【新提醒】四逆散方证解说

 四逆散是《伤寒论》中的一首方，方药组成简单，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，但此方实不容易被把握应用，今天本文从方证及临床实际案例角度出发分析四逆散临床应用指征，为同道临床应用四逆散提供参考。

1、四逆散条文及药物

318、少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

甘草（炙）、枳实(破。水渍。炙干)、芍药、柴胡

上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子、干姜各五分。并主下利。悸者。加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令坼。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。去滓。以散三方寸匕。内汤中。煮取一升半。分温再服。

2、方证分析

六经八纲：

少阳证。阳证、实证，寒热不明显、半表半里证。以理气、排脓（瘀血）、排痰为主要。

方证所见：

可能：胸闷或胸痛，胁下胀满或疼痛（介于小柴胡与大柴胡之间），心下痞塞或疼痛，手足不温（诸症以诊得胸胁苦满、心下痞硬为标的。），大便干或下利，伴有后重感，咽痒或胸骨后痒，咳嗽，痰难咳出，下肢疼痛或麻木，口中异味，小腿拘挛或抽动，舌暗或暗红，或苍老，无苔或白苔，脉正常或弦或弦硬或略沉。

排除：舌嫩红润。

【诸家论说】

陆渊雷：四逆散即大柴胡汤去大黄、黄芩、半夏、姜枣，加甘草，其病盖少阳之类证，决非少阴。本条云四逆，旧注以为热厥，然热厥又非本方所能治，本方实治后世所谓肝郁之病，亦治腹痛泄利下重，经文以腹痛泄利下重为或然证，以四逆为正证，复冒以少阴之名，学者注意其用法治验可也。

大冢敬节：该方并不以本条所述为指征，而专以腹证为依据进行实际应用。要点为，作为大柴胡汤的变方，其腹证有胸胁苦满和腹直肌挛急，类似柴胡桂枝汤腹证，而又略向大柴胡汤证偏近。

和田东郭：此药方最值得尊信，当为古方，或为至后世精详医术者组方，为不仅于伤寒，于杂病上也用处很大的药方，时时奏效验，不胜枚举。为治疗之士屡屡有心得之方。其方意为甘草芍药二味合而缓和两胁、枳实推开胸中心下之意。该药煎汤服用较散剂更为奏效。

【方剂演化】

四逆散：逍遥散、加味逍遥散、柴胡疏肝散等等，后世柴胡疏肝诸方不出四逆散与小柴胡范畴。

【医案分析】

1、《橘窗书影》：神经症。久留岛伊予守年14岁。气郁闭塞（神经官能症），颜面晦暗，身体羸瘦。医为劳瘵（肺结核）。余诊之，任脉拘急，胸中有动悸，自左胁下至鸠尾痞闷。余谓痞疾所为，与四逆散加鳖甲、茯苓。数日后，痞闷去，拘急解，气宇大开。唯四肢无力，持物不利，因与千金茯苓汤，数旬而愈。

2、某男，70岁，2020/1/11来诊：右胁下疼痛牵及腰部。大便有时偏干，小便涩痛。口苦口臭，失眠入睡难。舌红明亮，苔黄白浊厚，满布。抽烟。脉弦有力。

处方：

柴胡24 黄芩15 大黄10 枳实20 白芍25 槟榔15 甘草12 苦杏仁15 丝瓜络15 天花粉25 薏苡仁30  （3剂）

2020/1/11回访：疼痛减轻，大便水样。小便涩痛消失，口苦口臭减轻，基本消失，睡眠好转。嘱自购3剂续服，后经询问基本痊愈。

【论说】

四逆散单独使用机会较少，多合方或加减使用，若伴有眼疾者可合联珠饮，心下悸动者加牡蛎，下肢麻木属阳证热证伴有津血亏虚的可合用四味健步汤，咳嗽伴咽痒者合用苓甘五味姜辛汤，腹胀便秘者加大黄，神经官能症者可加甘松等等，但知犯何逆，随证治之而已。