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2020年11月16日，与癌共舞论坛有幸邀请到北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科主任赵军教授为我们讲解了肺癌治疗中化疗的使用以及常见的误区有哪些，并特别针对患者提出的问题进行了专业的线上答疑，干货满满！直播受到了广大患友的热烈反馈，特此全程回顾直播精选内容。 主讲：赵军 主持：Keenman 专家介绍  直播回顾 01 化疗仍是肺癌治疗的重要手段 很多的肺癌患者朋友对于化疗这种治疗方式确实心存恐惧。 其实化疗在不同的治疗阶段有不同的治疗目的。比如我们在手术前后的围手术期进行化疗，目的主要是创造手术机会、减少微残留灶和术后复发。 对于肺癌III期的一些患者，放化疗的结合可以起到根治性的作用。而对于IV期的患者，也就是通常说的“晚期”的患者，虽然现在有了非常多的靶向药物、免疫药物，对于驱动基因阳性（即有“突变”）的患者来说，可能靶向药是首选，但还有一些患者是对靶向药原发耐药的，只能选择化疗。还有免疫治疗中PD-L1低表达的人群，还是要使用化疗联合免疫治疗。即使是PD-L1高表达人群，采用化疗和PD1单抗来进行联合的话，也是可以提高免疫治疗的疗效的。 所以，从目前的临床诊疗指南上看，化疗还是一个非常重要的治疗手段。 02 肿瘤增殖越快，化疗效果可能越好 化疗，顾名思义就是化学治疗。化疗的药物确实可能会给我们带来一些毒性，但是我们也要知道使用它主要作用和目的是什么？化疗主要是杀伤那些增殖比较快的细胞。 我们正常的细胞是按照一定的周期去更新换代的，比如我们的皮肤细胞。但是肿瘤细胞处在一个异常的增殖状态，增殖的速度会比正常细胞快很多，所以就会在我们相应的脏器里面产生了一个异常增殖的肿物。而化疗就是专门杀伤这些增殖期的细胞。 就像我们剃头发似的：我们拿一个卡尺量一寸长的头发，但是有些头发增殖快就长到两寸了。那么我们拿着卡尺筛过一遍，剃掉的就是这些过长的头发。化疗也是类似的机理。 就是说，细胞增殖越快，化疗药物对它的杀伤效能就可能越高。 我们患者病理免疫组化会查一个叫Ki67的指标，这是检测肿瘤细胞增殖比率的指标。Ki67越高，对化疗的敏感性往往也是越强的。所以我们有很多的小细胞肺癌患者发生上腔静脉压迫综合征，憋喘得非常厉害，但是可能用一次化疗药物，当天或者第二天，颜面浮肿和憋气等状况就会很快改善。 有时候，有一些患者真正感受到了化疗的这种神奇疗效，反而会说：哦，化疗真神奇，给我的疾病带来了非常好的缓解。 所以，当你的肿瘤是一个增殖快的肿瘤的时候，化疗的疗效往往是非常好的。像淋巴瘤、小细胞肺癌，或者一些低分化的腺癌、低分化鳞癌，转移非常快的这些肿瘤，往往化疗会取得很好的疗效。 03 化疗副作用可防也可控 另一方面，化疗也是把双刃剑，我们也不能过度夸大化疗的疗效。就像我在门诊也会跟病人讲：其实我们做任何一个治疗，要考虑的都是我们的获益和所承担的风险。 化疗的毒性包括白细胞的下降、头发的脱落、肝肾功能的损害，甚至有一些神经的毒性会出现四肢的麻木等。因为我们的血液细胞、造血机能相关的骨髓细胞，也是一些增殖快的细胞，所以化疗药物会对它们有一些影响。 对于这些毒性，医生都会采取一些预防措施或强有力的补救方法，也有一些毒性较小的新化疗药在不断涌现。 比如说化疗的恶心呕吐，可能也是大家最担心的化疗毒性之一。有些患者一想到化疗就觉得：哎呀，我可能会吐得死去活来的。但这一定是20年前的事情。就算在那个年代，我们也可以通过非常便宜的胃复安联合地塞米松，再加一些五羟色胺受体抑制剂来改善症状。像顺铂这类致吐性最强的药物，止吐的控制率也可以达到80%，也就是说80%的患者是不会呕吐的。 而且现在，我们也有更好的药物了，比如说像阿瑞吡坦这一类的药物就是非常强有力的止吐药物。对于一些特殊病人，我们会再加一些激素类的药物，这样的话，基本上90%以上的病人的呕吐都是可以控制的。 况且，也不是所有的化疗药物都会致吐，顺铂和阿霉素这一类的药物致吐性会强一些，但肺癌常用的培美曲塞、吉西他滨等药物，导致恶心呕吐的发生的概率是非常小的。 对于化疗的骨髓抑制来讲，可能还会有更多的处理方法。我们现在有升白针、升血小板针、升红细胞药物等。通过这些药物的治疗，大多数患者其实是可以改善的。而且并不是说每一个药物都会发生严重的骨髓抑制，我们面对病人也要对治疗方案进行一个综合的考量。 04 什么样的患者适合化疗 我经常会跟我们的病人讲：化疗就像一场拳击比赛。就是说，患者必须要有一定的抗击打能力。 比如说，我是一个重量级选手，那么被打一两拳也毫发无伤。化疗也是一样的。我们有些年轻体壮的患者，特别是蒙古族的患者，平时身体非常强壮，做化疗基本上没有任何反应，连骨髓抑制都不会出现。所以说，身体底子越好，化疗的毒性其实会越小。 也正因如此，有的时候病人总是撑着不愿意做化疗，我都会劝他们：当你等到吃到最后一颗靶向药物，身体衰弱到没有抗击打能力的时候，您再推着轮椅过来或者推着平车过来，插着氧气跟我说“赵大夫，我想做化疗了”——这时候已经晚了，因为你的身体已经不能够耐受化疗了。 那么在医疗行业中，有没有一个标准来判断患者是不是能耐受化疗呢？其实我们有一个ECOG评分标准，简单来说就是要求患者白天非睡眠时间中有一半时间要能够下地活动。当然也有一些例外情况，比如这个病人平时体力状况很好，但因为特殊原因骨折了，或因为腰椎间盘的问题起不来了，这些医生可以酌情去考量。 另外，医生还需要考量患者的心肺功能、肝肾功能，因为药物都是要经过肝脏的代谢，最后由肾脏排出的，如果肝肾功能出现问题就可能是化疗的禁忌症。 此外还有血象，白细胞、血小板要处在良好的状态，同时不能够合并感染。因为化疗药物是细胞毒类药物，会影响我们的免疫力，有可能造成免疫力下降。有时候，我们会有一些病人，特别是吸烟的患者，往往合并慢性支气管炎，平时总要用抗菌素，一到秋冬季更要反复使用抗菌素。在这种前提下，病人做化疗其实是很危险的，因为他的气道内已经定植了耐药菌，即使平时不发病，但是当我们的免疫力低下的时候，就会出现爆发性的肺炎。 这类的患者化疗的风险就会更高。我们要采取相应的措施，比如预防性地采取升白细胞的措施，不要让他的免疫力降下去，也会用胸腺法新等提高免疫力，让患者平稳度过化疗周期。当然，在化疗用药的选择上，也可能会选择一些特殊的用药，如骨髓抑制轻一些的药物，让患者的副反应相对小一点。 以上这些其实是告诉大家，在化疗方案的选择制定中，医生的经验是非常重要的，在面对每一个患者时，都会有一定的量体裁衣。 05 常见的肺癌化疗药物有哪些 我们主要把肺癌分成小细胞肺癌和非小细胞肺癌。在小细胞肺癌里面，我们最常用的就是EP方案和EC方案。 EP方案就是顺铂联合依托泊苷，EC方案就是卡铂联合依托泊苷。这两个方案是目前国际上诊疗指南推荐的小细胞肺癌治疗的标准方案。 但是什么时候用EP，什么时候用EC呢？ 对于局限期的小细胞肺癌，有的时候要同步进行放化疗，此时我们会担心患者发生骨髓抑制，所以会选择EP方案，用顺铂来作为这种组合用药。因为顺铂相对来说对白细胞的影响比较小，有助于同步放化疗的顺利进行，且避免发生一些重叠的毒性。 但是如果患者是广泛期的小细胞肺癌，特别是一些老年的患者，那么我们可能就会给他推荐EC方案。因为卡铂不需要大量输液，其主要副反应就是骨髓抑制、血小板下降、白细胞下降，但是这些副作用可以通过升白和预防血小板下降的药物来改善。相比之下，顺铂化疗引起的恶心呕吐和大量输液给老年人肾功能带来的负担则是一个欠缺。 对于非小细胞肺癌，我们把它分成鳞癌和非鳞癌。 鳞癌的患者，目前常用的方案包括紫杉醇类的药物。紫杉醇又包括多西紫杉醇和白蛋白结合型紫杉醇。在疗效和毒性方面，白蛋白结合型紫杉醇目前在鳞癌治疗中的效果可能是最好的，因为它采用了一些纳米技术，使它进入肿瘤细胞的浓度更高，但给患者带来的毒性反而更小。 吉西他滨联合铂类也是非常好的治疗方案。对于鳞癌患者后期耐药以后，诊疗指南中也有包括替吉奥(S-1)、长春瑞滨在内药物可以进行解救治疗。 对于腺癌和其它类型，我们就把它统称为非鳞癌，其中包括大细胞肺癌和一些少见的癌的类型。目前，非鳞癌首先选用的就是培美曲塞。 一方面，研究认为培美曲塞具有更好的疗效优势，病情缓解的时间会更长，另一方面，培美曲塞还兼具了毒性非常小的特点，发生严重骨髓抑制的概率是远远低于多西他赛的。有一项二线治疗的单药研究发现，多西他赛单药发生严重的3-4级骨髓抑制的概率将近40%，但是培美曲塞发生的概率不到5%。所以，对于年老体弱的患者，培美曲塞单药治疗可能是一个很好的选择。 在腺癌患者耐药后的后线治疗中，多西他赛和白蛋白结合型紫杉醇也是非常重要的治疗选择，而在解救治疗里，伊利替康也是一个可选的方案。 06 化疗方案如何选择 在化疗方案的选择上，首先要看病理类型的区分，看是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，是鳞癌还是腺癌。同时，也要考虑患者的身体状况。比如有一些患者本身有糖尿病，已经产生了一些末梢神经的病变，如手脚麻木，此时，我们就要避免使用紫杉醇类的药物。 再比如，顺铂有肾毒性，那么对于肾功能不全或肌酐清除率比较低的患者，就要谨慎使用。另外，顺铂还有耳毒性，有些老年患者本身就听力下降，再打顺铂就会加重听神经的损害。 还有些患者容易过敏，对于这类患者要谨慎使用紫杉醇。因为紫杉醇的赋形剂蓖麻油会导致过敏。对于这类患者，白蛋白紫杉醇就好很多，也不需要用激素来预处理以预防过敏。 另外有些患者有糖尿病，血糖往往很不稳定。但化疗后剧烈呕吐不能进食可能导致低血糖，而止吐时使用的激素又会让血糖升高，患者的血糖就会忽高忽低、很难控制。因此，对于有糖尿病的患者，就要尽量少用需要用激素来预处理的药物， 总之，化疗是一门学问，需要医生长期积累的大量经验。对于更多细致的问题，大家可以关注我的抖音号“赵军医生讲肺癌”。我用了很多时间和精力，为大家录制了200多个视频，大家可以把它当作科普和教科书去看，一定会很有收获。  与癌共舞 |
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