「老年人头晕/眩晕评估」最细解析，8步走！

laoyu2012 2022-04-21

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*仅供医学专业人士阅读参考

助力规范化头晕/眩晕诊治

头晕/眩晕是老年人的常见症状，也是各级医院门急诊老年人就诊的常见主诉。既往认为这些头晕/眩晕及平衡障碍是正常衰老的结果，很少分析和探究真正的病因。但这些症状却可能限制老年人的日常活动，减少其户外活动的机会，造成生活质量下降，使跌倒、外伤和骨折的风险增加。

临床中我们通过详细的病史采集和体格检查可以老年头晕/眩晕进行初步诊断，《老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识（2021）》提供的具体流程如图1：

图1老年人头晕/眩晕患者病史及体格检查（图源自指南原文）

病史采集

很多老年患者不能准确描述其自身头晕眩晕性质和发作特点，有时甚至出现前后描述不一致，但头晕眩晕疾病的诊断主要依靠患者详细的头晕眩晕发作病史来进行初步诊断和鉴别诊断。

临床医生首先要提高捕捉可靠、关键病史信息的能力，按规范流程逐步问诊，完成良好的病史采集，便于后阶段的诊断及处理。

同时，因老年人群的特殊性，病史采集需要从多渠道获取，除需向患者本人反复核实外，还需参考家属或日常看护者的补充信息，以保证病史信息的可靠性及准确性。

1
首先询问患者头晕/眩晕的具体表现，明确患者头晕/眩晕的性质

关于头晕/眩晕的性质，目前有2种比较公认的分类方法（1972年头晕分类、2009年前庭症状的共识性分类）。

国内大部分临床医生喜欢使用美国1972年提出的头晕分类定义，此分类将dizziness作为所有头晕/眩晕症状的总称，分为头晕、眩晕、失衡和晕厥前（状态）4类。

①眩晕（vertigo）：对空间定向障碍产生的一种运动错觉，患者常描述为自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒等感觉。

②头晕（lightheadedness）：也称头昏，概念相对比较含糊，常指头重脚轻、头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。

③失衡（disequilibrium）：指行走时出现不稳、不平衡感或要摔倒的感觉，此类患者在躺、坐时一般无不稳症状。

④晕厥前状态（presyncope）：指大脑血液供应普遍下降后出现黑曚、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。厥前状态常伴发头昏沉、胸闷、心悸、乏力等症状。

采用这样的症状分类，每一类型的“晕”代表不同的潜在疾病范畴，这样的分类有利于进一步查找患者的确切病因：

当患者主诉为眩晕时，主要是前庭神经通路受损后出现的一系列疾病。
而患者出现头晕且没有恶心呕吐时，小部分是患者眩晕症状减轻后出现的残留不适，更多却是与抑郁、焦虑相关的精神疾病和系统性疾病相关。
出现失衡不稳时主要与患者深感觉、小脑共济功能、锥体及锥体外系和下肢肌肉关节损害相关。
晕厥前状态主要与心血管功能下降相关。

随着头晕/眩晕基础研究的发展，2009年Barany协会首次提出了前庭症状的共识性分类，该分类中提出前庭症状的定义内容较为广泛，涵盖了典型的由前庭疾病（大多数头晕/眩晕类疾病）所导致的临床症状谱，分为头晕、眩晕、前庭-视觉症状、姿势性症状4大类。

①其中头晕和眩晕定义同前分类方法。

②前庭-视觉症状：由于前庭病变或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状，包括运动的虚假感觉、视景的倾斜及与前庭功能（而非视力）丧失相关的视觉变形（模糊）。可表现为振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。

③姿势性症状：发生在直立体位（如站位）时，与维持姿势稳定相关的平衡症状，可表现为不稳感和摔倒感。姿势症状发生在直立体位（坐、站、行），但不包括改变体位时与重力有关的一系列症状（如“站起来”这一动作）。

此分类方法对头晕、眩晕症状界定清晰，每一类症状具有一定的特异性，较1972年和既往国内的概念有明显进步，但临床实际应用效果仍欠理想。

眩晕头晕只是患者的主观描述，每个人对晕的感知不同，对晕的描述也不一致，即使同一个患者前一次与后一次的描述也可能不一致，同一个患者可能存在≥2种类型的“晕”。

因此临床应在详细的问诊和体格检查后，再进一步明确患者“晕”的描述属于哪一类。

2
明确起病形式及发作频率

对于既往是否有过类似的头晕眩晕发作，患者基本能够准确描述。

急性单次持续性症状需鉴别前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环卒中等。

反复发作性症状需鉴别良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作（TIA）、惊恐发作、痫性发作、发作性共济失调2型等。

慢性持续性症状主要考虑为慢性进行性加重常见于颅内占位性疾病（如脑干小脑肿瘤）、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤性亚急性小脑变性等，慢性稳定性常见于持续性姿势知觉性头晕（PPPD）、双侧前庭病、慢性中毒等。

此外，许多全身系统性疾病，如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等，药物源性原因也会表现为慢性持续性头晕，尤其是老年人需注意。

3
症状持续时间

头晕眩晕症状持续时间对判断头晕/眩晕疾病很重要，问诊时应尽量明确患者眩晕症状持续了多久，是数秒种？数分钟？数小时？还是数天甚至更长时间？持续时间短的发作患者常易夸大发作时间，而持续时间长的发作患侧描述相对准确。不同的持续时间可能代表着不同的头晕/眩晕疾病。

4
诱发因素

患者对诱发因素的描述往往很准确，可以为眩晕头晕诊断提供可靠线索。

如果眩晕症状在体位改变时发作，如躺下、坐起、抬头或在床上翻身等动作，一定要考虑是否为BPPV。此时，应追问既往位置诱发眩晕的发作频率和每次发作缓解时间，结合随后的体格检查来鉴别是BPPV还是中枢性位置性眩晕。

如果患者坐、躺无症状，一旦行走即出现不稳、晃动感时，临床应考虑是否有深感觉障碍、小脑共济失调、锥体及锥体外系疾病，双侧前庭病也会出现类似不适。

特殊场合出现或加重头晕眩晕症状，如在幽闭的空间如电梯，或者在空旷场所如广场，或者在超市、商场，抑或上楼正常而下楼时会出现症状者，提示存在视空间不适，很多合并精神性疾病。

女性在月经期前后或睡眠不规则后出现眩晕发作，即使没有明确的偏头痛病史，临床也应考虑前庭性偏头痛，特定食物也可引起前庭性偏头痛。

有前驱病毒感染史首先考虑前庭神经元炎，但应注意只有不到30%的前庭神经元炎患者能够问到这样的前驱病毒感染史。

还有少见的诱发因素如在咳嗽、用力憋气或听到响声后出现发作，临床应考虑内耳除了圆窗、卵圆窗以外，可能出现了第3窗。

5
伴随症状

突出以恶心、呕吐、心动过缓、血压变化（升高或降低）、肠蠕动亢进、便意频繁等自主神经症状，因前庭迷走神经反射功能亢进所致，常见于前庭周围性眩晕和部分前庭中枢性眩晕疾病。

出现耳鸣、耳闷胀感、听力下降或听觉过敏可见于梅尼埃病。

眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛可见于突发性聋、迷路炎、中耳炎，偶可见于小脑前下动脉供血区梗死等。

如若头晕/眩晕发作并同时伴有复视、构音障碍、面部及肢体感觉、运动障碍或共济失调等症状，则高度提示脑干小脑病变。

如急性枕部疼痛持续存在需警惕椎基底动脉夹层；上述症状急性发作并持续存在提示可能后循环梗死或出血；缓慢出现持续存在的面部及肢体感觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界区畸形、遗传性或获得性小脑性共济失调。

老年人常合并心血管系统疾病，如若头晕/眩晕时伴有心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥等症状，需高度警惕心脏病变可能，如急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。

如患者明显有紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、睡眠障碍（如入睡困难、易醒、早醒）等表现，则提示可能合并或并发焦虑、抑郁状态，或PPPD。

此外，头晕患者出现双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经肌肉接头病变；单眼复视、单眼黑矇、单眼视力下降、斜视等则提示眼球、眼内肌或视神经病变。

如若患者出现因颈肩痛、与颈部活动相关的头晕/眩晕、上肢或手指麻木，则可能提示颈椎关节不稳、颈椎病、颅颈部发育异常。颈性眩晕因为缺少客观诊断指标，临床上难以诊断，目前主流观点认为应摒弃颈性眩晕的概念，此类头晕/眩晕归因为深感觉受累引起。

6
明确患者药物使用情况及饮酒情况等

老年人往往因多病共存原因存在多重用药现象，很多药物有引起头晕/眩晕及行走不稳等副作用。

因此，老年人出现头晕/眩晕或行走不稳时，需要特别询问患者的服药史，尤其是最近新增加的药物。

药物使用史有助于鉴别药物所致的头晕/眩晕以及药物所致的体位性低血压。

影响注意力和精神神经系统的药物，如苯二氮卓类药物、抗组胺药、阿片类止痛药、三环类抗抑郁药、五羟色胺再摄取抑制剂、抗癫痫药、乙醇，均能引起非眩晕性头晕。

影响基底节及椎体外系功能的药物，如抗精神病药、甲氧氯普胺、氛噻嗪类、五羟色胺再摄取抑制剂、皮质激素、秋水仙碱、他汀类药、干扰素，也可引起非眩晕性头晕。

缩瞳药，如匹罗卡品，可导致视野减小，出现非眩晕性头晕。

引起直立性低血压药物，如前列腺平滑肌松弛药盐酸特拉唑嗪，也能引起非眩晕性头晕。

我国是个酒文化影响深远的国家，特别是老年男性有很多长期饮酒者。长期饮酒者因为吃主食少，维生素B1摄入不足，同时酒精代谢也消耗了大量维生素B1，加之酒精对神经的直接损害作用，可发生周围神经病，并出现深感觉受损，产生非眩晕性头晕。

此外，长期饮酒史还会引起脑白质病变、心脑血管病、贫血、营养不良等多种可以引起头晕/眩晕的疾病，问诊时需特别注意。

7
既往史和并发症情况

既往有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管病史的急性头晕/眩晕患者需先鉴别是否存在脑血管病。

有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并发迷路炎、瘘管形成等。颞骨骨折、外淋巴瘘常有外伤手术史。

晕动病患者常有晕车、晕船史。

前庭性偏头痛患者常有头痛、眩晕家族史或晕车史。

前庭性偏头痛、梅尼埃病、遗传性小脑性共济失调患者可有家族史。

越来越多的证据表明偏头痛与眩晕关系相当密切，但患者很容易遗忘以前的偏头痛发作，此时常需反复追问，也可根据偏头痛的共病如晕动病、体位性低血压和家族史等加以明确；由于眩晕患者容易伴发焦虑抑郁症状，而焦虑抑郁患者中头晕症状也很常见，因此建议对每个患者均应询问相关的病史和症状，必要时进行相关量表评定。