念珠菌血症

    血液培养现酵母菌不应考虑为标本污染，应及时采取合理的经验性治疗，因为治疗不及时会增加发病率与死亡率。而且应查明致病原的可能来源。在ICU患者中，最常见的来源为静脉导管和胃肠道病原微生物。一般来说，念珠菌属是最常见的院内真菌感染致病微生物，而且是中央静脉导管相关血流感染的第四位致病微生物，约占5%一10%。

      念珠菌血症的危险因素包括：中央静脉导管、全肠外营养(TPN)、近期胃肠道手术或穿孔。接受广谱抗菌药物治疗、急性肾衰、血液透析、机械通气、入住ICU、高龄、红细胞输注次数、免疫抑制、真菌定植和病情严重。虽然诊疗技术在不断改进，念珠菌血症的死亡率仍然很高，总死亡率为30%一50%。

    念珠菌血症临床表现呈多样性，取决于宿主的免疫状态和感染程度。症状较轻时可能表现为低热，症状重时可表现为败血症。如果出现皮肤病变，多为小脓疱或结节，四周被红斑包围或被红斑覆盖；但有时也包括较大范围的坏死性病变。

    念珠菌血症可通过血行播敞至心脏瓣膜、脾脏、肝脏、中枢神经系统、关节和骨骼，也可通过血管内播散至血管丰富的眼脉络膜丛，引起脉络膜视网膜炎或眼内炎。应评估所有念珠菌血症患者念珠菌视网膜炎的可能性（不论是否出现视网膜炎的症状），因为多数患者发病早期并无视觉症状。如果漏诊念珠菌视网膜炎可能会因为不恰当的治疗（疗程应为4—6周以上）而导致失明。

    尽早开始抗真菌治疗是降低发病率和死亡率的关键。血培养是诊断方法的金标准，但是标准血培养的敏感性却受到了质疑。传统的血培养方法检测到念珠菌的敏感度约为50%．新的自动培养方式的敏感性显著提高。真菌培养及活体组织或可疑感染部位（包括皮肤损伤和脓肿）分泌物的直接镜检具有重要的辅助诊断价值。

    传统上，白色念珠菌是最常见的院内念珠菌血症的致病微生物，但是致病菌株逐步向非白色念珠菌属转移。在许多医院，后者作为致病微生物的菌株数量已经超过前者(表3. 4)。部分菌株（如克柔念珠菌）本身对氟康唑耐药，其他菌株也分别有不同的敏感性。在进行经验治疗时，医师不但要考虑本院的耐药谱，而且要考虑个别菌株的流行情况。

    对于光滑念珠菌引起的感染，许多医院首选的经验治疗药物为棘白菌索类，因为光滑念珠菌对氟康唑耐药的概率在不断增加。氟康唑不应用于光滑念珠菌或其他高耐药率菌属的经验性治疗，除非分离出的菌株对氟康唑是敏感的。如果可能的话，对于所有的念珠菌血症患者，应去除转移灶、进行清创处理，并修复胃肠道损伤。应尽快拔除中央静脉导管，因为不及时拔管会导致更高的病死率。

       念珠菌血症的疗程尚未经充分论证，但是一般情况下，应至少抗真菌治疗至血培养阴性及症状消失后2周。如果持续血培养阳性、存在转移性播散、持续脓肿、出现深部组织或器官的局部病灶或出现血管内病变如心内膜炎，疗程应至少为4—6周。手术可有效的治疗这些并发症，起到至关重要的作用。

    当出现念珠菌感染聚集性病例时，感控人员应当介入。部分研究表明，患者念珠菌定植或感染可能是通过医务人员的接触而传播的。另外，一些暴发感染也与不同念珠菌属的同源菌株有关，表明具有共同来源或水平传播。不论菌株是否为同源，医院念珠菌血症发生率的增加预示着医院感染控制措施的失效。因此，应加强感染控制措施，包括导管护理、手卫生和标准防护措施等。这些感控措施可以阻止大多数念球菌血症的聚集暴发。

       对高风险患者，可进行预防性抗真菌用药，以降低院内念珠菌血症的发生率，但是就目前证据，尚无数据支持对免疫功能正常的患者进行预防性抗真菌用药，除非在一些特殊情况下，如坏死性胰腺炎或胃肠道穿孔。