 本文作者：小山丘的旅行 放疗在各期NSCLC肺癌中都有一定的治疗作用，目的是肿瘤控制最大化，同时使治疗毒性最小化。某种意义上，放疗也算是合理的手术替代方案了。 放疗 关键组成 ①治疗策略的制定 ②适当的模拟 ③精准靶区定义 ④放疗计划 ⑤并确保准确实施计划的放疗 考虑正常组织剂量限制的同时，需要提供足够的肿瘤剂量，并合理使用现代技术。比如4D-CT/PET-CT模拟，3D/4D的适形放疗EBRT、适形调强放疗IMRT、旋转容积调强放疗VMAT、影像引导放疗IGRT以及质子重离子治疗等，在非随机试验中都有降低毒性并改善生存的数据支持。 对伴随局限性脑转移的NSCLC患者，脑转意味着显著的负担，无论是根治性还是姑息性的放疗处理，一直都是绕不开的话题。它的类型包括：脑实质转移（BM）、脑膜转移（LM）。 对应症状 · 脑转移： 头痛、局灶性无力或麻木、精神错乱、言语不清、步态不稳、运动失调等 · 软脑膜癌病： 头痛、精神错乱、颅神经麻痹、复视、言语不清、脊髓压迫等 积极的治疗方式 ①靶向、 ②化疗、 ③可能的免疫制剂、 ④单纯的立体定向放射外科SRS、⑤ 选择性手术或术后SRS、 ⑥全脑放疗、 ⑦鞘内注射 一般性治疗选择 ①对于数目尺寸有限的患者，靶向、化疗、SRS可能是优选； ②对于脑膜转移患者，优先靶向化疗及鞘内注射，一般不考虑全脑放疗；
实际的治疗选择中，治疗历史、PS及肿瘤负荷、能否长期生存及潜在的神经认知影响，都是脑转移治疗的重点考虑因素。需要多学科进行讨论，并权衡潜在的获益、风险。对于复发性或进行性脑损伤患者，也建议个体化治疗考虑。 考虑到大家对全脑放(WBRT)的顾虑，本次侧重做一些简单的介绍。  全脑放疗（WBRT） WBRT方式 ① 2D普放、② 3D-CRT三维适形、③ IMRT精准调强、④ TOMO 等。 3D-CRT跟IMRT放疗比2D普放提高了靶区覆盖。其中IMRT可以显著降低靶区内的高量区域，预后更好。而如果评估认为海马区没有病灶，可以避开海马，整体预后更好。一般有IMRT+海马，TOMO+海马。综合比较，可能TOMO+海马有优势（详见补充）。 WBRT剂量 推荐标准量30Gy/10f，qd；40Gy/20f，qd。 老年或者预后较差的考虑20Gy/5f短程；姑息剂量10-15Gy 急性副作用 疲劳、头痛、恶心、呕吐比较常见。 延迟性神经认知损伤 一般1-2年显现。尤其是随着以下因素的发生而增加 ①单次分隔剂量增加（特别＞3Gy/f）； ②患者年龄的增加（特别＞60岁）； ③一般PS情况越差（特别PS3-4）； ④神经认知功能已经受损的； 辅助用药 2018更新，NCCN推荐考虑美金刚。考虑在放疗的同时及放疗后服用美金刚，已证明可减少WBRT后神经认知功能损害。推荐使用剂量如下： 第一周（WBRT第一天开始），每天早晨5mg；第二周，每天早晚各服用5mg；第三周，每天早上10mg，晚上5mg；第4-24周，每天早晚各10mg。 共识 以前治疗手段匮乏，总体生存期较短，全脑放的延迟损伤不容易体现。但随着治疗多样化，生存期普遍提高，脑延迟损伤就成了必要的考虑了。需评估对认知功能、神经系统的改·变对生存质量及疗效的影响。 经过临床对比，全脑放在局部症状的控制上是有效的。但在随机213例1-3个脑转试验中，3个月的单纯SRS VS SRS+全脑放，认知能力降低的患者40/63[63.5%] VS 44/48[91.7%]，存在统计性差异。 在有SRS放疗，化疗或TKIS等有效延长OS的治疗选择下，全脑放不做优先考虑。  可能的问题 问1：全脑放WBRT是否只能一次？ 答：对复发脑转患者，慎重选择情况下，可能考虑再次WBRT。 问2：脑膜转移患者，是否有必要全脑放疗？ 答：脑脊液流动影响，单纯的脑膜转移并不适合全脑放处理。除非合并脑实质转移，并且严重影响体感，无法单独病灶处理或用药的情况下可以作为考虑。 问3：脑部核磁正常，但出现颅高压400且脑脊液有肿瘤细胞，是否可以全脑放疗控制？ 答：是明确的脑膜转移，建议积极的脑脊液引流降压，同时TKI或者鞘内治疗考虑。 问4：多发脑实质转移，最大病灶1.5cm，tki用药期间严重不适，除了全脑放，有其他治疗可能么？ 答：评估条件允许的情况下，可以口服tki并对局部大病灶进行SRS处理。实在有必要的话，可以SRS+WBRT处理。 问5：全脑放疗伴随神经认知损伤，对生存质量影响太大了，为啥还要选择？ 答：对于有些人群来说，如果预估生存期不会很长，认知损伤的问题可能不存在。而且对于有些患者，病灶的认知损伤正在发生，治疗反而有一定程度的改善。 另外，如果评估认为对当前的生存状态有获益，并且对进一步恶化是最好的控制手段，那一定不要放弃。相比远期的副作用，当前的生存更值得考虑。 问6：全脑放疗避开海马，是否有利？会不会有后期海马复发的可能？ 答：评估认为海马区没有侵犯趋势或者病灶存在，加海马保护有远期获益。至于远期复发的可能，没法预防。毕竟脑部的控制都会存在复发的概率。 问7：如果脑部满天星，最后的方案是不是就是全脑放了？ 答：全脑放也有一定的要求，比如ps3-4的，年龄＞65岁可能都不建议。 补充 保留海马体的放疗 根据美国放射肿瘤学会(ASTRO)年会上提出的随机III期NRG肿瘤学试验，通过避免海马体，可以更安全地向脑转移患者提供全脑放疗。 “海马体是大脑边缘系统的一部分，与认知功能相关，包括记忆，”梅奥诊所的放射肿瘤学家，该研究的资深作者保罗·布朗说。“基于数十年的转化研究，我们知道，即使相对适量的辐射也会对海马区域的认知功能造成损伤，如记忆丧失。而开发避免海马体的全脑放疗是为了帮助脑癌患者在全脑放射治疗期间避免认知损伤。”
现代放疗技术主流 立体定向放射治疗SRT：  立体定向放射外科SRS（用于体部就叫SBRT）：  参考文献： 1. 许长老，抗癌武器库大检点（中）——物理武器 2. Andrews DW，Scott CB，斯柏杜托PW等人，全脑放疗与立体定向放射治疗对1-3个脑转移瘤患者的增强：RTOG9508随机试验的Ⅲ期结果。刺血针2004；363（9422）：1665-72 3. SIO等：伽马刀与射波刀23的计量学比较应用临床医学物理学杂质，第15卷，第1.2014期 4. 岸和史教授：海马保护的tomotherapy刀全脑放疗 5. 董昕，周宗玫，海马回保护在全脑放疗中的临床应用意义，中华放射肿瘤学杂质2016年5月第25卷第5期 6. Spring整理的老马讲座-放疗篇 7. 石远凯，孙燕等，中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版），《中国肺癌杂志》 2017年第1期1-13,共13页 8. NCCN肿瘤学临床实践指南(NCCN指南®)  与癌共舞 |
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