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心衰找上门了，你是不是还不知道？ 前面答应大家，根据不同的证型，说一下我都是怎么治疗心衰的！恰好我前几天翻我的行医札记，总结了一个基本方出来，就给大家分享一下。 不过我向来喜欢对症开方，所以基本方法也要根据证型来说！ 今天说一个最常见的证型：气虚血瘀症！ 此症的患者常感：心悸、一活动就喘气、疲累乏力、下半身水肿、肋骨下面有肿块！ 我之前的患者就是如此！ 68岁的老太太，年纪可是不算小了，反复心悸、气喘有五年都没治！ 后来下半身开始水肿了，老太太也是个高知分子啊，平时没事也喜欢看医学相关健康知识！ 之前心悸、气喘是以为自己年纪大了，是正常现象，结果腿脚开始水肿她就慌了！就开始做检查！ 心脏彩超：左室射血分数47%，中度肺循环高压，微量心包积液！ 心电图：窦性心律，不正常ST段及T波， 血压：152/62mmHg 西医诊断：心衰（心功能Ⅲ级）、高血压病 给予西医常规治疗。 有没有效咱们暂且按下不提！ 既然她后来选择找我，我们就只聊这个病该怎么治！ 先说她的症状：胸闷气喘，一活动就加重；晚上睡觉会咳嗽、咳痰；双下肢都有轻度的水肿；吃饭还可以，但是睡觉很差；尿少！ 观其舌苔：舌质暗，苔薄白，舌下脉络青紫迂曲！ 有熟悉我的朋友一定会问，怎么没有切脉？ 因为这个患者是远程问诊，所以没办法切脉！ 你还会问：远程问诊，不切脉能治好病吗？ 咱们用事实来证明吧！ 说回这个患者，她是很典型的气虚血瘀型的心衰病！ 治法：益气活水、健脾利水！ 直接开方：党参、黄芪、丹参、泽兰、北五加皮、半夏、茯苓、车前子、白术、干姜！ 半月后复诊！ 症状：一般活动的情况下，没有胸闷气喘的情况；夜间也不咳嗽咳痰了；双下肢的水肿也消了，吃饭睡觉都正常！ 观其舌苔：舌质淡红、苔薄白，舌下脉络青紫迂曲的情况减轻！ 心电图显示：窦性心律，这是正常心电图！ 心脏彩超显示：左室射血分数50%，轻度肺循环高压，未见心包积液！ 调方后继续服药，三月后停药，又随诊三个月，症状没有反复！我才彻底放心！ 现在由我来问你：你觉得这个方子有效么？ 觉得有效的朋友，我来详细解一下这个方子！ 顺便说一下，这其中，什么药是我加减上去的，什么药是治疗心衰的基本方！ 中医学认为，心肺气虚、运血无力是心衰发生的病机之本，心脉淤阻是其中心环节，津液不循脉络运行而渗出脉外而为水湿之邪发为水肿，淤血水饮阻滞脉络，导致心衰加重！ 总结，气虚而致血行不畅，血行不畅而致血瘀，血瘀堵塞脉络，津液无法循脉络行走于是渗出脉络在体内泛滥成灾，就水肿了！ 这可是一连串的反应！ 那怎么办呢？ 肯定要先补气！擒贼先擒王！ 方中党参、黄芪补气升阳，健脾益肺！ 黄芪是补气圣药，我也经常用这味药，能补气升阳，生津养血，行滞通痹，利水消肿， 党参则行补中益气、健脾益肺之效！ 这两味药是整个方子的灵魂，将气虚血瘀型心衰所有的基本病因都照顾到了！ 白术和干姜则配合黄芪与党参，共行补气之效。 不过干姜更重温里，以免药性伤及心阳！白术则兼燥湿利水，排出体内泛滥的水液，消除水肿！ 这算是把气虚补上了，下面就该解决血瘀这个事了！ 丹参与泽兰，祛瘀行血活血。 丹参，祛瘀止痛、活血通经、清心除烦，活血化瘀，破除血管的血瘀，这样气足血行通畅，经络就不会再堵！ 泽兰，行血利尿，在活血的同时将化去的水湿排出去！还有抗凝血、改善血瘀症等主要药理作用。 车前草和茯苓，清热利尿，利水渗湿，健脾！ 茯苓利水消肿，主要作用是化去体内泛滥的水湿！ 车前草就负责清热利尿，将这些水湿通过小便排出体外，达到消肿的目的！ 最后要说今天很特别的一组药！ 半夏和北五加皮！ 这两味药都有毒性，但是我还是用了！ 北五加皮有毒，但能强心，治疗心衰很有力，非有充分的把握不能擅自使用，所以这个药方大家一定不要照着抓药，你掌握不好量！ 半夏也有毒性，但能燥湿化痰！ 这两者若是共同配伍，掌控好剂量，对于心衰患者，强心消肿十分有力，起效也快！ 这个方中有一个基本方： 党参、丹参、泽兰、北五加皮、半夏！ 以后我还会分享其他证型的心衰患者应该如何用药，都是在此基础上进行药物的配伍加减！ 提醒：方子需要根据个人体质进行辨证加减，我可以为大家调方，但是不会给通用的剂量！ 我是@心内科苏主任，你可靠的医生朋友，大医之道寂寂无名的行路人！ 郭维琴治疗心力衰竭经验介绍郭维琴教授是北京中医药大学东直门医院原院长、心内科主任医师，从事中医临床、教学、科研工作数十载，学验俱丰，对心血管疾病尤有研究。笔者在北京东直门医院心内科进修期间，曾有幸跟随郭老学习，受益良多。现不惴浅陋，将其治疗心力衰竭的部分经验试作整理介绍如下，虽不免挂一漏万，亦可慨见郭老丰富临床经验之一斑。 心力衰竭，简称心衰，有急性、慢性，左心、右心或全心衰竭之分，是心内科常见的一个病理状态，也是多种心血管疾病的末期表现。中医分属心悸、喘症、水肿、积聚等范畴。其临床表现为心悸，呼吸短促难续，咳吐稀白或粉红色泡沫痰，水肿，肿势多自下而上。心衰日久，则爪甲、口唇青紫，伴有瘀斑，颈部有青筋暴露。可见腹胀纳呆，右胁下常可扪及积块，固定不移，乏力肢冷，四末不温。多数患者舌质紫暗，苔薄白或水滑。有的或见五心烦热，口干喜冷，舌红苔少等阴虚内热之象。严重者，则出现四肢厥逆，喘促息微，冷汗自出，脉微欲绝等亡阳危证。 郭老说，纵观心衰的脉舌症表现，可分为气虚、阳虚、阳脱及气阴两虚等证候类型。各证型之间不是孤立不变，而是相互关联和相互转化的。同一病人，在整个病程中，以上各型都可能出现，但无论如何，气虚血瘀、阳虚水泛却是其最主要的病机。心气虚，心失所养而心悸不宁；心阳不足，则阴寒之邪上乘，水饮不化，水气凌心则心动悸；脾肾阳虚，痰饮上泛于肺，则喘息咳吐白色或粉红色泡沫痰；水液不化，泛滥肌肤则水肿；心阳不足，无力鼓动血脉，便出现血脉瘀阻之象。总之，气虚血瘀、阳虚水泛涉及心肺脾肾四脏。气虚、阳虚为本，瘀血阻滞、水饮内停为标，故为本虚标实。 郭老认为，在治疗心衰的过程中，要紧紧抓住益气活血、温阳利水这个重要的治疗原则。她常用的基本方是：黄芪30g，党参30g，益母草10～15g，泽兰10g，桂枝6～10g，北五加皮4～10g，制半夏10g。方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰活血利水，桂枝、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕。随症加减：咳嗽喘息不得卧者加苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚畏寒肢冷明显者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量减少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的西药，以图转危为安。 上述补气、活血、利水之中药，与强心、利尿、扩张血管之西药有协同作用，共奏促进心肌收缩力，减轻心脏负荷，提高有效循环血量，减少血液粘滞度，改善微循环，促进细胞代谢的作用，从而缩短了病程，提高了疗效。另外，还使洋地黄中毒的发生率减少。 病案举例：杨某，男，59岁，1977年11月入院。症见：心悸喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，量多，咳时伴大汗出，乏力肢冷，食欲欠佳，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白，脉细而代。检查：心率106次/min，心律不齐，强弱不等，二尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期及舒张期杂音，两肺底闻及细小湿罗音。双下肢水肿(++)，口唇爪甲紫绀。郭老认为，此病人是脾失健运，肾失气化，水饮内停，上泛心肺。治宜益气活血，温阳利水，化痰定喘。处方：党参30g，黄芪30g，泽兰10g，益母草12g，桑白皮12g，葶苈子30g，桂枝6g，猪苓15g，茯苓15g，车前子15g，远志6g，大腹皮10g，白术10g。3剂，水煎服，日1剂。 3日后，患者咳喘减轻，能高枕卧位，痰量减少，尿量增加，下肢水肿(±)，心率88次/min，律不齐，强弱不等，苔薄白，脉细而代。原方再进3剂。药后患者能平卧，不喘，心不慌，精神转好，食欲增进，能下地活动。仍在原方基础上随症加减，带药出院，休息巩固治疗。 心力衰竭——郭氏心衰方(郭维琴方) 【组成】黄芪15～30g，党参15～30g，益母草10～15g，泽兰10g，桂枝6～10g，制半夏10g，北五加皮4～10g。【功效主治】益气活血，温阳利水。用于心力衰竭。 【方解】郭老常说，心气虚、心阳虚是其病理基础，血脉瘀滞为其中心病环节，瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候，由于瘀血、痰浊、水饮等实邪每在脏腑亏虚的基础上产生，可见标实乃因本虚所致，故本病为本虚标实。在治疗心衰的过程中，要紧紧抓住益气活血、温阳利水这个重要治则。并强调扶正固本，绝不可本末倒置，一味攻逐，以伤正气。方中以参芪益气，益母草、泽兰活血利水，桂枝、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕。上述补气、活血、利水之中药，与强心、利尿、扩张血管之西药有协同作用，共奏促进心肌收缩力，减轻心脏负荷，提高有效循环血量，减少血液黏滞度，改善微循环，促进细胞代谢的作用，从而缩短了病程，提高了疗效。另外，还使洋地黄中毒的发生率减少。 【加减】咳嗽喘息不得卧，加紫苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显，伴咳吐稀白沫痰者，加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚明显，畏寒肢冷者，加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者麦冬以免温燥；有阴虚表现者，去桂枝加麦冬、五味子；顽固性心衰，心脏扩大者，北五加皮用量减少；有呕吐者，加用竹茹、生姜；若见阳脱，用生脉、四逆合方以益气固阳救逆，并配合相应的西药急救，以图转危为安。 【验案】杨某，男，59岁。患者症见心悸喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰、量多，咳时伴大汗出，乏力肢冷，食欲欠佳，口干不欲饮，舌质紫暗、苔白，脉细代。体检：心率106/分，心律不齐，强弱不等，二尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期及舒张期杂音，两肺底闻及细小湿啰音。肝肋下1.5cm，质硬、有触痛，双下肢水肿(＋＋)，口唇爪甲发绀。此患者因素体虚弱，复感外邪，内舍于心而致心悸；病久脾肾阳虚，脾失健运，肾失气化，水饮内停，上泛心肺而喘息不得卧，咳吐泡沫痰；水饮外溢肌肤而致水肿。治法：益气活血、温阳利水、化痰平喘。方药：党参、吴磁石(先下)、葶苈子(包煎)、黄芪各30g，泽兰、益母草、桑白皮各12g，桂枝6g，猪苓、茯苓、赤芍、车前子(包煎)各15g，大腹皮、白术各10g。水煎服，日1剂。3天后，患者咳喘减轻，能高枕卧位，痰量减少，尿量增加，下肢水肿(＋)，心率88/min，律不齐，强弱不等，肝肋下可及，苔薄白，脉细代。原方再进3剂。药后患者能平卧，不喘，心不慌，精神较好，食欲增进，能下地活动，心率波动于86～92/min。后患者病情稳定，带药出院，休息巩固治疗。 【方源】谭璐芸，安莉萍．谈郭维琴教授辨治心衰经验 ．新疆中医药，2000，18(4)：51 心力衰竭——张氏心衰方(张国伦方) 【组成】黄芪、党参、丹参、益母草各30g，白术、茯苓各15g，桂枝9g。 【功效主治】益气活血，温阳利水。用于心力衰竭。 【方解】针对慢性心力衰竭的心气心阳虚衰、血瘀水阻病机，张国伦教授对其治疗予以益气活血、温阳利水为基本治则。以人参、黄芪、桂枝益气通阳，丹参、益母草活血化瘀，茯苓、白术健脾利水，且益母草既活血又利水，切中心衰病机。 【加减】阳虚甚者，加附片15～30g(先煎30分钟)，以加强温阳散寒之力。阴虚加玉竹、麦冬以养阴，玉竹为阴中之阳药，用之最当。瘀甚加桃仁9g，红花6g。慢性心律失常加麻黄9g，细辛6g。取麻黄附子细辛汤助阳散寒之意，快速心律失常加龙骨、牡蛎各30g以镇惊安神潜阳，呼吸困难加葶苈子15～20g泻肺平喘逆，对心衰咳喘逆者尤宜。 【验案】颜某，女，63岁。反复心慌心悸、胸闷气促，不能平卧40余年，加重1+月伴少尿、下肢水肿。2004年2月25日就诊，心电图提示：①房颤心律；②心室率90次/分。查体：双肺湿啰音，心律绝对不齐，二尖瓣区闻及双期杂音。肝下界于右肋下3横指扪及。双下肢凹陷性水肿。西医诊断：风心病并房颤(心衰Ⅲ度)。中医症见：精神萎靡，气短喘促，动则尤甚，四肢不温，小便短少，唇甲青紫，舌淡暗、苔白滑，脉散涩细弱。诊断：心悸。证属心气不足，心阳虚衰，水阻血瘀。治则：益气活血，温阳利水。黄芪、党参、丹参、附子(先煎)、益母草各30g，白术、茯苓各15g，葶苈子20g，桂枝、桃仁、大枣各9g，红花、炙甘草各6g，水煎服，每日1剂。治疗有效，守方治疗4周病情明显好转，气短喘促明显减轻，能平卧，腹平软肝脾未扪及，水肿消失，心衰基本纠正而停药。本案在基本方上加炙甘草6g，大枣9g补心气不足，全方共奏益气活血、温阳利水之效。 【方源】王佳涛，王丹．张国伦教授治疗慢性心力衰竭的辨证经验 ．陕西中医，2005，26(2)：146 心衰 郭维琴益气活血、温阳利水是心衰的重要治则。 基本处方为：党参15～30g，黄芪15～30g，益母草10～15g，泽兰10g，丹参20g，红花10g，桂枝6～10g，北五加皮4～10g，制半夏10g。在此方基础上，根据不同证型进行加减。方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰、丹参、红花活血利水，桂枝、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕。在临床上具体可将心衰分为6个证型进行论治：一、气虚血瘀证 心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，劳则心悸加重，气短。两颧暗红，口唇发绀，胁下积块，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉弱或结代。治宜益气活血，健脾利水。处方：补阳还五汤和五苓散加减。用药：黄芪，当归，丹参，泽兰，泽泻，茯苓，白术，桑白皮，葶苈子。若气虚明显，气短乏力者加党参。若水肿甚，小便量少者，加车前子，五加皮。 二、气虚阳虚证 心悸，喘息动则尤甚，脘腹冷痛，四末不温，下肢水肿，尿少。胁下积块，触之即痛，口舌、爪甲紫暗。苔薄白腻，舌胖，脉沉弱。治宜益气活血，温阳利水。以真武汤合五苓散加减用药：黄芪，泽兰，桑白皮，葶苈子，干姜，桂枝，苍术，白术，紫苏子，车前子，茯苓。气虚重者，加生晒参补气。若水肿重者，加猪苓，泽泻，五加皮。 三、水泛心肺证 心动悸，静息状态下亦可见，喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰。畏寒肢冷，身疲倦怠，腰以下水肿，胁下积块，触之即痛，口干不欲饮。唇舌紫暗，爪甲至节紫暗，苔白腻水滑，脉沉无力或结代。治宜益气活血，温阳利水，化饮定喘。小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物：麻黄，芍药，细辛，干姜，甘草，泽兰，桑白皮，葶苈子，桂枝，白术，猪苓，茯苓，车前子，白果，白芥子。兼有气虚者，加党参、黄芪等益气。兼有畏寒肢冷者，加用附子温阳散寒。若痰浊内停于肺，日久化热，而见咳嗽喘促，痰多黏稠色黄或黏稠痰难咳出者，可用麻杏石甘汤和苇茎汤加减。 四、气阴两虚证 心悸气短，劳则加重，自汗胁下肿块，下肢水肿按之不起，倦怠嗜卧。盗汗两颧暗红，虚烦不眠，五心烦热。舌暗红，苔少或剥脱，脉沉细结代。治法：益气活血，育阴安神。生脉饮合炙甘草汤加减。药物：党参，麦冬，五味子，黄芪，泽兰，女贞子，桑白皮，葶苈子，合欢皮，远志，酸枣仁，知母。若盗汗明显，应加浮小麦、胡黄连等滋阴敛汗。 五、气血两虚证 心悸气短，动则心悸，神疲乏力，食欲欠佳，食后腹胀，腰酸腿软，腰以下肿，胁下积块质硬。头晕眼花，面色无华，记忆力差，不寐多梦。舌暗淡体胖，有齿痕，脉沉细。治法：益气养血安神。方以八珍汤合五苓散加减。药物：党参，黄芪，当归，赤芍，白芍，鸡血藤，桑白皮，葶苈子，泽兰，远志，炒枣仁，茯神木，车前子，桂枝，白术，茯苓。兼有形寒肢冷，腹中隐痛者，加桂枝，干姜温中助阳。血虚甚者，加熟地、阿胶、紫河车并重用黄芪益气生血。 六、阳气虚脱证 气喘吸促，呼多吸少，尿少水肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或晦暗，张口抬肩，汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。治法：回阳固脱。方药：参附龙牡汤加减。用药：人参，炮附子，煅龙骨，煅牡蛎，麦冬，五味子，山萸肉。若有水肿者，加北五加皮、猪苓、茯苓等利水消肿。若神昏不醒者，加麝香、苏合香等芳香开窍。可以生脉注射液及西药并用以抢救生命。 顽固性心力衰竭患者在治疗时常使用大量的利尿药，极易导致津液损伤、阴液损耗。到晚期更易表现出阴阳俱虚、气阴不足之征，故可酌情应用养心阴、敛心气的药物。临床观察，用补气、活血、利水之中药可降低血液黏稠度，提高脉压差，改善心功能使气血运行通畅，血瘀水停自除。实际上，益气活血、温阳利水之剂与强心、利尿、扩张血管的西药有共同的协同作用，促进心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、提高有效循环血量、改善微循环、促进细胞代谢，从而缩短了病程，提高疗效。 附：秘验方介绍 自拟方 【组成】党参15g 生黄芪20g 泽兰15g 葶苈子15g 丹参20g 红花10g桂枝6～10g 北五加皮4～10g 制半夏10g 【功效】益气活血、温阳利水。 【主治】气虚血瘀、阳虚水泛之心衰。症见心悸，喘息动则尤甚，脘腹冷痛，四末不温，下肢水肿，尿少。口舌、爪甲紫暗。苔薄白腻，舌胖，脉沉弱。 【用法】水煎服，每日1剂。 【方解】方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰活血利水，桂枝、葶苈子、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕，丹参、红花活血化瘀。 【加减】如咳嗽喘息不得卧者，加炙麻黄、苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎，加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚畏寒肢冷明显者，加附子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者易出现咽干口燥之象，可加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量宜少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的急救药。 【点评】在心衰的治疗中，强调应重用益气药，同时注重温阳药、活血药、利水药、理气药、养心阴敛心气药的应用。因心主血脉，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故宜重用益气药。心气虚、心阳衰微是心衰的主要病因病机，日久可致脾肾亦虚，用温补肾阳、温通心阳的药可化气行水。心气虚心阳虚衰导致血行不利、血脉瘀阻，在整个治疗过程中均应注重应用活血药。心阳虚，肺脾肾亦虚，可见水液运化不利、气化不能，最终水液代谢失调出现水肿、咳喘等症，利水药的应用对于消退水肿、改善症状至关重要。心气虚者，多有气滞血瘀、血脉瘀阻，宜应用理气药，且理气药有助于提高活血利水药的疗效。【验案】1．患者，男，52岁。 冠心病史11年，近1年来出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，自觉发作时心悸，乏力，双下肢胀，口唇发绀，时有气短，近半月来因劳累诸症加重。现症：精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，心悸，动则加重，乏力，双下肢胀，纳差，大便秘结，夜寐不安。查体：血压113/83mmHg，心率80次/分，两下肺可闻及细小水泡音。舌体胖而暗淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。辨证为气虚血瘀水停。治以益气活血利水法。处方：党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子（包煎）15g，猪茯苓15g，葶苈子（包煎）15g，桑白皮10g，丹参20g，红花10g，桃仁10g，远志10g，炒枣仁15g，郁金10g，枳壳10g，赤芍10g。服14剂诸症平。 【按语】本患为喘症，因心病日久，心气虚，心阳衰微，致脾肾阳虚，故活动后则胸闷，心悸，气短；脾肾阳虚，脾失健运，无力腐熟水谷则纳差；水液运化不利，温煦不足则四肢发胀；心主血脉，心气虚则血脉运行不畅形成血瘀见舌质紫暗。证属气虚血瘀水停。方中以党参、生黄芪益气；车前子、猪茯苓、葶苈子、泽兰、桑白皮健脾泻肺利水；丹参、红花、桃仁、赤芍、郁金、枳壳活血通络；远志、炒枣仁养心安神，疗效满意。 2．李某，男，52岁，1984年11月14日入院。1970年患“风湿性心脏病，风湿活动”，1972年始出现“心衰”“心房纤颤”，间断服用地戈辛、利尿剂。1981年心衰加重，每天服用地戈辛片0.25mg，但因用后恶心呕吐，致心衰加重，遂来求中医治疗。来时心悸喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，量多，咳时伴大汗出，乏力肢冷，食欲欠佳，口干欲饮，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细促。检查：心率116次/分，心律绝对不齐，强弱不等，二尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期及舒张期杂音，两肺底可闻及细小湿性啰音，肝于肋下1.5cm、质中等硬、有触痛，下肢水肿（++），口唇爪甲紫绀。超声心动图证实为风心病、二尖瓣狭窄并关闭不全，以狭窄为主。心功能测定，PEP/LVET=0.6943。辨证分析：病因久居潮湿之地，加之劳倦过度，而患风湿痹证，复感外邪内舍于心，而致心悸，病久脾肾阳虚、脾失健运、肾失气化、水饮内停、上犯心肺、外溢肌肤而致病情加重。治当益气活血、温阳利水、化痰定喘，处以上方加减。服药3剂后，咳喘减轻，尿量增加。再进3剂，已能平卧，不喘，心不慌，食欲大增。 【按语】上方用治心力衰竭，服3～5剂，心衰症状基本缓解，病情明显好转。其主药为北五加皮，据研究，北五加皮含有强心苷，其粗苷作用与毒毛旋花子苷K相似，有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，但过量易致中毒。临床应用应根据体重大小酌情用量，成人体重约50kg者，一般每剂4g，开始服2天后酌情增减。另外，对顽固性心衰、心脏扩大，对洋地黄类药耐受量小者，北五加皮的用量亦小。该药部分患者服后会恶心呕吐，故佐制半夏；吐甚者，可加用竹茹、生姜；咳嗽喘息不得卧者，酌加苏子、白果、麻黄等；若水肿明显、伴咳吐稀白泡沫痰者，可酌加白术、茯苓、猪苓、车前子、苏子、白芥子等，健脾利水、祛痰；若阳虚明显、畏寒肢冷者，可酌加菟丝子、仙茅、补骨脂等，温补肾阳，或酌加桂枝，佐以麦门冬；若有阴虚表现者，去附子片，加麦门冬、五味子等；若见阳脱，可用生脉、四逆合方，以益气回阳救逆。 唐蜀华：益气温阳、活血利水治心衰 摘自2015-3-19中国中医药报 唐蜀华，男，1941年生，汉族，祖籍江苏常州。主任中医师，教授，博士生导师，1993年享受国务院政府特殊津贴，1994年被授予江苏省名中医。第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首批中医药传承博士后合作导师。长期从事中医临床、教学、科研及医院管理工作，有扎实的理论基础和丰富的临床经验，尤擅长中医内科心血管疾病的诊治，在疑难杂病的治疗上有独到的见解。曾任江苏省中医院院长、国家自然科学基金委行业评议专家、国家食品药品监督管理局药品审评专家等。发表论文30余篇。任《常见病中医临床手册》《中西医结合临床内科学》副主编，参编《中医学》《中医内科学》《中医内科临证备要》《中医病历书写及质量管理释义》等专著，并主审江苏省中医继续教育教材《中医内科学》《中医急诊与操作技能》和《江苏省基本医疗保险目录指南》。作为主要负责人，研制了“病窦灵”“强心合剂”“养心托毒颗粒”“降压益肾颗粒”“针箭颗粒”“舒心颗粒”等院内制剂。“针箭颗粒剂治疗高血压病胰岛素抵抗的临床及实验研究”“养心托毒颗粒剂治疗病毒性心肌炎的临床研究”于2003、2004年分别获得江苏省科技进步三等奖。 ·此案属“心衰”，乃心之气阳亏虚，阳虚无以化气,不能帅血循行及蒸化水液，瘀血、痰饮内生。故当益气活血，温阳利水。 ·慢性心衰是多种心脏病的晚期表现，患者每需反复住院，预后欠佳。小样本经验是单独中医治疗，与西医疗效相近，而以中西医结组最优。现代中医对本病的治疗大法集中于益气温阳、活血利水，但针对不同个体在细节上用药仍有很多差异。有些药物（如附子）的应用，究属利多还是弊多（类似β受体兴奋剂），尚须通过大样本、随机对照加以深入研究。值得注意的是现在不但强调观察近期临床症状、体征的改善，更要注重死亡率、心脏事件、再住院率的下降，要求越来越高。 符某某，男，55岁，2009年3月30日初诊。 主诉：活动后心悸气短1年，下肢浮肿加重2周。1年来倦怠乏力，一般活动后心悸气短，食后腹部饱胀，食量减少，近尿量偏少，下肢浮肿加重，大便质软，每天1~2次，夜间高枕方能入睡。2008年4月曾住新加坡某医院，诊断为心力衰竭，出院后继续服药，现每日仍服“利尿药”2片，余资料不详。否认原发性高血压、冠心病、糖尿病，无慢性咳嗽史。查体：慢性病史，下肢高度浮肿，颈浅静脉怒张，唇紫绀，心界明显向下扩大，心音低钝，心率84次/分钟，早搏6次/分钟，腹膨隆，移动性浊音（+），肝右叶肋下4.5厘米，质二度，压痛（±），苔薄舌淡质嫩，舌背瘀点多，脉小结代。 辨病当属心力衰竭。证属：心肾阳虚，血瘀水停。 治法：益气温阳，活血利水。 处方：炙黄芪60克，潞党参15克，桂枝10克，白术15克，猪苓30克，茯苓15克，泽兰、泽泻各15克，葶苈子15克，川牛膝10克，车前子15克，紫丹参15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮10克，威灵仙15克，附片3克，淡干姜5克。五剂，每日1剂，水煎服。低盐少食多餐。 二诊：药后尿量增加，下肢浮肿明显消退，腹胀、食纳、精神明显改善，苔薄水滑，质嫩，唇紫减轻，心率80次/分钟，律齐，心音偏低，腹膨隆改善，肝肋下3厘米，移动性浊音（+），下肢凹陷（+++）。 处方：炙黄芪60克，潞党参15克，炙桂枝10克，白术15克，猪苓30克，茯苓15克，泽兰、泽泻各15克，葶苈子15克，川牛膝10克，车前子15克，紫丹参15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮10克，威灵仙15克，附片3克，干姜5克。七剂，每日1剂，水煎服。 三诊：近5日鼻流清涕，咽痛，咯黄黏痰量多，纳可，无明显寒热，腹胀有改善，苔薄腻，舌胖嫩淡红，脉小滑，下肢凹陷性水肿Ⅰ度，颈浅静脉可见，肺左背下野少量湿啰音。因外感风邪，内蕴痰热，治当宣降失调，防心衰反复。 处方：生黄芪50克，白术15克，猪苓30克，茯苓15克，泽兰、泽泻各10克，杏仁10克，南沙参10克，白胡、前胡各10克，桑皮10克，黄芩15克，浙贝12克，枇杷叶10克，冬瓜仁10克，生薏苡15克，鱼腥草30克，金荞麦15克，车前子15克，忍冬藤15克，瓜蒌15克，生甘草3克。七剂，每日1剂，水煎服。 四诊：慢性心衰，心源性肝硬化，西药自病情加重以来未变动，加服中药一月半余，精神体力明显好转，一般步行一千米无气短心悸，苔薄滑，舌淡红隐紫，唇暗，脉小。下肢可凹陷性水肿（±）度，心率72次/分钟，律齐，心音略低，腹平软，肝肋下3厘米，腹水症（+）。水瘀暂消，心肾气虚未复，仍当慎起居饮食，防病情反复。 处方：黄芪50克，潞党参15克，黄精10克，猪苓30克，茯苓15克，泽兰、泽泻各10克，葶苈子15克，白术15克，川牛膝10克，车前子10克，紫丹参15克，川芎10克，红花9克，大腹皮10克，枳实15克，干姜5克，鳖甲9克，仙灵脾15克，刺五加15克。七剂，每日1剂，水煎服。嘱查心脏彩超及B超。 五诊：下肢水肿逐渐退尽，腹胀改善，晚间趋于平复，体重由79千克降至66千克，苔薄，舌胖嫩淡红，唇绀，脉细，心率72次/分钟，律齐，拟原方，原方加姜黄10克，七剂，每日1剂，水煎服。 六诊：活动后心悸气短明显改善，食后腹胀不显，尿量可，下肢已无浮肿，大便质软，每天1~2次，夜间能平卧，苔薄，舌淡白腻嫩，舌背瘀点已消失，脉小缓，颈浅静脉怒张不曲张，心率72次/分钟，律齐，腹平软，肝占位如前，移动性浊音（-）。仍守心肾阳气不足，血瘀水停，经络邪水退而瘀滞尚存，谨防反复。 处方：黄芪60克，潞党参15克，桂枝9克，猪茯苓各15克，泽兰、泽泻各10克，葶苈子15克，白术15克，川牛膝10克，车前子10克，紫丹参15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮9克，仙灵脾15克，桂枝10克，淡干姜3克，当归15克。七剂，每日1剂，水煎服。 后续治疗10个月病情稳定，精神食纳均可，步行一千米以上如常人，现每日工作8小时以上（司机），苔薄，舌嫩淡白，脉小。原法巩固，现每隔日一付中药尚可维持，心率72次/分钟，律齐，心音可，心界较前缩小。 按该患者诊断为慢性心衰，心功能IV级。初诊时活动后气喘、心悸，纳差，下肢高度浮肿。苔薄舌淡嫩，舌背瘀点多，脉小结代。当属“心衰”，乃心之气阳亏虚，阳虚无以化气,不能帅血循行及蒸化水液，瘀血、痰饮内生。故当益气活血，温阳利水。 二诊时，尿量增多，下肢水肿明显消退，活动后气喘及腹胀均有明显改善。以大剂量黄芪补气升阳、利水消肿；再以五苓散利水渗湿，温阳化气。正如《金匮要略》所说“腰以下肿甚，小便短少者，当利小便，五苓散主之”。加大腹皮可行水气，消胀满。饮邪犯肺，又加葶苈子泻肺平喘，车前子利水消肿。紫丹参、川芎活血通络，有助于葶苈子、茯苓、泽泻利尿消肿。最后以制附片、淡干姜温阳散寒。诸药合用，共奏益气活血，温阳利水之效。唐蜀华认为，附子的主要强心成分为去甲乌药碱，通过兴奋β受体途径而增强心肌收缩，在强心的同时血压升高，心率加快，与现代治心衰的关键—抑制神经内分泌的毒性作用是背道而驰的。除心衰伴缓慢心率者，最好不要长期应用附子，须用温阳药时，桂枝为先，冠心病心衰者用仙灵脾切合病情。 三诊，患者主要表现为感冒症状，为外感风邪，痰热内蕴，肺宣肃失职。易导致心衰加重。故急则治其标，拟疏风清化痰热。清气化痰丸加减，并去附子。 四诊，感冒已愈，活动后气喘、心悸，纳差，下肢高度浮肿均明显改善。在原方基础上加枳实，意在行气防壅补，加鳖甲，辅以滋阴之味，意在阴中求阳。 五诊后，在原方的基础上，加干石斛等养阴药。唐蜀华认为，治心衰之本虽以益气温阳为主，亦每辅之滋阴之味。惟滋阴需分深浅，其气清味薄者多归肺胃，谓之浅补，其气浊味厚者多归下焦肝肾，谓之壅补。心衰之病，脾胃健运不力，壅补之下，每易碍胃滞运。唐蜀华用阴药常于麦冬、天冬、北沙参、玉竹、石斛辈中选择。 唐蜀华认为慢性心衰是多种心脏病的晚期表现，患者每需反复住院，预后欠佳。小样本经验是单独中医治疗，与西医疗效相近，而以中西医结组最优。现代中医对本病的治疗大法集中于“益气温阳、活血利水”，但针对不同个体在细节上用药仍有很多差异。有些药物（如附子）的应用，究属利多还是弊多（类似β受体兴奋剂），尚须通过大样本、随机对照加以深入研究，值得注意的是现在不但强调观察近期临床症、征的改善，更要注重死亡率、心脏事件、再住院率的下降，要求越来越高。（江苏省中医院方祝元蒋卫民整理） 心衰最好的治疗方法 1.注意休息,控制体力活动2.降低心脏的损害的危险性(如戒烟,酒等) 3.治疗药物为:利尿剂,血管紧张素转转酶抑制剂,洋地黄等! 吃点地高辛.洋地黄毒苷,毒毛花苷K.西地兰.等强心苷类正性肌力作用的药.不一定都要做手术，严重才做.老年人心衰的症状 老年人心衰的症状： 1．气短（特别是睡觉或躺下时） 半夜或早晨起床时感觉无法深呼吸或者喘不过气来。特别是用力或躺下时，胸口有压迫感，无法深呼吸，只有坐起身，才能喘口气。很多患者不得不垫高枕头或选择在椅子上睡觉，这样才感觉更舒适些。 2．胸口重压感或“下沉感” 这是心衰的起初症状。但是初次出现这种感觉的时候，很多患者不知如何处置，而且很难描述这种异常感觉。很多患者会感到胸口有重物压迫，类似于“溺水”感，还有些患者在深呼吸的时候感觉肺部似乎充满液体。少数患者感觉胸痛。 3．感觉衣物和鞋子过紧 衣服鞋子变得很紧和虚胖是浮肿的标志，而浮肿是心衰的早期症状之一，但是往往难以识别，因为浮肿可能会发生在很多不同的身体部位。腰围莫名突然增大，脸和脖子突然变得又圆又胖，都应当心心衰。 4．心悸或心跳不规则 心跳过快、心律不齐、心悸等是心衰的常见症状。患者会感觉心跳过快过猛，往往会同时伴有恐慌似的紧张感。其他类似心律不规则问题，包括房颤和房扑，如不及时治疗相当危险。 5．食欲不振 饭后很长时间仍然有饱腹感，可能同时伴有恶心、便秘、感觉胃部不适或腹痛。胸腹部有压迫感，吃东西后感觉不适。疲劳也会导致心衰患者食欲不振，咀嚼食物都感觉很累。 6．头昏头晕 头昏或头晕目眩是心衰最常见问题，患者感觉整个世界都在转，常见并发症状还有恶心或晕车感。如果伴有心悸或心律不齐，应及时就医。 7．焦虑不安 呼吸急促、思绪不停、 2.降低心脏的损害的危险性(如戒烟,酒等)3.治疗药物为:利尿剂,血管紧张素转转酶抑制剂,洋地黄等! 吃点地高辛.洋地黄毒苷,毒毛花苷K.西地兰.等强心苷类正性肌力作用的药.不一定都要做手术，严重才做. 老年人心衰的症状 老年人心衰的症状： 1．气短（特别是睡觉或躺下时） 半夜或早晨起床时感觉无法深呼吸或者喘不过气来。特别是用力或躺下时，胸口有压迫感，无法深呼吸，只有坐起身，才能喘口气。很多患者不得不垫高枕头或选择在椅子上睡觉，这样才感觉更舒适些。 2．胸口重压感或“下沉感” 这是心衰的起初症状。但是初次出现这种感觉的时候，很多患者不知如何处置，而且很难描述这种异常感觉。很多患者会感到胸口有重物压迫，类似于“溺水”感，还有些患者在深呼吸的时候感觉肺部似乎充满液体。少数患者感觉胸痛。 3．感觉衣物和鞋子过紧 衣服鞋子变得很紧和虚胖是浮肿的标志，而浮肿是心衰的早期症状之一，但是往往难以识别，因为浮肿可能会发生在很多不同的身体部位。腰围莫名突然增大，脸和脖子突然变得又圆又胖，都应当心心衰。 4．心悸或心跳不规则 心跳过快、心律不齐、心悸等是心衰的常见症状。患者会感觉心跳过快过猛，往往会同时伴有恐慌似的紧张感。其他类似心律不规则问题，包括房颤和房扑，如不及时治疗相当危险。 5．食欲不振 饭后很长时间仍然有饱腹感，可能同时伴有恶心、便秘、感觉胃部不适或腹痛。胸腹部有压迫感，吃东西后感觉不适。疲劳也会导致心衰患者食欲不振，咀嚼食物都感觉很累。 6．头昏头晕 头昏或头晕目眩是心衰最常见问题，患者感觉整个世界都在转，常见并发症状还有恶心或晕车感。如果伴有心悸或心律不齐，应及时就医。 7．焦虑不安 呼吸急促、思绪不停、 慢性心衰用药经验益气活血利水：黄芪，生晒参，红景天，丹参，川芎，葶苈子，莱菔子，桑白皮，杏仁，厚朴，大腹皮，茯苓，猪苓，益母草，枳壳。 心阳虚：加桂枝，淫羊藿，鹿角胶，甚者加附子，肉桂。 气阴两虚：合生脉散，山萸肉，玉竹。 腹胀甚：加白术，厚朴，枳实，大腹皮。 下肢浮肿：土茯苓，白茅根。 小便不利：泽泻，猪苓。 痰喘甚:加瓜蒌，半夏。三子养心汤。 痰黄：加黄芩，鱼腥草。 左心衰:葶苈子，莱菔子泻肺邪。 右心衰:活血利水，合五苓散。 全心衰:益气温阳:加黄芪，人参。 |
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