问病史，患者诉近半年来下午有出现「眼皮发重」伴两腿发软无力，高度提示重症肌无力可能。

前纵隔肿块 + 疑似重症肌无力，高度怀疑胸腺瘤！

Q 1：如何确诊重症肌无力？

在具有典型 MG 临床特征 (波动性肌无力) 的基础上, 满足以下 3 点中的任意一点即可做出诊断:

1)  药理学检查 (新斯的明试验)

2)  电生理学特征

3)  血清抗 AChR 等抗体检测

同时需排除其他疾病。所有确诊 MG 患者需进一步完善胸腺影像学检查 (纵隔 CT 或 MRI)，进一步行亚组分类 ^[7]。

Q 2：胸腺瘤的诊断标准

一般临床诊断为主，手术切除前无需活检。前纵隔肿物伴副肿瘤综合征（重症肌无力）基本上可确诊胸腺瘤 ^[5]。

正如本例，前纵隔肿物伴波动性肌无力表现，基本上可确诊胸腺瘤。

Q 3：有无手术指征？

目前所有胸腺肿瘤均被视作恶性肿瘤。建议采纳国际胸腺肿瘤协作组织（ITMIG）提出的「胸腺恶性肿瘤」（Thymic Malignancies）这一术语。该病属于一种惰性肿瘤，在许多胸腺瘤患者即便疾病进展，其生存期仍较长 ^[8]。

外科手术切除是胸腺瘤治疗的基石，完整切除对于胸腺肿瘤的预后至关重要。

于是立即请胸外科会诊。胸外科专家同意胸腺瘤诊断，建议患者住院手术治疗。

Take Home Message

1. 纵隔分为 4 个解剖区域，成人前纵隔肿物以胸腺瘤最为常见；

2. 胸腺瘤可无症状体检偶然发现，部分伴重症肌无力等表现，应注意仔细询问病史；

3. 影像学表现为前纵隔球形/卵圆形、边缘光滑或分叶状软组织影；

4. 以临床诊断为主，通常无需活检，前纵隔肿物伴副肿瘤综合征（重症肌无力）基本上可确诊胸腺瘤；

5. 治疗以手术切除为主，预后较好。

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参考文献：

1. Carter BW, Marom EM, Detterbeck FC. Approaching the patient with an anterior mediastinal mass: a guide for clinicians. J Thorac Oncol Off Publ Int Assoc Study Lung Cancer 2014;9:S102-109. doi: 10.1097/JTO.0000000000000294.

2.  Chest Radiology: The Essentials, 2nd ed. Radiology 2009;251:38–38. doi: 10.1148/radiol.2511092504.

3.  McLoud TC, Boiselle PM. Thoracic radiology: the requisites., 2nd ed. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2010.

4.  Hakiri S, Kawaguchi K, Fukui T, Nakamura S, Ozeki N, Mori S, et al. Verification of the diagnostic strategy for anterior mediastinal tumors. Int J Clin Oncol 2019;24:385–93. doi: 10.1007/s10147-018-1362-8.

5.  Grippi MA, editor. Fishman’s pulmonary diseases and disorders., Fifth edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015.

6.  Rosado-de-Christenson ML, editor. Diagnostic Imaging: Chest., 2E ed.

7.   中国免疫学会神经免疫分会; 中国重症肌无力诊断和治疗指南 (2020 版). 中国神经免疫学和神经病学杂志 2021;28:1–12. doi: 10.3969/j.issn.1006-2963.2021.01.001.

8.  Marx A, Ströbel P, Badve SS, Chalabreysse L, Chan JKC, Chen G, et al. ITMIG consensus statement on the use of the WHO histological classification of thymoma and thymic carcinoma: refined definitions, histological criteria, and reporting. J Thorac Oncol Off Publ Int Assoc Study Lung Cancer 2014;9:596–611. doi: 10.1097/JTO.0000000000000154.