 可能很多病友在治疗过程中会遇到靶向药治疗效果不好的情况。此次MDT讨论的案例是一个极度瘦弱的女性患者，几乎所有靶向药都有效，但都很快耐药，针对这种情况，MDT专家讨论组给出化疗+抗血管药物的治疗方针。 病例 病人基本情况： 女性，69岁，消瘦，既往体健 确诊时间： 2019.1.17 病理类型： 右肺腺癌3期，纵膈及肺门淋巴结转移 治疗经过 患者女，69岁，消瘦，既往体健。因咳嗽半月于2019-1-16行肺部CT检查发现右上肺占位、纵膈多发淋巴结转移，全身骨扫描、头颅MRI，全腹CT未见异常。 于2019-1-17支气管镜行行肺部肿物活检，术后病理：考虑右上叶低分化腺癌，上海思路迪基因公司检测报告：EGFR突变，其中p.L858R阳性，突变丰度13.58%；p.T790M阳性 ，突变丰度6.77%。 于2019-12-7口服奥希替尼80mg，服药第一个月咳嗽明显减轻，CEA逐渐下降，CA125及CA153指标略有波动，总体呈上升趋势，至4月底咳嗽逐渐加重。 于2019-5-7行肺部CT：右肺上叶肿块及纵膈淋巴结较之前相比无明显变化，左肺下叶新发小结节。 遂于2019-5-11行第一疗程化疗（白蛋白紫杉醇3支+卡铂）并行右上肺病灶穿刺行基因检测，第二次基因检测回报：EGFR突变，其中p.L858R阳性，突变丰度2.12%，遂加同时用易瑞沙穿插治疗。 总共行四个疗程化疗+易瑞沙穿插(21天为一疗程,前两个疗程为白蛋白紫杉醇+卡铂,后两个疗程为白蛋白紫杉醇3支+卡铂+安维汀3支，7月13日为最后一次)。 第四疗程开始前行肺部增强CT复查：右肺上叶尖段肿块较前明显缩小，左上肺舌叶及右下肺外、后基底段小结节同前，左肺下叶外基底段胸膜下小结节较前缩小，右肺门及纵隔内淋巴结增大，部分淋巴结团较前缩小。 第四疗程后患者因化疗副作用已拒绝继续化疗或单打安维汀维持治疗（其中8月13日曾行安维汀治疗一次），予以易瑞沙口服治疗。 患者从8月上旬开始咳嗽症状逐渐加重，8月23日复查肺部增强CT显示：原右上肺病灶略有增大，肿块周围多方磨玻璃密度影较前增多，周围小叶间隔增厚较前进展，左上肺舌叶及右下肺外、后基底段小结节同前，左肺下叶外基底段胸膜下小结节同前，右肺门及纵隔内淋巴结肿大，较前大致相仿，右侧少量胸腔积液新发，心包少量积液。肿瘤科考虑间质性肺炎可能（不排除癌性淋巴管炎），予以停吉非替尼，甲强龙40mg静滴三天，咳嗽无明显好转。 于8月28日行右上肺病灶消融术，术中再次取组织基因检测：EGFR突变，其中p.L858R阳性，突变丰度16.55%，T790M阳性，1.38%，TP53(外显子7)，13.6%，PD1表达阴性。 于9月6日再次用奥西替尼80mg，咳嗽症状迅速减轻，但10天后咳嗽症状再次加重。 于9月19日加用安罗替尼8mg联用，1周左右，症状无明显好转，改用力比泰750mg+贝伐3支+奥西替尼80mg，中间间隔一周两次抽出胸水，每次约700ml左右，第二次抽胸水后往胸腔注射顺铂30mg,同时胸水送基因检测：L858R35.58%,T790M17.66%,TP5365.34,CDKN2A拷贝数减少，咳嗽继续加重但肿瘤标记物有所回落，第二次力比泰+贝伐+9291+PD1，但这次咳嗽更严重而且复查CT肿瘤增大、胸水变多，右肺癌性淋巴管炎浸润加重。    讨论 申大夫 靶向药疗效差，还是以抗血管+化疗为主，化疗可选紫杉醇类，吉西他滨，长春瑞宾，抗血管可以是贝伐，安罗，啊帕，卡博替尼，等化疗全试过一圈后再换回靶向试试。 Suker 两次化疗后病人体质已经很差，从90多斤到现在70斤不到，恐怕很难这样试了。最后一次用上了pd1，刚用了将近10天，特瑞普利。 申大夫 身体太弱了，得用肠内营养粉好好补一下身体。 Suker 用了PD1后食欲差了很多，一直在吃速愈素。其实在用PD1前，虽然咳嗽一直很重，但肿瘤指标有所下降，用了PD1后咳嗽得更厉害，体感差了很多，我担心超进展了。 博雅 白紫应该没耐药，联贝伐会不会好些？ 柳叶刀 谈下自己的意见，目前来看，应该是21和790突变确定无疑，每次用药很短时间就出现耐药，后面四联9291+Pd1+力比泰+贝伐，有可能造成间肺或者免疫性肺炎，应该停掉，考虑试一下二代药联合三代，根据患者目前身体情况，70斤左右，可以减少用量。低剂量试试。个人看法。 Suker 9291联合阿法替尼吗？能不能9291加量联合贝伐呢？现在很虚，不大敢再用白紫了。 柳叶刀 贝伐已经确定无效了。 Suker 那低剂量具体是如何呢？ 柳叶刀 奥西替尼80+达克替尼15毫克。 Suker 最近一次生化除了钠131.6，其它和血常规基本正常。联合二代为什么不考虑联阿法替尼呢？ 柳叶刀 我考虑的是达克替尼有过临床，最低有效剂量15毫克，并且几乎没有副作用。所以才用达克替尼，而阿法，副作用怕不耐受。 Suker 还有现在胸水长得特别快，有没有什么好办法啊？ 柳叶刀 局部耐药，只能找到全身控制办法后，处理胸水，不然每天抽，每天涨，掉蛋白掉的更厉害。 博雅 当时我家就是力存的低GI型全营养素＋浓缩乳清蛋白粉＋菊粉。 我妈当时40kg，每次两勺全营养素＋半勺蛋白粉＋一勺菊粉，每天吃五顿。中间配合着吃点水果，粥，小零食。半年时间吧，体重降了也就4斤。我们医院营养科配的。    黛 上面病历刚刚看，没有特别建议，只有一点，看见简介提到淋巴管考虑转移，但没看到影像学资料，所以我还是倾向是否联合安罗一类，有PDGFR位点作用的药物。 鹰 用于肾癌里的阿西替尼，有PDGFR这个靶点，不知是否可以使用？ 有位病友家里吃了阿西替尼近半个月，有奇效。之前很头疼的上腔静脉综合征得到了极大缓解，水肿基本消失。同时吃阿西之前CEA419，目前18天，降到了369。 阿西替尼（AG013736）是一种多靶点药物，其主要的作用靶点为VEGFR、PDGFRβ和c-KIT，是目前对VEGFR信号通路抑制率最高的酪氨酸激酶抑制剂，已在多种实体肿瘤中显示出良好的抗肿瘤活性。基于ASCO公布的一项Ⅲ期临床试验结果，阿西替尼已成为肾癌二线治疗的新标准。在一项阿西替尼单药治疗晚期NSCLC的Ⅱ期临床研究中，共有3例患者获得疾病缓解（3/32, 9%），中位PFS和OS分别为4.9个月和14.8个月，显示了其在NSCLC患者中良好的抗肿瘤活性和安全性。目前，正在同时进行的三项Ⅱ期研究正在进一步探索阿西替尼联合化疗（AGILE 1030：阿西替尼联合泰素/卡铂; AGILE 1039：阿西替尼联合培美曲塞/顺铂; AGILE 1038：阿西替尼联合吉西他滨/顺铂）治疗非鳞NSCLC的疗效和安全性。 Suker 黛医生 ，阿西替尼我家能用吗？我家前天几把奥希改成一片半，其它都停了，体感比如咳嗽有好转，但我怕很快耐药，昨天已按刀版的建议改成奥希一片加15mg达克替尼。 鹰 我说一下我听说过的病友家的病例，小向妈妈一代药之后9291耐药趋势，然后遵医嘱采用9291联合半片阿帕替尼，又继续稳定了两年。 你家的这种情况是每一种靶向药有效但时间都不长，我个人感觉你先按照刀版的这个思路尝试一下看看效果，可以根据病人体感酌情，如果耐受把达克替尼的量再增加一下，力争达到标准的45mg，如果45mg联合时效果还不好的话，再考虑联合阿西替尼，或者乐伐替尼，安罗替尼这一类的抗血管生成类药物 申大夫 抗血管药物可以增加化疗药和其他驱动基因靶向药的效果，延长耐药时间，所以联合有好处。 Suker 之前有试过奥希加用安罗替尼8mg二周，但体感一点没改善就停了，贝伐后几次化疗都有用。 申大夫 因为各种靶向方案多无效，才建议把身体调整好后化疗+抗血管，靶向药方案很难走。 Suker 现在只有35kg，恐怕很难再经受化疗了。 黛 同意申医生的建议，这种短期耐药病人，联合可能更好，只是考虑病人目前情况，刚刚加上达克，看一下耐受及有效性，有个观察时间，再往下走吧！ 结论 1. 继续目前的方案 9291 1.5片联合804 15mg尝试，后续可以考虑把804适当增加剂量确定疗效，及根据副作用再做具体调整。 2. 上述方案无效后，考虑9291联合小分子抗血管生成靶向药治疗，譬如阿西替尼、阿帕替尼、乐伐替尼等。 3. 治疗的同时，注意病人的营养支持！ |
|
|
