 让医学教育更智能  疼痛科临床技术操作规范 目录 第1章疼痛的测量与评估 一、视觉模拟评分法 二、口述描绘评分法 三、数字评分法 四、小儿疼痛的评估 第2章诊断检查 第一节病史的采集 一、外伤史 二、对疼痛的描述 第二节软组织压痛点的检查 一、颈背肩臂部 二、腰骶尾部 三、臀髋膝部 第三节脊柱和骨关节疼痛检查 一、脊柱疼痛检查 二、骨关节疼痛检查 第四节与疼痛有关的神经系统检查 一、感觉检查 二、运动系统检查 三、共济运动检查 四、反射功能检查 五、自主神经系统功能检查 第3章神经阻滞疗法 第一节头面部神经阻滞 一、眶上神经阻滞术 二、眶下神经阻滞术 三、面神经阻滞术 第二节颈部肩上肢神经阻滞 一、膈神经阻滞术 二、颈椎椎间孔神经阻滞术 三、颈椎椎旁神经阻滞术 四、颈深丛神经阻滞术 五、颈浅丛神经阻滞术 六、肩胛上神经阻滞术 七、腋神经阻滞术 八、斜角肌肌间沟入路臂丛神经阻滞术 九、锁骨下血管旁入路臂丛神经阻滞术 十、腋下入路臂丛神经阻滞术 十一、锁骨下前入路臂丛神经阻滞术 十二、尺神经阻滞术 十三、桡神经阻滞术 十四、正中神经阻滞术 十五、指根神经阻滞术 第三节胸背腰骶神经阻滞 一、肋间神经阻滞术 二、胸椎椎间孔神经阻滞术 三、胸椎椎旁神经阻滞术 四、腰大肌肌间沟神经阻滞术（腰丛神经阻滞术） 五、腰椎椎间孔神经阻滞术 六、腰椎旁神经阻滞术 七、腰椎硬膜外前侧间隙神经阻滞术 八、骶骨后孔神经阻滞术 九、骶↓5和尾神经阻滞术 十、臀上皮神经阻滞术 十一、髂腹股沟和髂腹下神经阻滞术 十二、阴部神经阻滞术 十三、直肠和肛门神经丛阻滞术 十四、生殖股神经阻滞术 第四节下肢神经阻滞 一、股神经阻滞术 二、股外侧皮神经阻滞术 三、闭孔神经阻滞术 四、臀部坐骨神经阻滞术 五、腓总神经阻滞术 六、隐神经阻滞术 七、踝部腓浅神经阻滞术 八、足背腓深神经阻滞术 九、膝部胫神经阻滞术 十、腓肠神经阻滞术 十一、踝部胫神经阻滞术 第五节交感神经阻滞 一、星状神经节阻滞术 二、胸交感神经节阻滞术 三、腰交感神经节阻滞术 四、腹腔神经丛阻滞术 第六节椎管内神经阻滞 一、颈部硬膜外间隙神经阻滞术 二、胸部硬膜外间隙神经阻滞术 三、腰部硬膜外间隙神经阻滞术 四、骶管硬膜外间隙神经阻滞术 五、经骶裂孔硬膜外前间隙神经阻滞术 六、颈部蛛网膜下隙神经阻滞术 七、胸部蛛网膜下隙神经阻滞术 八、腰部蛛网膜下隙神经阻滞术 第4章局部注射疗法 第一节颈肩上肢关节注射 一、寰枕关节注射 二、寰枢关节注射 三、颈椎关节突关节注射 四、肩关节及肩关节周围注射 五、肘关节注射六、腕关节注射 七、掌指关节注射 八、指间关节注射 第二节胸背腰骶关节注射 一、胸锁关节注射 二、胸肋关节注射 三、肋横突关节注射 四、腰椎关节突关节注射 五、骶髂关节注射 第三节下肢关节注射 一、髋关节注射 二、膝关节注射 三、下胫腓关节注射 四、踝关节注射 五、跖趾关节注射 六、趾间关节注射 第四节颈肩上肢病灶注射 一、第2～5颈椎横突注射 二、第6颈椎横突注射 三、项韧带注射 四、颈椎旁软组织注射 五、前斜角肌注射 六、颈椎间盘病灶区注射 七、屈指肌腱鞘注射 八、伸指肌腱鞘注射 九、腕管肌腱鞘注射 十、腕背侧注射 十一、尺骨茎突远端注射 十二、尺管周围注射 十三、桡骨茎突注射 十四、肱骨外上髁注射 十五、肱骨内上髁注射 十六、肱二头肌腱鞘注射 十七、尺骨鹰嘴滑囊注射 第五节胸背腰骶病灶注射 一、胸椎间盘病灶区注射 二、棘突上滑囊注射 三、胸上端肋软骨注射 四、胸下端肋骨末端注射 五、棘突间韧带注射 六、横突间注射 七、第3腰椎横突注射 八、腰大肌肌间隙注射 九、下腰三角区注射 十、腰椎旁肌注射 十一、坐骨结节注射 十二、梨状肌注射 十三、长短收肌耻骨部注射 第六节下肢病灶注射 一、股直肌注射 二、转子后股外旋肌群注射 三、阔筋膜张肌注射 四、髂胫束注射 五、臀中肌注射 六、髋臼缘注射 七、髌股间隙注射 八、膝内侧侧副韧带注射 九、膝外侧侧副韧带注射 十、髌骨上缘注射 十一、髌上股四头肌外侧头注射 十二、髌骨内缘注射 十三、腓骨小头注射 十四、胫骨内髁注射 十五、胫骨粗隆注射 十六、内踝后方注射 十七、外踝后方注射 十八、踝内侧三角韧带注射十九、踝外侧韧带注射 二十、踝前注射 二十一、踝后注射 二十二、跟腱止点前注射 二十三、跟骨注射 二十四、距下窦注射 二十五、足舟骨结节下注射 二十六、跖骨头注射 第5章神经破坏性阻滞术 一、周围神经破坏性阻滞术 二、腹腔神经丛乙醇阻滞术 三、腰交感神经节破坏性阻滞术 第6章其他镇痛、止痛技术 第一节分娩镇痛 第二节 自控镇痛(PCA）、镇静(PCS)技术 一、概述 二、经硬膜外间隙自控镇痛（PCEA）技术 三、经静脉自控镇痛（PCIA)技术 四、自控镇静技术 第三节胶原酶溶解疗法 第四节 吸入镇痛 第1章 疼痛的测量与评估 疼痛的测量一般指用某些测量标准（metric)对疼痛强度进行测定；疼痛的评估则包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。通过疼痛的测量与评估可以确定疼痛的强度、性质和持续时间，有助于对疼痛原因进行鉴别诊断,帮助选择治疗方法和评价不同治疗方法的相对有效性。目前国内较常采用的定量测定方法分别介绍如下，在临床工作中可酌情选用。 一、视觉模拟评分法 【方法】 视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)是在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛'和“最严重的疼痛”（图1—1）.病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号,以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。 【注意事项】 (1)使用前需要对病人作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系，然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置. (2)可使用正面有0和10之间游动的标尺,背面有0到10数字的视觉模拟评分尺，如果病人移动标尺，医生能够立即在尺的背面看到具体数字,可以精确到毫米。 (3）不宜用于老年人，因为老年人准确标定坐标位置的能力不足。 二、口述描绘评分法 【方法】 口述描绘评分法（verbal rating scales，VRS) 由医生在问诊时列举诸如烧灼痛、锐利痛和痉挛痛等一些关键词,让病人从中选择来形容自身疼痛.有许多不同的口述描绘评分法，通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列（表1—1)，最轻程度疼痛的描述常被评估为0分,以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的词都有相应的评分,以便于定量分析疼痛。 【注意事项】 (1）等级的划分常常是取决于病人自身的经验，而非自发的临床疼痛。 (2）在采用不同的口述描绘评分法时，它们的结果难以相互比较。 （3)该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次序，而非疼痛程度变化的数字表达. (4）对细微的感觉变化不敏感，并且易受情感变化的影响。 (5）不同性质疾病对评分结果有影响,如恶性肿瘤患者常倾向于降低疼痛强度的水平；慢性神经性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受，如烧灼痛、抽痛、刺痛、痒痛等。 三、数字评分法 【方法】 数字评分法(numeric rating scales，NRS）：①11点数字评分法（the 11—point numeric rating scale，NRS—11)，用0到10这11个点来描述疼痛的强度,0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数,10表示最剧烈的疼痛;②101点数字评分法（the 101point numeric rating scale,NRS-101）,其具体方法与11点数字评分法相似，0表示无疼痛，100表示最剧烈的疼痛. 【注意事项】 （1）最好以小时为单位进行间歇评估.周期性动态评分能为疼痛随时间变化的规律提供详细资料，但不宜过度频繁使用，避免病人焦虑不合作. (2）病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果. 四、小儿疼痛的评估 （一)视觉模拟评分法（ VAS） 在标尺的两端不用文字说明，只是一端画一显露笑容的小儿面孔,表示无痛;另一端为痛苦面容的图形，表示极端痛苦(图1-3）. （二）面部情绪评分法 将有编码1～9的系列图画，表示不同程度疼痛的面部表情：眉收缩、挤眼、鼻唇沟加深、双唇张开、嘴垂直拉开（唇角位紧、下巴明显下位）、嘴水平拉大、噘嘴、舌拉紧(舌呈高耸的杆状，舌边紧锐）及下巴抖动，让儿童选择，以代表他或她自己的疼痛程度.可用于5岁以上的儿童.也可采用有类似面部表情的6张照片（Oucher量表),分别放置在有规律的间距标记（0、20、40、60、80、100）的垂直直线上，数值表示痛的程度（图1-4）,适用于3～12岁的儿童。 (三)行为评估方法 【方法】 把儿童的行为用数字表示，评价指标包括哭闹、面部表情、疼痛主诉、躯体活动、腿的活动及其对触摸的反应等（表1-8)。 【注意事项】 (1)在观察术后疼痛对小儿行为的影响时，术前应正确评价小儿的健康状况，正确判断患儿行为的改变。疼痛反应的个体差异在婴儿期已出现,并能影响个体的疼痛行为，例如女婴对于疼痛的反应似乎比男婴更强烈。 (2)一些行为学反应在不同患儿可有不同的主观性内容，如哭闹既可反映疼痛,又可反映恐惧和焦虑. 第2章 诊断检查 第一节 病史的采集 询问病史首先要询问患者来就诊的主要病痛是什么,引起病痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程.着重应了解如下几个方面的情况. 一、外伤史 多数颈、腰、背痛的患者没有严重的外伤史，但有“扭腰”、腰部撞伤，扛抬重物时“伤”了腰等主诉，这些患者多数是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损.对有严重外伤史的患者，则除软组织损伤外，尚需考虑有无脊柱及其附件骨折的可能,老年人的颈、腰、背痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何外伤史。椎间盘的病变一般认为与其本身的退变有关，但为何多发于青壮年及体力劳动者，则可能仍与反复的累积性损伤有关。 二、对疼痛的描述 疼痛是颈、腰、背痛患者的主要临床表现，应详细询问.对疼痛的描述主要包括: (一)疼痛的部位和放射范围 应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围,用手指指出疼痛部位往往比单纯的口述要准确得多。如有放射痛，亦应指出其部位.一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部，直至上肢手部；腰骶部病变则可放射至臀部、大腿，小腿及足部。放射痛的具体部位，则多与累及哪一神经根有密切关系。以下肢为例,腰↓（2、3、4）神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧；腰↓5神经主要参与坐骨神经腓侧部分的构成,其放射痛主要位于大腿后外侧、小腿及足的外侧;骶↓1神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧，足背外侧及足底外侧。 （二）疼痛的性质和程度 患者对疼痛性质的描绘可能各不相同,除了一般的痛以外，还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，亦可见于某些风湿或类风湿病变；刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤;牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致；绞痛则需注意其他脏器的疾病，如肾脏、输尿管结石等。 疼痛的程度较难正确地描述,而且每个人对疼痛耐受性和痛阈的高低可有较大差异，因而同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另一些人则觉得并不十分严重,可以忍受。因为我们还没有一个简单的方法来测定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有：难以忍受的剧烈疼痛,表达哪些引起患者坐卧不安,深大呼吸，甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛；剧痛，表达哪些引起患者表情痛苦,呻吟不安，常保持一特定的体位、不肯随意活动、甚至拒绝医师检查的疼痛；严重疼痛，指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛，指疼痛明显,但不甚重者；轻痛及微痛指较轻微的疼痛。 （三）疼痛与活动的关系 绝大多数颈、腰、背痛患者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少数患者卧床休息反使疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等，因病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻，卧床休息时体位不易调整合适,故疼痛更重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明显,以致不得不很早就起床，起床后开始活动时腰痛仍明显，但稍活动数分钟至十余分钟后，疼痛即明显好转。 （四）疼痛与体位的关系 腰痛患者常在某一体位疼痛加重，而在另一体位疼痛减轻。如腰椎间盘突出患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚而使疼痛加重;腰椎管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重，弯腰及下蹲时则椎管容量加大而疼痛减轻。腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向患侧弯时疼痛加重，有的向健侧弯时疼痛加重。向患侧弯腰时腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，一般称为肩上型突出；向健侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方,一般称为腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉劳损者，多在弯腰时疼痛加重,而腰椎后小关节囊损伤者常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛，这是因为腰后伸时可使已受伤的后小关节囊受到挤压，而腰前弯时又可牵拉后小关节囊之故。 (五）疼痛与治疗的关系 应当询问患者对其腰背痛是否进行过治疗，治疗的方法和效果如何，这对推断病变的性质和部位也很有帮助。例如，某患者主诉2年前有腰扭伤史,后经常有左侧下腰痛，并向左臀部及大腿后外侧放射，曾经数个单位诊断为腰椎间盘突出。检查腰↓（4、5)棘突间隙左侧有明显压痛并向左臀部及大腿后外侧放射，直腿抬高试验右85°，左65°,两下肢肌力及皮肤感觉无明显改变。追问病史过去曾行普鲁卡因痛点注射治疗后局部及下肢放射痛可明显减轻，但数天后又逐渐加重。乃用利多卡因加少量醋酸强的松龙作腰↓(4、5)左侧后小关节囊注射，局部疼痛及下肢放射痛基本消失.1周后再行局部注射1次，症状完全消失，随访2年未复发。此例临床表现频似腰椎间盘突出，但有用小关节囊注射而症状明显好转的治疗史，因而考虑可能为后小关节囊的损伤或劳损性病变伴随的臀部及大腿后外侧放射性疼痛，过去的治疗史对后来的正确诊断起了重要的作用。 第二节 软组织压痛点的检查 一、颈背肩臂部 发病因素分为两种。因急性损伤后遗或慢性劳损引起项颈、背、肩、臂部软组织发生无菌性炎症反应，炎性粘连、炎性纤维组织增生，炎性组织变性和挛缩引起疼痛者，称为原发性颈、背、肩、臂痛。因腰骶部软组织劳损的放射痛持久不愈,在颈、背、肩、臂部形成继发性无菌性炎症病变引起疼痛者,称为继发性颈、背、肩、臂痛。两者在治疗上有所不同,检查时应该加以鉴别。 （一)颈椎棘突压痛点 该处主要是斜方肌中上部附着处（起自枕外隆凸，枕骨上项线沿项韧带直至胸(12）的棘上韧带附着）、还有小菱形肌（颈6～胸2项韧带）、上后锯肌（颈6～胸2）、头夹肌（颈3～胸6）、头半棘肌（颈(3～7))、颈半棘肌（颈3~胸4)、棘间肌等附着其上.当这些颈椎棘突软组织附着处和颈部肌肉在颈椎椎板所在部位出现无菌性炎症病变时,则会产生项颈痛或不适感，有可能引起项活动发声、颈活动受限、咽喉异物感,吞咽不适，舌麻木，舌增粗，说话不清楚、口张不大等征象，枕骨痛、头顶痛、头皮肿、异样感或麻木感等征象，以及眼花发胀、眼睁不大、视力减退以至完全失明、眼球后刺痛、眼眶痛、飞蚊症等征象。检查方法：患者端坐，以左侧为例,检查者站于患者左方，以左手按住患者前额或下颌，使颈脊柱保持适度前凸位置.再以右手拇指按住左颈椎棘突端侧方软组织附着处,逐一的顺次滑动按压，可查得压痛点。 （二）项部肌肉压痛点 除颈椎棘突压痛点外，少数重症的病例还会引起痉挛性斜颈，有的头部固定不动，有的不停地摇动。发病机制除与项部肌肉的变性挛缩有关外，还与背部、肩部以及锁骨上窝部软组织劳损有密切关系。特别是头夹肌的变性挛缩常是痉挛性斜颈的主要发病原因之一。检查方法：在上述检查颈椎棘突压痛点的位置上,检查者的拇指稍向外移，位于颈椎棘突与颈椎横突之间的部位，按住项部伸肌群的肌腹作滑动按压，可查得压痛点。 （三)颈椎横突压痛点 颈(1～4）横突尖为肩胛提肌上端附着处,无菌性炎症病变时可出现颈旁侧痛。颈（3~6)横突尖为前、中与后斜角肌上端附着处，无菌性炎症病变时可引起颈旁下方痛.这两种疼痛的不同发痛部位在临床检查中应作鉴别.检查方法：可用双手示指分别按在颈旁两侧所属的横突尖上，逐一顺次滑动按压，可查得压痛点。 （四）肩胛提肌肩胛骨附着处压痛点 此肌下端附着于肩胛骨内角，位于肩胛冈上方的脊柱缘上。无菌性炎症病变时，出现此处肩胛痛。向上多伴有枕骨旁与头颞部的放射痛。单侧病例的头颞部痛俗称“偏头痛'.严重病例需用双手托住下颌,支撑头部重量，方能减轻疼痛。检查方法：检查者用双手拇指分别按住肩胛骨内角此肌附着处，由内向外滑动按压。若该处有无菌性炎症病变时，可查得压痛点. （五）肩胛骨脊柱缘压痛点 小菱形肌与大菱形肌均附着于肩胛骨脊柱缘。前者在上中段（位于肩胛冈内方的脊柱缘），后者在中下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌会出现严重的上背痛。检查方法，以右侧为例，检查者站立病人左方，以右手按住病人的右肩外方,左手放置在同侧肩关节上，将肩胛骨固定制动,右拇指按住脊柱缘部位与第2～5指按住腋缘部位，可查得脊柱缘压痛点。 （六)冈上肌肩胛骨附着处压痛点 冈上肌附着于冈上窝。无菌性炎症病变时,可出现肩胛不适或酸痛。肩关节自主性外展时，也会加重征象，但临床上比较少见。检查方法：以右侧为例，检查者站于病人右方，用右拇指按在病人的右冈上窝，垂直此肌附着处的骨面做滑动按压，可查得压痛点. （七）斜方肌肩胛骨附着处压痛点 此肌附着于肩胛冈上缘，由内向外，直至肩峰内缘与锁骨外段上缘。无菌性炎症病变时,发生肩胛不适与酸痛，颈后外上方痛。有时发生颈活动受限，肩外方痛,上举动作受影响和携物乏力等。单侧斜方肌过度痉挛或挛缩时,会使颈脊柱屈向病肩与头部向健侧外旋.病人常需用同侧手掌托住面颊,维持平衡，严重病例可出现颈脊柱向病肩极度屈曲与外旋，下颌与健侧冈上肌部位相接触。检查方法：在上述压痛点检查位置上,检查者拇指移向肩胛冈上缘,自内向外做滑动按压，可查得压痛点。但其肩峰内缘(包括锁骨外段上缘）附着处往往压痛为最敏感。 （八)冈下肌肩胛骨附着处压痛点 此肌附着于冈下窝的大部分骨面。上方附着于肩胛冈下缘，内方附着于肩胛骨脊柱缘的外缘。外方紧靠小圆肌附着处，下外方邻界于大圆肌附着处.无菌性炎症病变时，出现肩胛不适与酸痛，常伴有肩胛骨活动发响。冈下窝的疼痛常放射至肩后方，相当多病例的肩后方痛还会向肩前方放射，引出肩胛骨喙突部或肱二头肌长头处的疼痛，冈下窝的疼痛还可传射至上臂，前臂麻木,有时出现类似臂丛神经刺激征象。冈下窝痛与胸脊柱背伸肌痛一样，均会向前胸放射，引起心悸、胸闷、胸痛,呼吸不畅、哮喘等征象。检查方法:以右侧为例，检查者站于病人右方，右手按住肩上部制动，左手的第2～5指按住肩胛骨脊柱缘和拇指按在冈下窝部，拇指对冈下肌附着处做滑动按压,可查得压痛点。 （九）小圆肌和大圆肌肩胛骨附着处压痛点 小圆肌起于肩胛骨腋缘上段的背面，位于冈下肌附着处上段的外侧。大圆肌起于肩胛骨腋缘下中段的背面，位于冈下肌附着处下段的外下方；大圆肌下段附着处占据肩胛骨下角背面的外侧。两者均会出现肩前方、上臂、手指及胸壁放射痛、麻木或麻痹，常误诊为“颈椎病'的“脊神经根型”。对肩前方放射痛也常误诊为“肩胛骨喙突炎”或“肱二头肌腱鞘炎”。小圆肌肩胛骨附着处压痛点的检查方法：检查者一手握住患侧上臂近段，保持肩关节于直角位，另一手第2～5指按住肩胛骨脊柱缘与拇指按住腋缘,当拇指沿腋缘背面滑动按压时，可查得压痛点.大圆肌肩胛骨附着处压痛点的检查方法:在冈下肌肩胛骨附着处压痛点检查的位置上,检查者拇指向下移至肩胛骨下1/3段的背面，位于大圆肌附着处滑动按压时,可查得压痛点。 （十）肩胛骨喙突压痛点 该处上方为喙肩韧带与喙锁韧带附着处，下方为喙肱肌、肱二头肌短头和胸小肌附着处。原发性劳损引起疼痛者临床上极为少见,绝大多数是冈下肌和大、小圆肌等劳损的肩前方放射痛，压痛点可在喙突处查得.压痛点检查：先在肩胛部作冈下肌与大、小圆肌按压，引出肩前方放射痛，若推拿后肩前方痛未减轻，才可诊断原发性肩胛骨喙突软组织劳损. （十一）胸锁乳突肌下端压痛点 此肌上端起于颞骨的乳突部，下端分两头，胸骨头附着于胸骨柄上前方，锁骨头附着于锁骨内段上缘。它是锁骨上窝部软组织的组成部分之一。当锁骨上窝部软组织劳损时，必伴有此肌附着处的劳损性病变。严重病变者，还可引出乳突部疼痛并发颞骨部疼痛.极其严重病例还会引出前胸征象,如胸痛、胸闷、呼吸不畅等，以及沿腹壁直至大腿前方，小腿内方或趾的抽搐或发紧等.检查方法：检查者站在病人背后，双手拇指分别按住两侧胸骨柄上前方，做滑动按压，以后再按住锁骨内段上缘，做滑动按压，均可查得压痛点。 （十二)前斜角肌压痛点 此肌也是锁骨上窝部软组织的组成部分之一，附着于第1肋骨的斜角肌结节上。锁骨下动脉在附着处的后方，由前向后横行通过。膈神经在其前方，由后上方向前下方斜行通过.臂丛神经在其后方,由前上方向后下方斜行通过.有病变时，除颈根外前方不适与疼痛外,还会引起上肢的血管和神经等征象.向前放射,引起胸锁关节痛、吞咽不适、咽喉异物感等征象；向上放射至耳根,出现耳鸣、重听、耳根痛,放射至面颊出现面颊痛、面颊麻感、内眼角痛、鼻翼痛、牙痛、枕骨旁痛与头颞部痛；向下放射至胸大肌部位,引起前胸痛,还可沿同侧腹壁直至大腿前方放射;向侧方放射，沿上臂、前臂及手指，引起类似臂丛神经刺激征象和上肢血运障碍。检查方法：检查者用拇指在锁骨上窝处第1肋骨的斜角肌结节上，做滑动按压，可查得压痛点. (十三）胸脊柱背伸肌群压痛点 胸脊柱棘突旁背伸肌群劳损，会出现背痛、背部沉重感、心悸、胸闷、胸痛、呼吸不畅、哮喘等类似“冠心病'征象。若此肌群变性挛缩时,还会引起项部不适、吊紧感或枕骨痛等征象。检查方法：检查者用拇指沿椎板逐一深压,横行滑动按压时可查得压痛点. 二、腰骶尾部 疼痛向上放射，引起背痛、肩痛、项颈痛、颈背痛、颈肩痛、颈背肩痛或颈背肩臂痛；向下放射，引起臀痛、髋痛、臀腿痛(包括传统的腰椎间盘突出症诊断标准中典型的放射性坐骨神经痛在内），向前放射，引起腹痛。此外，还可并发一系列所谓自主神经功能紊乱、内脏功能失调或泌尿生殖系统功能紊乱等征象. （一）腰椎横突压痛点 腰背筋膜前叶附着于腰↓（1～4）横突尖上。当此处发生病变时，会引起腰痛、肋弓痛、上腹部紧束感、腹胀、腹痛、暖气、泛酸、呃逆、胃纳不佳、消化不良、习惯性便秘或慢性腹泻。检查方法:检查者双手拇指分别按压两侧腰(1～3）横突尖，引出疼痛时再按压胸（11）或胸↓（12）棘突，则此棘突压痛点就会完全消失，但当停止两侧腰2横突尖的按压，则此棘突痛又会重现，说明两者间也有因果关系。有些病例常因疼痛导致肠痉挛形成腹部包块，易误诊为腹部疾患或腹部肿瘤等。检查方法:双侧腰痛病人可采取俯卧位，单侧腰痛者也可采取侧卧位,并发腹痛病例可采取腰伸展站立位或侧卧位,进行检查。检查者双手拇指分别按放在两侧腰际，紧靠第12肋骨下缘，位于腰↓2横突部位,向内上方按压这一横突尖做滑动按压，可以查得压痛点,以后再在腰际两旁双手拇指分别按放在腰3与腰4横突部位，向内方向顺次滑动按压这两个横突尖，可以查得压痛点. （二）第12肋骨下缘压痛点 此处为下后锯肌、腰髂肋肌以及腰背筋膜前叶等附着处.发生病变时，会产生腰痛。还可沿肋骨向上腹部放射,形成肋弓痛.与腰椎横突压痛点完全一样，也有可能引起与前述相同的一系列腹部征象。检查方法：病人俯卧，在检查腰↓1横突压痛点的位置上,检查者拇指稍向上移，针对第12肋下缘，做滑动按压，可查得压痛点。 （三)腰椎棘突与骶中嵴压痛点 主要是腰背筋膜（腰1~骶4）附着处。此处发病者少见。检查方法：病人俯卧，检查者用拇指自胸(12）至骶骨沿每一棘突端与骶中嵴的旁侧，向前、向内方向滑动按压。有病变者,可查得压痛点。一般以腰4棘突~骶1骶中嵴的压痛最多见.棘突端正中多无压痛。棘间韧带有时也有压痛，多属两旁棘突或骶中嵴附着的腰背筋膜后叶劳损引起放射痛的影响,并非棘间韧带病变。 （四）骶棘肌下外端附着处压痛点 骶棘肌和腰背筋膜起自髂嵴的腰三角区内方，沿髂后上棘内缘与骶髂关节内缘，直至骶骨末端。无菌性炎症病变时，就出现腰痛、腰骶痛或并发放射性坐骨神经痛，下肢放射性麻木、麻刺感，麻痹等。检查方法：病人俯卧，检查者拇指沿髂嵴的腰三角区开始，向内至髂后上棘内缘,再向下至骶髂关节内缘，针对此肌附着处，做滑动按压,可查得压痛点。 （五）髂嵴压痛点 该处为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰方肌、背阔肌与缝匠肌的附着处.其中腹内斜肌附着处劳损是引起腰痛或腰骶痛的主要病因之一。腹内斜肌起于腹股沟韧带外半部,髂嵴中间线前2/3处及腰背筋膜。检查方法：病人俯卧，检查者以拇指沿着整个髂嵴针对肌附着处做滑动按压，可查得压痛点。除在髂嵴部查得压痛点外，还可在胸廓外下方的肋骨缘查得压痛点,该处也是病变的腹内斜肌上端附着处之一。 （六）腰椎椎板与骶骨背面压痛点 为骶棘肌、多裂肌、回旋肌等在脊柱上的附着处。有病变时，就成为腰痛、腰骶痛、腰臀痛或腰腿痛的主要发痛点之一。腰4～骶2的腰部深层肌劳损性疼痛有可能向前传射，引起下腹部不适、下腹痛、股内收肌群耻骨附着处痛、男女性功能减退或消失,月经不调等征象。在骶骨下段的腰部深层肌劳损时，疼痛也可能向前放射，引起肛门或会阴不适、刺痛、麻木、麻刺感、痉挛等征象。腰(1～3）腰部深层肌劳损性疼痛有可能引起肋弓痛、上腹部腰带样紧束感、腹胀、腹痛,一般腰4至骶↓2腰部深层肌所在部位与附着处属软组织劳损性病变的好发部位。检查方法：病人俯卧,检查者以拇指自胸(11）椎板至骶4背面的每一节上，顺次逐一深压腰部深层肌，可查得压痛点。与骶棘肌下外端附着处压痛点一样，常会引出放射性坐骨神经痛征象增重. 三、臀髋膝部 （一)髂胫束压痛点 位于髂胫束、臀大肌与臀中肌的筋膜三者交界处，不在髂胫束的中间部位。有病变时，会出现臀痛或髋外侧痛。在腰臀痛或腰腿痛病例中皮下脂肪组织少者,检查时该处常可摸到一腱性索条.弹响髋就是因此索条的变性与挛缩,引起股骨大转子在髂胫束深层面下滑动时不合适发生的弹响。检查方法：病人俯卧，检查者先用两手第2～3指分别按住两髂前上棘处，将两拇指分别按在髂前上棘后方臀部约一横掌处加以浅压，可查得压痛点。 （二）臀上皮神经压痛点 第1、2、3腰神经后支的外侧皮支由上内方向下外方穿过骶棘肌，位于髂嵴内侧段上方的腰背筋膜后叶处穿出，分布于臀部皮下脂肪组织内。此三支皮神经总称为臀上皮神经。当神经支受到周围软组织的无菌性炎症病变的刺激,会发生臀痛、腰痛或放射性坐骨神经痛。检查方法：病人俯卧，在检查髂胫束压痛点的位置上，检查者将拇指移向臀中肌部位,于髂嵴下2~3横指处，即臀上皮神经的外支、中支与内支分布区域，由外向内分别做表浅的滑动按压，可查得压痛点。内支分布区域靠近臀后线偏下部位，其压痛点应与髂后上棘附着的臀大肌压痛点有所鉴别。 （三)髂后上棘压痛点 臀大肌附着于髂后上棘外缘的臀后线处。连同髂后上棘附着的腱性组织，一并发生无菌性炎症病变时，可出现腰臀痛.检查方法：病人俯卧，检查者以拇指在髂后上棘部位做表浅的滑动按压，可出现两种不同的情况，若系臀大肌附着处病变,即在髂后上棘的臀后线处出现压痛点，若系臀上皮神经内支受周围的炎性组织刺激，则压痛点就在靠近臀后线偏外部位这一神经支上。 (四)阔筋膜张肌压痛点 阔筋膜张肌附着于髂前上棘外缘与外方。发生病变时，会引起髋外侧痛，久坐站起时常使征象突出，与股内收肌群耻骨附着处劳损一样，不能坐位翘腿。检查方法：病人俯卧于硬板床上,检查者一手将患肢极度外展或病人侧卧,患髋向上,一手将伸直的患肢抬起，保持髋关节处于极度外展位置，均应放松所有肌肉;另一手的拇指在髂前上棘外缘与外方做表浅的滑动按压,可查得压痛点. (五）臀小肌压痛点 臀小肌附着于髋外侧的髂翼外面,位于臀中肌附着处的下外方、阔筋膜张肌附着处的后方与股直肌髋臼上部附着处的上方。检查方法:病人俯卧或侧卧，在检查阔筋膜张肌压痛点的髋关节外展体位上,检查者用另一手的拇指在齐股骨大隆凸的上方,向内下方向做深层的滑动按压,可查得压痛点. (六)臀中肌压痛点 臀中肌附着于髂翼外面的内上方，位于髂嵴的下方、臀大肌附着处的外方及臀小肌的内方与内上方，下角齐坐骨大孔边缘.检查方法：也在检查阔筋膜张肌压痛点的侧卧位上，检查者用另一手的拇指在髋外侧的髂嵴下方臀中肌附着处滑动按压，若有无菌性炎症病变时，可查得压痛点.至于臀中肌内方与内下方的压痛点，应在俯卧位上另作检查，方能明确. 上述三肌附着处的无菌性炎症病变可引起臀痛、髋外侧痛、大腿外方痛、放射性坐骨神经痛或下肢麻木、麻痹等征象，是臀腿痛的主要发病因素之一。双侧坐骨大孔内上方臀中肌附着处劳损时,其放射痛可汇集于骶尾部，引起骶尾痛. （七）臀下神经压痛点 在骶髂关节外缘，位于髂后下棘下方，为臀下神经进入臀大肌处。若此神经支的周围组织发生无菌性炎症病变时,会发生臀痛或并发不典型的坐骨神经痛。双侧臀下神经的放射痛也可汇集于骶尾部，引起骶尾痛。检查方法:检查者用拇指向内，向前方向，横过神经支做表浅的滑动按压，可触及疼痛的细索状物，即为臀下神经的压痛点。 （八)坐骨神经梨状肌下出口处压痛点 位于臀中部坐骨大孔部位，为坐骨神经由梨状肌下方出口处。当神经支的周围组织发生无菌性炎症病变时，会产生臀痛或并发不典型的坐骨神经痛,这是由神经支而来的放射痛。检查方法：病人俯卧，检查者以拇指深压臀部坐骨神经部位，横过神经支做滑动按压，可查得压痛点。一般在找到此压痛点后,再找臀中肌坐骨大孔上缘、上方、内上缘，内上方等附着处的压痛点，比较容易定位，滑动按压这些部位又均会分别引出剧痛。 （九)臀上神经压痛点 位于坐骨神经梨状肌下出口处的外上方,也就是约在髂胫束压痛点与坐骨神经梨状肌下出口处压痛点的联接线中点。若神经支的周围组织发生无菌性炎症病变时，则也会产生臀痛或并发不典型的坐骨神经痛。检查方法:病人俯卧，检查者的拇指深压臀上神经部位，横过神经支滑动按压,可查得压痛点。 （十）骶尾骨下缘与股骨臀粗隆压痛点 此两处为臀大肌下部的起、止点。其上端骶尾骨下外缘附着处劳损和下端股骨臀粗隆附着处劳损常同时发生，除引起骶尾痛与大腿后上方痛外，还会引起臀痛或并发不典型的坐骨神经痛。检查方法：病人俯卧,检查者以拇指分别针对骶尾骨下外缘与股骨臀粗隆的肌附着处骨面,做滑动按压，可查得个别的压痛点。 （十一）股内收肌群耻骨附着处压痛点 耻骨肌附着于耻骨上支，股内收长肌附着于耻骨结节下方与耻骨联合处,股薄肌、股内收短肌与股内收大肌附着于耻骨下支。无菌性炎症病变时，会产生： (1)大腿根部痛、腹股沟痛、下腹痛，痛经等。 （2）男女生殖器痛，性功能减退或消失（男性的阳萎、早泄；女性的性欲冷淡等)、性交痛（女性），肛门痛，骶尾痛、会阴不适或麻木、麻刺感、尿意感、尿频、尿急，尿潴留，大、小便失禁等. (3）上腹部不适、腹痛、胃纳不佳、消化不良等. （4）臀痛或并发放射性坐骨神经痛。 (5）沿大腿内方、膝内方、小腿内方、内踝或前足内方的放射痛或麻木感。膝内方的放射痛常误诊内侧半月板破裂或其他病变。 鉴别方法：滑动按压股骨内上髁股内收肌群附着处，引出敏感压痛而使膝内方疼痛或压痛消失者，则此痛为股内收肌群劳损所引起，对膝内侧痛无改变者,应考虑膝关节内侧病变等.急性耻骨上支肌附着处劳损者，患髋常呈轻度前屈位，致大腿不能伸直，但直腿抬高试验可为正常。耻骨下支肌附着处劳损者,多有直腿抬高试验受限，但髋膝完全伸直.屈膝屈髋分腿试验因肌痉挛或肌挛缩多呈阳性。检查方法：病人仰卧，两下肢的髋膝关节屈曲,两足底对紧，自动将两下肢相对地外展，也就是做屈膝屈髋分腿试验。检查者两拇指分别先在两侧耻骨上支与耻骨结节肌附着处做滑动按压以后再在两侧耻骨下支肌附着处做滑动按压，最后在股骨内上髁肌附着处做滑动按压,可查得压痛点。 (十二）腹直肌与锥状肌耻骨联合附着处压痛点 此两肌附着于耻骨联合与耻骨结节的上缘，与腹白线平行。锥状肌为一小三角形的肌肉，位于腹直肌附着处的前方，且被腹直肌筋膜所包围。腹直肌末端腱的纤维与腹白线纤维在耻骨联合前方交叉，形成一细的悬吊韧带,与阴茎根部或阴蒂相联系，在解剖学上男性的韧带命名为阴茎悬韧带，女性暂称为阴蒂悬韧带。发生病变时,除引起耻骨联合部疼痛外，还常会向上产生下腹痛、腹部或上腹部不适,胃纳不佳、消化不良等征象，向下产生女性阴蒂和尿道口疼痛或不适感和男性阴茎根部疼痛或不适感.腹直肌与锥状肌耻骨联合附着处的无菌性炎症病变，常与腹肌髂嵴附着处劳损或股内收肌群耻骨附着处劳损同时并存。检查方法：病人俯卧，检查者用拇指针对两侧耻骨联合与耻骨结节上缘骨面滑动按压，可查得压痛点。 （十三）髂前下棘压痛点 为股直肌上端附着处之一（另一端附着于髋臼上部）。无菌性炎症病变时,发生髋前方痛，可放射至膝盖上方。但其固有征象常被腰臀部软组织劳损，股内收肌群耻骨附着处劳损与膑下脂肪垫劳损掩盖.检查方法：检查者用拇指在髂前上棘下方一横指处做深层滑动按压，可查得压痛点。银质针针刺治疗时，可在髂前下棘附着处更明确地探得压痛点。（十四）髌下脂肪垫压痛点 髌下脂肪垫附着于髌骨下端的后方与髌骨的下1/2段边缘.发生病变时,可引出膝盖下方痛。当检查中向下推移髌骨时，常发现髌骨上方软组织也会出现压痛。但当施行髌下脂肪垫切痕剥离手术后，此压痛不再发生。这种膝盖痛的发痛点不易察知，病人只知痛在膝前下方．直至检查中方明确发痛部位。少数病例的膝盖痛并不突出，仅表现有腘窝痛或小腿肌腹、跟腱与跟骨底部的疼痛。过去常诊断半月板破裂、髌骨软骨软化症、创伤性膝关节滑膜炎、肥大性膝关节炎,等等.实际上，这类病变的真正发痛原因属髌下脂肪垫劳损，已为临床实践所完全证实。此痛可向前下方传射，引起沿胫骨前方直至足背与足趾的不适、疼痛或麻木、麻刺感，常出现于第2~4趾的背侧。但多数病例的膝盖痛向后放射，引起腘窝不适或酸痛、小腿腹酸痛、跟腱痛、跟骨痛（常诊断“跟骨滑囊炎'或“跟骨骨刺”）。疼痛原因分原发性与继发性髌下脂肪垫劳损两种。前者为脂肪垫本身因急性损伤后遗或慢性劳损引起原发性无菌性炎症病变所致，后者为髋外方阔筋膜张肌与臀小肌的劳损以及大腿根部股内收肌群劳损的疼痛向外下、内下两侧方向放射，汇集于膝前下方的髌下脂肪垫上，引起继发性无菌性炎症病变之故。检查方法：检查者一手的拇示指按压住髌骨上缘推向下方，使髌骨尖向前突出和另一手的拇指掌侧向上；指尖针对髌骨下端的后方骨面与髌骨的下1／2段边缘，由后向前与由下向上做滑动按压，可查得压痛点。 (十五）内踝下方压痛点 胫后肌腱连同腱鞘在内踝沟中通过，其外侧被分裂韧带所包围。若此韧带与腱鞘因急性损伤后遗或慢性劳损引起无菌性炎症病变时，可发生内踝下方痛，称为原发性内踝下方软组织劳损。若因股内收肌群附着处劳损的传射痛持久不愈，继发内踝下方软组织劳损性病变者,称为继发性内踝下方软组织劳损。疼痛可向足跟内侧放射，引起跟骨内侧痛。再向前放射引起前足内侧麻木，麻刺感，影响行走。检查方法：检查者在内踝下缘用拇指尖沿内踝沟嵌压，可发现疼痛，滑动按压时可引出剧痛。 (十六）外踝下方压痛点 腓骨长、短肌连同总腱鞘在腓骨外踝下方通过,其外侧被腓骨肌上、下支持带所包围。若此支持带与总腱鞘因急性损伤后遗或慢性劳损引起无菌性炎症病变时，可发生外踝下方痛，称为原发性外踝下方软组织劳损.若因软组织劳损的放射痛持久不愈，继发外踝下方软组织劳损病变者，称为继发性外踝下方软组织劳损。疼痛可向足跟外侧放射，引起跟骨外侧痛。此外，还可继续向前足外侧、足背、足底与第2～5趾引起疼痛、麻木、麻刺感，影响行走。检查方法:检查者在外踝下方用拇指尖在外踝下缘压准这些支持带与总腱鞘，滑动按压时可查得压痛点. （十七）跗骨窦压痛点 在踝关节外下前方的跗骨窦中有一脂肪垫，附着于窦四周的骨骼与韧带上。无菌性炎症病变时，会出现踝外下前方痛,影响行走。重症病例常并发外踝下方软组织劳损，逐渐发展成为痉挛性扁平足。检查方法：检查者拇指针对跗骨窦做滑动按压，可查得压痛点。 第三节 脊柱和骨关节疼痛检查 一、脊柱疼痛检查 （一）胸腹垫枕试验 【检查方法】 1．腰椎超伸展位压痛测定 用一个直径为20～30cm的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问患者疼痛增减、有无臀部及下肢放射痛或麻刺感。 2．腰椎过前屈位压痛测定 将长圆枕向下移至腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。 【临床意义】 (1)若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者，则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。 (2）若原有疼痛等征象仅有轻度减轻，则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病. (3）原有疼痛等征象无改变或加剧.基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。 （二）腰脊柱侧弯试验 【检查方法】 患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢放射痛及酸麻感。令患者指明疼痛部位.然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛征象出现。 【临床意义】 (1)脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。 （2）脊柱弯向健侧达到极度时,使患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害. （3)若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。 二、骨关节疼痛检查 1．胫神经弹拨试验 (1)检查方法：患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈曲成90°，腘部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在腘窝下中偏内处先找到胫神经干,在其上做轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感.再在健侧腘窝部做相同的对比检查。 （2)临床意义：凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性,考虑有腰骶神经根炎性刺激.若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。 2．颈椎压迫试验 患者端坐，颈部挺直，检查者用单手或双手置于患者头顶部，逐渐加力下压，可使局部疼痛或上肢放射征象增加或头昏加重。因为项颈之所以能够挺直并保持头颅稳定不偏，全由颈背部肌肉群生理性肌紧张的相对的牵拉作用，维持了平衡.正常情况下头颈下压试验时促使这些肌肉进一步收缩，不会引起任何征象，倘使肌肉出现无菌性炎症病变，当它进一步收缩惹起牵拉性刺激时，就会增加局部疼痛或上肢放射征象。 3．引颈试验 在上述试验中检查者一手托住病人下颌部，另一手托其枕部，嘱患者颈肌放松.检查者双手同时用力向上牵引,在慢性病例通过牵引改善了项颈部病变软组织的痉挛程度，可使原有的颈痛或上肢放射征象减轻。但在征象严重的急性病例，这种牵引作用反会增加肌附着处无菌性炎症病变的刺激，使征象反而增重. 4．血管试验(Addison试验) 患者端坐凳上，两手置于膝部,先比较两侧桡动脉搏动力量，之后使患者尽力抬头作深吸气，并将头转向病侧，再比较两侧脉搏（或血压），倘使患侧脉搏减弱（或血压降低），则说明头部转向病侧时锁骨上窝部变性挛缩的前斜角肌拉紧，压迫血管所致。 5．臂丛神经牵拉试验 令病人尽量做颈部前屈，检查者一手放于头部病侧,做旋向健侧动作，另一手握住患肢腕部，呈反方向牵拉,如有患肢放射痛或放射性麻刺感增重，说明因过度牵拉加重了锁骨上窝部病变软组织的无菌性炎症化学刺激与机械性压迫，作用于臂丛神经的结果。 6．前屈旋颈试验（Fenz征） 先令患者头颈部前屈，再左右旋转活动，若颈椎处出现疼痛即为阳性，提示颈椎骨关节病,表明颈椎小关节多有退行性变。 7．托马斯征(Thomas征） 患者仰卧，大腿伸直，则腰部前凸；屈曲健侧髋关节,迫使脊椎代偿性前凸消失，则患侧大腿被迫抬起，不能接触床面。常见于：①腰椎疾病，如结核、腰大肌流注脓肿、血源性化脓性髂腰肌炎等；②髋关节疾病,如髋关节结核、增生性关节炎和骨性强直等。 8．儿童脊柱超伸展试验 患儿俯卧，检查者将其两小腿提起，正常脊柱后伸自如且痛。脊柱僵直并随臀部抬高者为阳性，见于脊椎结核。 9．直腿抬高试验 患者仰卧、伸膝，检查者一手压患膝，另一手托足跟，抬高肢体至患者疼痛或不能继续抬高为阳性并记录其角度，于30°～70°出现阳性者才有意义。常为腰椎间盘突出症。 10。健腿直腿抬高试验 方法同“直腿抬举试验”，只是健侧下肢抬高，患肢痛.多为较大或中央型腰椎间盘突出症. 11.直腿抬高加强试验 又称足背伸试验、Bragard征。直腿抬高至痛时，降低5°左右，再突然使足背伸，可引起大腿后侧剧痛，常为腰椎间盘突出症. 12。屈颈试验 又称Lindner试验.患者仰卧,检查者一手按其胸前，一手按其枕后，屈其颈部，若出现腰部及患肢后侧放射性疼痛则为阳性，提示坐骨神经受压。 13.股神经牵拉试验 患者俯卧、屈膝,检查者将其小腿上提或尽力屈膝，出现大腿前侧放射性疼痛者为阳性，见于股神经受压,多为腰↓(3、4)椎间盘突出症. 14。骨盆回旋摇摆试验患者仰卧，双手抱膝，极度屈髋屈膝。检查者一手扶膝，一手托臀,使臀部离开床面，腰部极度屈曲，摇摆膝部，腰痛者则为阳性,多见于腰部软组织劳损或腰椎结核。15。骨盆挤压及分离试验 患者仰卧位,检查者双手将两侧髂嵴用力向外下方挤压，称骨盆分离试验.反之,双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者多为阳性，见于骨盆环骨折。 16。“4'字试验 又称faberd征、Patrick试验。患者仰卧，患肢屈髋膝，并外展外旋，外踝置于对侧大腿上，两腿相交成“4'字，检查者一手固定骨盆，一手于膝内侧向下压。若骶髂关节痛,则为阳性.阳性者提示骶髂关节劳损、类风湿性关节炎、结核、致密性骨炎。 17.床边试验 又称Gaenslen征。患者仰卧位，患侧靠床边使臀部能稍突出，大腿能垂下为宜。对侧下肢屈髋、屈膝，双手抱于膝前。检查者一手扶住髂嵴,固定骨盆,另一手将垂下床旁的大腿向地面方向加压，如能诱发骶髂关节处疼痛则为阳性，意义同上。 18。伸髋试验 又称Yeoman试验。患者俯卧位，屈膝至90°，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手向上提起患侧小腿，如能诱发骶髂关节部位疼痛，则为阳性,其意义同“4'字试验。 19。杜加征Dugas征。患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节前方,如肘关节不能与胸壁贴紧为阳性，表示肩关节脱位。 20.直尺试验 又称Hamilton征.以直尺置于上臂外侧，一端贴紧肱骨外上髁，另一端如能贴及肩峰，则为阳性，提示肩关节脱位。 21。肱二头肌长头紧张试验 前臂旋后，检查者给以阻力。当有肱二头肌长头腱炎时，结节间沟区有疼痛感。 22.腕伸肌紧张试验又称Mill征。患者伸直患侧肘关节，前臂旋前，检查者将患侧腕关节屈曲，若患者肱骨外上髁区疼痛，则为阳性，提示肱骨外上髁炎。 23。肘外翻挤压试验 肘关节伸直位，检查者一手握腕,一手扶患肘，并使其外翻，若有疼痛，则为阳性,提示桡骨小头骨折。 24。屈氏(Trendelenburg）试验 裸露臀部，两下肢交替持重和抬高，注意骨盆的动作，抬腿侧骨盆不上升反而下降,为阳性。轻度时只能看出上身摇摆.阳性者提示： (1）持重侧不稳定，臀中肌、臀小肌麻痹和松弛，如小儿麻痹后遗症或高度髋内翻。 (2）骨盆与股骨之间的支持性不稳，如先天性髋脱位,股骨颈骨折。 25。Allis征，又称Galeazzi征 患者仰卧，屈髋屈膝,两足平行置于床面，比较两膝高度.不等高为阳性，提示较低一侧股骨或胫骨短缩，或髋关节后脱位. 26．髂胫束试验，又称Ober征 患者健侧卧位，健侧屈髋屈膝，检查者一手固定骨盆，一手握踝，屈患髋膝达90°后，外展大腿并伸直患膝，大腿不能自然下落，并可于大腿外侧触及条索样物；或患侧主动内收,足尖不能触及床面，则为阳性，提示髂胫束挛缩受伤。 27.大转子髂前上棘连线(Shoemaker线） 左右大转子的顶点与同侧的髂前上棘作连线，其延长线相交于腹正中线上。若患侧大转子上移，则两线交于中线旁的健侧. 28.髂股三角(Bryant三角） 患者仰卧位，自髂前上棘向床面作垂线,测大转子与此垂线的最短距离。比较两侧这一距离，正常时应相等。连接大转子与髂前上棘，构成直角三角形。 29。浮髌试验 患者仰卧，伸膝，放松股四头肌，检查者一手虎口对着髌上囊，压迫膝部，将膝内液体压入髌骨下，一手轻压髌骨后快速松开，可觉察到髌骨浮起,此为阳性。正常膝内液体约5ml，当膝内液体达50ml时,方为阳性。 30.髌骨摩擦试验又称Soto-holl征。患者仰卧位,伸膝，检查者一手按压髌骨，使其在股骨髁关节面上下活动，出现摩擦音或疼痛者为阳性。见于髌骨软化症. 31.半月板挤压试验，又称McMurray征 患者仰卧，检查者一手拇指及其余指分别按住膝内外间隙，一手握住足跟部，极度屈膝。在伸屈膝的过程中，当小腿内收、外旋时有弹响或合并疼痛,说明内侧半月板有病变;当小腿外展、内旋时有弹响或合并疼痛，说明外侧半月板有病变。32.伸直受限征，又称Helfet征 当膝关节半月板损伤有绞锁时,关节不能全伸，表现为伸直后胫骨粗隆不外旋，而维持在髌骨中线上。 33。重力试验 用于检查盘状半月板和侧副韧带.患者健侧卧位，患膝外展，自动伸屈膝,如膝内有响声或疼痛加强，则病变在内侧半月板；若膝外侧痛，则可能 是外侧副韧带损伤。如膝内疼痛减轻,则病变在外侧半月板,若膝内侧痛减轻,则可能是内侧副韧带损伤.假如患侧卧位,则相反。 34.研磨试验，又称Apley征 患者俯卧,屈膝90°，检查者双手握患肢足部,健腿压住患腿，旋转提起患膝，若出现疼痛，则为侧副韧带损伤；将膝下压,再旋转，若出现疼痛，则为半月板损伤;轻微屈曲时痛,则为半月板前角损伤。 35。侧位运动试验，又称Bochler征 患者伸膝,检查者一手握踝，一手扶膝，作侧位运动，向内侧推时外侧痛,提示有外侧副韧带损伤；向外侧推时内侧痛，提示内侧副韧带损伤。 36。抽屉试验 患者仰卧,屈膝，检查者双手握住膝部之胫骨上端、向后施压,胫骨后移，则提示后十字韧带断裂；向前施压，胫骨前移,则提示前十字韧带断裂。 37.过伸试验 又称Jones试验。患者仰卧，伸膝，检查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝过伸，出现疼痛者可能是半月板前角损伤、髌下脂肪垫肥厚或损伤、股骨髁软骨损伤。 38.前足横向挤压试验 检查者双手手掌握住患足前部两侧，同时从两侧挤压前足引起疼痛,提示跖骨骨折、跖间肌损伤。Morton病除了放射痛外，还有足趾麻木。 39。捏小腿三角肌试验 患者俯卧，检查者以手捏其三角肌腹，如有足屈曲，为正常；反之，则提示跟腱断裂. 第四节 与疼痛有关的神经系统检查 一、感觉检查 （一）浅感觉 包括皮肤、粘膜的触压、痛觉及温度觉。 1．触压觉 用棉絮轻触皮肤或粘膜，自躯干到四肢上端逐次向下，询问有否觉察及敏感程度.对异常区域作出标记。 2．痛觉 用锐针轻刺皮肤，询问有无痛感及疼痛程度，并将结果记录。检查时应自上而下，从一侧至另一侧，从痛觉异常区移向正常区。 3．温度觉 分别用盛冷(5～10℃)、热（40～45℃）水的试管轻触皮肤，询问病人感受冷或热。 （二)深感觉 关节觉:轻轻掰动病人的手指或足趾，做被动伸、屈动作，询问是否觉察及其移动方向；或让病人闭目,然后将其肢体放在某位置上,询问能否明确说明肢体所处的位置。 （三)复合感觉 包括皮肤定位觉、两点分辨觉、实体辨别觉及体表图形觉，是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。 二、运动系统检查 （一）肌容积 观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。 （二）肌张力 指静息状态下肌肉紧张度。检查方法:嘱病人肌肉放松，用手触摸肌肉硬度,并测定其被动运动时的阻力及关节运动幅度。 1．肌张力增加 触摸肌肉时有坚实感，作被动检查时阻力增加。可表现为： (1）痉挛性。在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀现象,见于锥体束损害者。 (2)强直性。指一组拮抗肌的张力增加，作被动运动时，伸肌与屈肌肌力同等增加，如同弯曲铅管，称为铅管样强直,见于锥体外系损害者.如在强直性肌张力增加的基础上又伴的震颤,作被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉,故称齿轮样强直。 2．肌张力减弱 触诊肌肉松软,被动运动时肌张力减低，可表现关节过伸，见于周围神经、脊髓灰质前角病变。 （三)肌力 指肌肉主动收缩的力量。 1．肌力评级标准 目前通用的是六级分法: 0级：肌力完全消失,无活动。 1级：肌肉能收缩，关节不活动. 2级：肌肉能收缩，关节稍有活动,但不能对抗肢体重力。 3级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抗拒外来阻力。 4级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱。 5级：肌力正常。 2．肌力检查法 在关节主动运动时施加阻力与所测肌肉对抗，测量其肌力,并进行双侧对比。全身肌肉大致可分为颈部和躯干肌肉、肩带和上肢肌肉、骨盆带和下肢肌肉三组。 三、共济运动检查 当脊髓后索、小脑等器官发生病变时可出现共济失调。常用的检查方法有指鼻试验、快复轮替试验、跟膝胫试验和Romberg征。 四、反射功能检查 (一）浅反射 指刺激体表感受器（如皮肤、黏膜等)引起的反射.临床意义： (1)浅反射消失或减弱表示反射弧中断或抑制。 (2）腹壁、提睾、足底反射除有节段性反射弧外还有皮质反射弧，即反射的冲动通过脊髓至大脑皮质后再沿锥体束传至脊髓前角细胞,当该反射弧受损时上述反射亦可出现减弱或消失见于锥体束病损或末梢神经病变。 （3)腹壁反射减弱还可见于老年人、皮下脂肪过厚及腹壁松弛等. (4)提睾反射在正常人亦可双侧不对称。 （5）肛门反射减弱或消失说明双侧锥体束或马尾神经均有损害,因为肛门外括约肌受双侧会阴神经支配，单侧锥体束或马尾神经损害时，肛门反射仍存在。 （二)深反射 指刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射。临床意义： (1）深反射减弱或消失表示反射弧抑制或中断。 （2）深反射亢进通常由上运动神经元病变所致，如锥体束病损，致脊髓反射弧的抑制释放。 (3)深反射对称性改变不一定是神经系统病损所致,而不对称性改变（如一侧增强、减弱或消失）则是神经系统病损的重要体征。 （4)髌阵挛和踝阵挛是腱反射亢进的表现，在锥体束损害时出现。 （三）逆转反射 逆转反射又称倒错反射，是指某肌腱反射消失而其拮抗肌或邻近肌腱反射出现或亢进的特殊现象。临床意义：逆转反射是因刺激部位的深感觉传导在脊髓前角细胞发生扩散作用而引起的拮抗肌反射性收缩;引起该反射的脊髓病变部位和正常部位是密切邻近的,特别对于颈膨大和腰膨大的病变定位有重要意义：如合并锥体束损害则该反射更加明显。 （四）病理反射 指当中枢神经系统损害，主要是锥体束受损，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射。常用病理反射检查法的临床意义： (1）病理反射出现表示皮质运动区或锥体束的病损。 (2）Babinski征可在1岁以下的婴儿，深睡或昏迷状态者出现，往往为双侧性;也可在末梢神经疾病等情况下出现。 (3) Hoffmann征偶见于正常人，无病理意义，仅在反应强烈或双侧明显的不对称时才具有临床意义。 (4)当一侧病理征阳性,伴有深反射亢进、浅反射减弱或消失时，提示锥体束或皮质运动区受损。 （5)病理反射阴性,而深、浅反射均减弱或消失时常提示周围神经病损或肌病。 （6）病理反射阴性，深反射正常,浅反射活跃常提示神经功能性障碍。 （五)脊髓自动反射 亦称防御性反射，是指脊髓横贯性损害，脊髓与大脑联系中断，刺激脊髓损伤平面以下皮肤或剧烈跖屈诸趾，引起屈髋、屈膝和踝关节背屈的现象。 五、自主神经系统功能检查 自主神经系统的主要功能为调控内脏、血管、竖毛肌、汗腺的活动，按其功能分为交感与副交感神经，通过神经介质与受体发挥作用。两者共同支配组织或器官,其作用虽相互拮抗,但在大脑皮质控制下，协同发挥效能，调节机体内外环境的平衡。在日常疼痛诊疗工作中，进行自主神经系统功能检查，有利于得出正确的诊断，制定针对性强，效果好的治疗方针。 （一）眼心反射 【操作方法】 患者在安静状态下平卧15min,先测1min脉搏次数，而后嘱患者闭眼，检查者右手中指及示指置于患者眼球两侧，逐渐施压至感觉不适为止。加压20～30s后计数1min脉搏数，正常可较加压前减慢10～12次/min。 【临床意义】 如脉率减慢〉12次/min提示迷走神经功能增强；减慢达18次/min以上提示迷走神经功能明显亢进。若压迫后脉率不减慢或反增速，称倒错反应，说明交感神经功能亢进。 （二)竖毛反射 【操作方法】 刺划或置冷水于皮肤上（通常以冰块置于颈后部或腋下部）数秒钟后，可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮状。鸡皮形成通常限于刺激的局部或向同侧扩大，但不越过正中线. 【临床意义】 竖毛反射受交感神经节段性支配,即颈↓8～胸↓3支配面部和颈部；胸↓（4~7）支配上肢;胸↓(8～9)支配躯干，胸↓（10）～腰↓2支配下肢。根据反应部位可协助交感神经功能障碍的定位诊断。 (三）卧立试验 【操作方法】 患者取平卧，计1min脉搏数，然后让患者起立、站直，再数1min脉搏数。 【临床意义】 由卧位到直立位脉搏数加快10～12次/min，表明交感神经兴奋增强。由直立位到卧位称立卧反射，若减慢10～12次／min则为副交感神经兴奋增强。 (四)皮肤划纹征 【操作方法】 以钝头竹签加适度压力在皮肤上划压，数秒钟后皮肤会出现白色划痕（血管收缩所致），并高起皮面，称为皮肤划纹试验。 【临床意义】 正常持续1～5min即消失。如时间过长，提示交感神经兴奋性增强。若出现红色条纹并持续数小时，且逐渐增宽或皮面隆起，提示副交感神经功能亢进。 (五）发汗反射 【操作方法】 患者皮肤清洁干燥后,用含碘溶液（纯碘29，蓖麻油10ml,无水乙醇100ml）涂于体表(外阴及眼睑不宜涂），然后撒以淀粉末,当皮肤发汗时,碘与淀粉起反应而呈蓝色。绘图标记颜色改变及分布情况。发汗方法为： 1．毛果芸香碱法皮下注射1％毛果芸香碱1ml，其作用系直接刺激周围神经末梢发汗纤维。2．加温法(干热空气浴箱、披罩式热光浴） 引起脊髓发汗反射(通过脊髓侧角细胞）. 3．阿司匹林法 口服阿司匹林0. 6~0. 9g及热开水一杯,使患者发汗，其作用系中枢性，可能由于刺激间脑或丘脑下部，通过胸腰交感神经及周围神经而致发汗。 【临床意义】 依据发汗方法和分布的不同推知病变部位. （六）膀胱与直肠功能 注意有无尿潴留或失禁,必要时做压力测定。注意排便情况，有无失禁或便秘。直肠指诊时注意肛门内括约肌的松紧度。潴留或失禁多见于横贯性脊髓疾患，特别是位于骶髓者，有时亦见于丘脑或矢状窦旁病变. （七）营养改变 注意皮肤光泽及有无萎缩，溃疡；指（趾）甲有无变形，变脆；毛发有无减少、增多及局部性脱落。 （八）霍纳（Horner）综合征 可全部或部分出现。脑干及颈髓上段疾病时，此征只一部分出现；颈↓8~胸↓1段脊髓或星状神经节（交感）疾病时此征即全部出现。 （九)总体反射 为脊髓自动反射的一部分，除髋、膝、踝屈曲外还可出现不自主排尿、排便,损伤平面以下皮肤出汗、反射性充血和竖毛反射等自主神经受损表现. (十)其他 如怀疑丘脑下部有病变时，需做相应检查，如皮肤温度、发育、胖瘦、血压、饮水后的排尿量、睡眠情况、月经和性欲等. 第3章 神经阻滞疗法 第一节 概论 【定义】 1．什么是神经阻滞 神经阻滞（nerve block）是指在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或神经旁注入药物或以物理方法将针刺到神经给予刺激,阻断神经传导功能. 广义上，神经阻滞分为化学性和物理性两大类（图3—1)，化学性神经阻滞中最常用者为常用浓度的局麻药进行神经阻滞(图中带有黑点者），不仅用于手术时的传导阻滞麻醉，而且在疼痛诊疗时也广泛应用。化学性中，还有用高浓度局麻药、乙醇、酚等神经破坏药进行的神经阻滞，是属于近似于非可逆性的神经阻滞。 物理性神经阻滞中常用的方法为加热到80℃进行神经阻滞的电凝法,冷却到—80℃的冷冻神经阻滞，另外还有用机械性损伤方法进行的神经阻滞，如对面肌痉挛用面神经穿刺压迫来进行治疗的方法。 应该指出,用“神经封闭”替代“神经阻滞”是错误的.这是两个不同的方法和概念.“神经封闭”，是由ВИЩНЕВСКИЙ首倡，可阻止强烈的刺激向中枢传导，促进中枢神经的负诱导和保护性抑制，用低浓度局麻药在脏器周围环形注入。例如,肾囊封闭，是用0. 25%普鲁卡因100ml,注入于肾囊周围，简称“肾周封”，以防止在阑尾切除术、腹股沟疝修补术时强烈的反射向中枢传导.由此可知患者或医师、护士如果把“神经阻滞”一词称为“封闭'或“神经封闭”,是医学用语和概念上的错误,应予以纠正。 2．什么是神经阻滞疗法 利用神经阻滞为主的方法诊断和治疗疼痛以及做出疼痛病症的预后判定，称为神经阻滞疗法。 【分类】 1．根据神经阻滞的目的分类 (1）为手术、检查的目的进行神经阻滞，此时可称为麻醉。例如硬膜外麻醉.而用在疼痛临床时称为阻滞，例如硬膜外阻滞，依此作区别。 （2）为治疗疼痛病症而进行神经阻滞时,称为治疗性神经阻滞. （3）为诊断或鉴别诊断的目的而进行神经阻滞时,称为诊断性神经阻滞. (4)为判定疼痛病症的预后的目的而进行神经阻滞时,称为预后判定性神经阻滞. 2．根据解剖部位分类 (1)脊神经阻滞:腰大肌肌沟阻滞、经骶孔神经阻滞、肋间神经阻滞、脊椎旁神经阻滞、肩胛上神经阻滞、臂丛阻滞、枕神经阻滞、颈丛阻滞、其他末梢神经阻滞。 (2)交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞、胸及腰部交感神经节阻滞、星状神经节阻滞、腹下上神经丛阻滞. （3）脊神经和交感神经同时阻滞：骶管阻滞、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞（颈部、胸部、腰部）。 （4)脑神经阻滞：舌咽神经阻滞、面神经阻滞、三叉神经阻滞等多种神经阻滞. 3．其他分类 （1）神经阻滞疗法的位置:现代医疗中应用的疗法种类很多，大体上可分为两类：即药物疗法和手术疗法。但是在实际临床医疗中，有些疾病用药物疗法无效，而又不适合于手术疗法，若以神经阻滞疗法治疗时，能获得良好的效果。因此，神经阻滞疗法在现代医疗中的位置，是介于药物疗法与手术疗法的中间位,可称此为第3种疗法. 以三叉神经痛为例,药物疗法常采用抗痉挛药物治疗，手术疗法采用颅内神经血管减压术。如果药物疗法出现不良反应时,则不宜继续坚持这种方法，可改用神经阻滞疗法。另外，对那些不能选用手术疗法的病例,还是以神经阻滞疗法为首选方法。 在现代医疗中的疼痛疾病治疗方法,可归纳为:①药物疗法；②神经阻滞疗法；③手术疗法。（2）神经阻滞疗法可取代类固醇、激素疗法 类固醇、激素疗法在近代药物疗法中曾产生重大的作用，但近些年越来越关注其不良反应问题。然而，以往一向认为是类固醇、激素疗法对象的一些疾病，改用星状神经节阻滞可取得良好效果.这些疾病有：①颞动脉炎；②面神经麻痹；③鼻过敏症；④带状疱疹；⑤溃疡性口腔炎；⑥网膜脉络脉炎;⑦视神经炎；⑧Tolosa—Hunt综合征；⑨黏膜性嗅觉障碍；⑩突发性耳聋。 除此以外,又可以为了从激素疗法中脱离而选用神经阻滞疗法.因为类固醇、激素疗法对孕妇、糖尿病、消化系溃疡等患者容易引起各种不良反应及停药综合征，不宜应用。对此类患者如果改用星状神经节阻滞疗法，就可以避免上述诸问题的发生，且20次左右阻滞后可奏效，不易得感冒可增强抗病能力，这些是其独特的优点. 【治疗机制】 大量的疼痛学基础实验研究和临床应用研究已经证实，疼痛治疗时应用的神经阻滞疗法,并不是“临时的止痛”,也绝不是“利多卡因药效时间为1h，此后就不起作用，减轻疼痛是暂时的……',其作用机制的内涵远远超出人们的主观推测,神经阻滞疗法的奏效机制有以下几个方面。 1．阻断疼痛的传导通道 用局部麻醉药或神经破坏药在神经干或神经节进行阻滞时,可以阻断疼痛刺激经神经纤维向中枢传导,从而出现镇痛作用。例如，三叉神经痛选用半月神经节阻滞时，先用局麻药之后出现可靠的镇痛，再用无水乙醇阻滞获得长期阻断疼痛通路的效果。对癌痛采用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或腹腔神经丛阻滞，都是通过阻断疼痛的传导通道达到镇痛的目的。但是疼痛的机制毕竟是复杂的，所以不能认为只阻滞其传导通道就可以消除所有疼痛。 2．阻断疼痛的恶性循环 神经阻滞能阻断疼痛的恶性循环，依此达到疼痛的治疗。疼痛刺激源外伤、手术、注射痛、带状疱疹等疾病的痛刺激经过感觉神经进入脊髓后，一部分到达脑，感到疼痛，一部分经脊髓反射，刺激交感神经和运动神经,分别引起血管收缩和肌收缩、紧张,这些变化共同引起局部缺血、组织缺氧、代谢产物蓄积，由此产生致痛物质,它又刺激感觉神经,如此形成恶性循环。对此又加上疼痛的不安、恐惧、忧虑等情绪,更加刺激交感神经，促使形成恶性循环。在一定水平上进行神经阻滞可以阻断这种恶性循环,阻断刺激的传导，解除肌紧张及痉挛,解除血管收缩，改善缺血缺氧,改善代谢，使内环境保持稳定，经过一定时限就能获愈. 3．改善血流状态 末梢血流障碍可以导致疼痛，这类疼痛是比较特殊的，对此首先应改善血流才能治痛，在此基础上发挥自然止愈能力，为此，采用交感神经节阻滞是首选的重要方法。例如，对闭塞性血管性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等患者,交感神经节阻滞起着很重要的治疗作用。 4．抗炎症作用 神经阻滞疗法具有抗炎症效果，由此可获得良好的镇痛效果，其中最明显的是交感神经节阻滞疗法.近年来的研究公认体内可产生内源性镇痛药物，与此同时在体内也能产生内源性抗生物质,即天然性抗生物质可起到抗炎作用，如交感神经节阻滞使局部血流增加,在止痛上具有极其重要的意义。 【治疗特点】 1．止痛效果明显可靠 长期用药得不到明显镇痛效果而痛苦的患者,常由此而产生对现代医学不信任的情绪，对这些病例如果改用神经阻滞疗法,常可获得显著的除痛效果，患者常主动要求作神经阻滞疗法。 2．对诊断疾病非常有用 神经阻滞疗法不仅用于疼痛病症的治疗,也有用于疼痛病症的诊断和鉴别诊断。例如，患者为颌面部疼痛，可用神经阻滞的方法可鉴别是三叉神经痛还是舌咽神经痛或是与自主神经有关的颌面性颌面痛。另外，诊断为三叉神经痛后,又可以帮助鉴别是哪一支.又如,对于腹痛患者，是来自腹壁还是来自内脏，可帮助诊断部位。对腰下肢痛在决定患病神经支上也非常有用。 3．局麻药和神经破坏药均可应用 神经阻滞疗法如果只能用局麻药，其止痛适应证范围受限，但本法也可用神经破坏药,因此可以获得长久的镇痛效果，具有扩大治疗范围,可选择性强的特点. 4．不需特殊仪器设备 当进行神经阻滞疗法时，贵重仪器X线装置、C型臂等可与其他科共用，电凝装置可谓高价仪器，一般操作并不需特殊仪器。5．操作技巧和疗效密切相关 阻滞操作技巧的好坏，对疗效直接有影响。且与并发症发生与否关系密切.这也是神经阻滞疗法的一大特点.神经阻滞的操作与一般的皮下、肌肉、静脉注射迥然不同。例如，星状神经节阻滞，如果操作准确，则所获得的疗效非常好，否则不仅没有效果,而且引起刺激症状，增加患者的痛苦，甚至产生并发症。 第二节 头面部神经阻滞 一、眶上神经阻滞术 【适应证】 （1）眶上神经痛患者。 (2）眼眶上部带状疱疹痛。 （3）上述范围带状疱疹后遗神经痛。 【禁忌证】 （1）局部感染。 (2)患者不能合作. (3）有严重出血倾向患者。 【操作方法】 （1)患者仰卧位，眼前视，在患侧眶上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹,或用手指或圆珠笔尖诱发出疼痛扳机点作为穿刺点. (2）常规消毒后，用6～7号短针垂直刺入切迹,针尖触及骨质之前可有异感,如果先碰到骨质无异感,针的方向应轻轻做扇形移动，寻找异常感觉或诱发出疼痛扳机点，穿刺到位后即可注射1％利多卡因0.5~1ml。 (3)退针后轻压穿刺处3~5min后，由于眶上孔变异较大,仅有20％左右的操作可以刺进眶上孔。 （4）大多数操作只要找到异常感，即证实刺中眶上神经即可注射局麻药. (5）如果上述方法未能阻滞眶上神经,可以沿眶上缘向眶内进针0.5～1cm注射药液也可以阻滞该神经。 【注意事项】 （1)消毒液过多,进入眼内造成角膜化学性损伤。 （2)穿刺时术者左手示指应该一直注意保护患者眼球，避免穿刺针误伤眼球。 (3）穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过0。5cm。 (4)治疗当天不要洗脸,避免针眼感染。 （5）如注射阿霉素治疗神经痛，部分患者可以出现局部肿胀，用冰袋冷敷后有助于迅速消除局部肿胀。 二、眶下神经阻滞术 【适应证】 （1)用于相应部位手术麻醉。 (2)双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛。 （3）注射0。5ml神经损毁药治疗三叉神经第2支疼痛。 （4)治疗该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛。 【禁忌证】 (1）局部感染。 （2）不能合作者. (3)有出严重血倾向者。 【操作方法】 (1)患者取仰卧,眼前视。 （2)体表定位：确定眶下缘,正下方1cm处，距鼻中线3cm处作为穿刺点. (3）或者从直视瞳孔至同侧口外角作一垂直线,再从眼外侧联合或眼外眦至上唇中点作一连线,两线交叉点即为穿刺点。 (4）或直接于瞳孔和唇角连线上的眶下嵴下方可触及一凹陷处，即为眶下孔，同时用左手示指触及并重压凹陷处患者有酸胀感。 （5）常规消毒后，术者左手拇指压住眶下缘保护患者眼球。在该点或在该点内上方1cm为穿刺点，用3。5cm长，7号针向外上方，刺入0。5～1cm深，即可达眶下孔。 （6）出现落空感,即表明针尖进入眶下孔内，此时患者出现放射至上唇异常感。 （7）也可从内侧穿刺入眶下孔，进针1cm后用左手固定针柄,回吸无血，注射1%利多卡因或除痛液0。5～1ml，1～2min后患者眶下区出现痛觉消失确认阻滞成功,拔针后轻压穿刺处3～5min,用创可贴粘敷。 （8）用神经刺激器能准确确定该神经。 【注意事项】 （1）确认穿刺针尖进入眶下孔后，即可注药,不必进针过深,避免神经损伤. （2）注射局麻药后对穿刺点持续轻压3～5min，可以避免局部出现血肿。 （3）注射神经损毁药部分患者出现面部肿胀,注射曲安奈德5～10mg/0。5～1ml以预防或减轻面部肿胀。 （4）如出现肿胀后嘱患者不要进行局部热敷而应间断予以冷敷,直至肿胀消失。 （5)消毒时避免消毒液进入眼内,穿刺时始终用左手示指保护眼球，避免穿刺针尖划伤眼球. （6）治疗后当天患者不要洗脸，避免感染。 三、面神经阻滞术 【适应证】 (1)面神经痉挛。 （2）面神经麻痹。 【禁忌证】 (1)注射部位感染。 (2）患者不能合作。 （3）有严重出血倾向者。 【操作方法】 (1）患者取仰卧位，头偏向对侧。 （2)在乳突前缘外耳道下方做一皮丘，大约与下颌支后缘中点相对. （3)用3.5cm长、7号短针刺入至触及乳突前缘,然后滑过乳突，再进针1cm左右.使针尖位于茎乳孔下方，即可注入1%利多卡因3ml，患者立即出现一侧面神经麻痹。 （4)用神经定位刺激器准确确定穿刺靶神经。 【注意事项】 (1)治疗面神经痉挛，注射无水乙醇浓度应由低至高,每次注射0。5～1ml，直至面神经痉挛停止，又不出现面神经麻痹。 （2)治疗面神经麻痹，注射甾体类药物如曲安奈德10～20mg，隔日1次，颈交感神经阻滞每日1次，7d为1疗程。 （3)注射乙醇后出现注射部位肿胀或局部疼痛，一般不需要特殊处理。 (4）治疗面神经痉挛剂量或浓度过大，引起患者面神经麻痹症状，出现患侧眉毛下移、眼睑不能闭合、长期流泪、口角下垂、流涎等。该症状可持续数月至数年不等，故应慎重选用。 第三节 颈部肩上肢神经阻滞 一、膈神经阻滞术 【适应证】 (1）顽固性呃逆。 (2）手术刺激所致反射性膈肌痉挛。 (3）手术需要膈肌活动暂时固定时（肝穿刺、胆管造影和胸腔手术等)也可采用。 (4）膈神经阻滞可使膈肌松弛，对膈疝患者可缓解症状，甚至可使疝内容物回纳腹腔。 （5）膈神经痛治疗。 【禁忌证】 （1)呼吸功能不全或有严重肺部疾患者. (2)严禁双侧同时阻滞. （3)局部解剖不清或气管明显移位、受压者. 【操作方法】 (1）体位：患者去枕仰卧位，头转向对侧. (2)体表定位:先令患者抬头，使胸锁乳突肌显露清楚,在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,距锁骨2。5～3cm处为进针点，作好标记，于此点外侧后面可触及前斜角肌。 （3)戴无菌手套，常规皮肤消毒，在穿刺标记处作局麻皮丘。 (4）采用4～5cm长,7号穿刺针。 (5）穿刺时术者用左手拇指、示指捏起胸锁乳突肌，右手持穿刺针经皮丘沿胸锁乳突肌和前斜角肌的肌间沟平行、缓慢进针，在胸锁乳突肌下面向后内方向刺深度约2。5～3cm，出现刺破浅筋膜的感觉，同时可有阻力消失即可，不用刻意寻找异常感。 (6）回吸无血、无气和脑脊液，即可注入1%利多卡因8～10ml或0。25％布比卡因6～8ml。 （7)应用神经定位刺激器进行阻滞时,当穿刺针进至膈神经附近（针尖接近膈神经）时，可诱发穿刺侧膈肌抽动，表明穿刺成功,即可注药。 【注意事项】 （1)注药后应密切观察患者呼吸，如有异常应及时处理。 （2）不宜穿刺过深或用药量过大，否则可能导致暂时性喉返神经、颈交感神经阻滞而出现声音嘶哑或Horner’s征. （3)防止穿刺过深损伤食管或气管. （4)穿刺偏下、进针过深易致胸膜顶、肺尖损伤出现气胸、血胸。 （5)注药前应反复回吸,防止误入血管，引起局麻药毒性反应。 二、颈椎椎间孔神经阻滞术 【适应证】 (1）颈(2～4)神经阻滞用于颈部手术麻醉。 (2)颈2神经阻滞用于治疗颈源性头痛. （3)颈（4～7）神经阻滞用于治疗颈椎病、颈部根性神经痛、颈椎关节病、肩臂综合征及肩周炎。 (4）颈部外伤后疼痛及颈、上胸部带状疱疹后遗神经痛。 (5）在影像显示器或神经定位刺激器下,用甾体抗炎药或神经损毁药进行颈神经根阻滞，可治疗相应神经支配区的顽固性根性痛或癌性疼痛。 【禁忌证】 (1）颈部畸形。 （2）颈部巨大肿物。 （3）气管受压移位。 （4)局部皮肤及软组织炎性病变或结核. 【操作方法】 (1）体位:坐位或仰卧位（肩下可酌垫薄枕）,头转向健侧。 （2）体表定位:先令患者抬头,摸清胸锁乳突肌位置,于胸锁乳突肌后缘画一线。通常以颈椎横突位置来反映颈脊神经的体表标志.用手指按压可触摸到横突，同时患者可有酸胀感。 ①2横突：位于胸锁乳突肌后缘，乳突下1cm、后1cm处,相当于下颌角水平。 ②颈3横突：颈2横突与颈4横突在胸锁乳突肌后缘连线中点处，相当于舌骨水平或颈2横突下方2cm处. ③颈4横突：位于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉相交点上1cm左右处，相当甲状软骨上缘。 ④颈5横突：颈4横突与颈6横突在胸锁乳突肌后缘连线中点。 ⑤颈6横突：为颈椎中最为明显、最易扪及的横突，紧靠锁骨上方，相当环状软骨水平。 依上述横突位置确定拟阻滞的椎间孔，并画上标志。 (3)戴无菌手套，常规皮肤消毒，并于拟阻滞的标志位置作局麻皮丘。 （4）采用长5cm、7号穿刺针。 (5)穿刺时用左手固定好皮肤，右手持穿刺针，在颈部侧面与皮肤垂直进针，直至触及横突后结节，即最接近皮肤的骨性标记。一般进针2～3cm。此时患者多有酸胀感觉，稍将针退出2～3mm，再沿颈椎后结节向前呈15°~30°角缓慢进针5mm，如接近或刺中神经根时可出现异感。回抽无血、无脑脊液后即可注入药物.临床应用表明，即使未出现异感也可以注药，增大药量可扩展至上下两个椎间孔的阻滞效果。 (6）↓2横突位置较深(3~4cm），遇肥胖患者进针可能更深,但均以手感刺中横突后结节为准。 (7)药物及剂量；欲行手术麻醉时每点注射2%利多卡因4～6ml或0.5％布比卡因3~5ml。用于疼痛治疗,每点可注射0。5％利多卡因4～6ml。根据病情需要可酌情加入地塞米松2～3mg，维生素B↓(12） 100～ 200μg。 【注意事项】（1）注药前要反复回吸，无血液时方可注药，防止局麻药物毒性反应。另外，颈部血管丰富,局麻药物吸收较快,故应严格控制用药剂量.注药过程中应密切观察患者反应,一旦出现神志异常,应立即终止注药，并给予对症紧急处理。 （2）如进针过深、偏于内侧或药量过大，容易造成喉返神经麻痹，出现声音嘶哑、失音或呼吸困难,颈交感神经受阻滞时可出现霍纳征。 (3)膈神经麻痹：膈神经主要由颈，神经组成，同时也接受颈↓3和颈↓5脊神经部分纤维，因此施行颈椎间孔神经阻滞时，常可累及膈神经，使其活动度降低，严重时呼吸困难、胸闷，甚至出现轻度发绀，双侧阻滞时症状更为明显。应及时给氧、辅助呼吸、增强肋间肌活动，以维持足够的通气量。 （4)操作中注意进针方向，避免自下而上或与椎间孔平行穿刺，防止进针过深等，以免误入蛛网膜下隙或硬膜外隙造成全脊麻等极为严重的并发症。严格执行注药前反复回抽、无脑脊液后方可注药的原则。 （5)颈部血管丰富，穿刺过深或位置不准确、操作粗暴均可致血管损伤，引发出血、血肿。损伤椎动脉，有时还会出现眩晕症状,血肿形成会压迫颈动脉、颈静脉、气管等组织。 （6）术中出现心动过速多由肾上腺素的吸收或迷走神经阻滞所致，故阻滞前应少用或不用阿托品，对精神紧张者可适当予以镇静剂。 三、颈椎椎旁神经阻滞术 【适应证】 (1)上颈段阻滞用于治疗颈源性头痛。 (2）中、下段阻滞用于治疗颈肩痛和上肢根性痛及带状疱疹后遗神经痛。 （3）应用神经损毁药物治疗顽固性神经痛、椎骨转移癌性痛. (4）用于臂丛神经分布区手术麻醉、腋部肿物切除、改良式乳房肿物根治术和上胸部手术辅助麻醉及术后镇痛。 【禁忌证】 (1)禁忌双侧同时阻滞. (2）颈部畸形、结核、炎症。 (3）颈部巨大肿物。 （4）气管受压移位。 【操作方法】 1．颈后入路法 (1）体位：取俯卧位、胸下垫一薄枕，颈部前屈。 (2)体表定位:确定要阻滞颈神经之相应颈椎棘突，在其旁开3cm（距中线旁3cm)为穿刺点,画好标记。 （3）常规皮肤消毒、戴无菌手套、穿刺点局麻皮丘. （4)采用长10cm、7号腰穿针。 (5)双手持针从皮丘处垂直刺入皮肤，然后取稍斜向中线方向进针，直至触及骨样物，即为颈椎椎板后侧，将事先套在针体上的深度标记物移至距皮肤1cm处. 将针退至皮下,改针尖稍向外进针，沿第一次触及椎板外缘，继续缓慢进针，直至标记物触及皮肤.拔出针芯，回抽，无血、无脑脊液，注入空气会有阻力消失，表明针尖进入颈椎椎旁间隙。 （6）针尖一旦刺入椎旁间隙，注入空气立即出现阻力消失感，此间隙在颈部互相连通，可使药液扩散至相邻的神经节段。 (7)药物及用量：治疗用药配方为2％利多卡因2ml+维生素B↓(12） 500～1000μg，地塞米松5～10mg或曲安奈德40mg加水至15ml.每节段注3～4ml或一个节段注射8～10ml，隔5d 1次. 2．颈侧入路法 (1)体位：仰卧位、头转向健侧，肩下垫一薄枕以突出颈椎。 （2）体表定位：先确定颈↓（3～7）之横突，遇肥胖或不易触及横突患者时，可在乳突和颈↓6横突之间画一线,在此线后0.5cm再画一条平行直线,由于颈：横突不易触及，常位于第二条线的乳突尖下方1. 5cm左右,以每个横突依此向尾侧移动约1。5cm左右即为各椎旁阻滞进针点,画好标记，遇身材高大或颈部过长患者相邻横突间距可相应增大. （3）常规消毒皮肤、戴无菌手套、标记处做局麻皮丘. (4)采用长5cm、7号穿刺针。 （5）穿刺时先摸清穿刺部位横突后用左手固定皮肤,右手持穿刺针垂直刺入皮肤后取稍斜向尾侧进针，一般进针2.5～3cm即可触及横突后结节或引出异感，回吸无血、无气、无脑脊液后即可注射局麻药3～5ml。（6）应特别注意穿刺针不要过深，防止刺入椎动脉. 【注意事项】 （1）一定要回吸无血、无脑脊液后方可注药.如误将药物误注入蛛网膜下隙可出现全脊麻。如将药物误注入椎动脉,可使药物迅速到达脑干引起意识丧失。 (2）颈部椎旁阻滞后入路法较侧入路法安全，只要保持穿刺针沿椎板外缘垂直穿刺不会损伤椎动脉。侧入路进针不宜过深（进针深度不能超过横突），应警惕误入椎动脉及阻滞膈神经。 四、颈深丛神经阻滞术 【适应证】 （1）适用于颈部手术麻醉，如甲状腺手术、锁骨骨折固定、颈动脉内膜剥除、颈椎病及颈深部软组织手术。 （2)适用于颈、枕后、肩背及上胸部疼痛治疗，如颈源性头痛、枕后部疼痛、咽部癌性痛、颈部鞭打损伤综合征、落枕、颈肩背部及上胸部（第3肋水平以上）带状疱疹后遗神经痛等. 【禁忌证】 (1）颈部畸形。 （2）颈部肿物过大. (3）气管受压移位。 (4）局部皮肤及软组织炎性病变及结核。 【操作方法】 1．经典三点阻滞法（颈↓（2、3、4）神经阻滞） (1）体位:去枕仰卧位、肩下垫薄枕，头转向对侧。 (2)体表定位：令患者抬头确定胸锁乳突肌后缘。颈↓2横突位于胸锁乳突肌后缘，乳突下1cm后1cm左右，位置稍深。颈↓4横突位于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉相交点之上1cm左右。颈↓3横突位于颈↓2与颈↓4横突连线中点胸锁乳突肌后缘。摸清横突位置后画好标记。 (3）带无菌手套,常规皮肤消毒,标记处做局麻皮丘. (4）采用长5cm、7号穿刺针。 （5）从颈部侧面与皮肤垂直穿刺。一般先做颈↓4横突穿刺.穿刺针稍向尾侧刺向横突，穿刺针若遇坚实的骨性感觉，深度在2~3cm之间，表示针尖已触及横突后结节，患者可有酸胀感，回吸无血、无脑脊液后即可注药。再以同样方法穿刺颈↓3横突。最后穿刺颈↓2横突,穿刺方向比颈↓3颈↓4横突穿刺方向略向后一些，使针尖触及横突旁的椎板即可。若手术范围不涉及颈上部和颌下部也可不必阻滞颈↓2脊神经。 （6)药物及用量：每点注射2％利多卡因4~6ml或0。5%布比卡因3~5ml。亦可应用2％普鲁卡因30ml+1%丁卡因4ml＋ NS6ml加1：1000肾上腺素0。1～0。2ml每点注射3~4ml。 2．一点阻滞法 患者体位同前，先确定前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟,穿刺针经颈↓标记处垂直进针，取向肌间沟方向刺入，再稍向后下进针,出现异感或针尖触及横突，回吸无血、无液即可注入药物8～12ml，注药的同时压迫针下方的肌间沟，使药液沿肌间沟上行，可获得更好的阻滞效果. 【注意事项】 见第二节“颈椎间孔神经阻滞术”. 五、颈浅丛神经阻滞术 【适应证】 （1）适用颈部不需肌松的浅表手术麻醉。 (2)与颈深丛阻滞合并应用可进行颈部的手术及提高疼痛治疗效果。 (3)应用于落枕的治疗及枕后神经痛、耳大神经痛、颈皮神经痛、锁骨上神经痛的治疗。 【禁忌证】 (1）局部皮肤感染. （2）局麻药过敏。 【操作方法】 （1)体位：仰卧位，头转向对侧。 （2)体表定位：令患者抬头,确定胸锁乳突肌后缘，取其中点作为穿刺点,画好标记(此点相当颈↓4横突处）。 （3）常规消毒皮肤,戴无菌手套及做局麻皮丘。 (4)取长5cm，7号穿刺针于胸锁乳突肌后缘中点进针，当穿刺针遇有轻微阻力时，说明针尖位于胸锁乳突肌的筋膜部,亦即颈浅丛神经穿出部,回吸无血后,即可注射局麻药，使局麻药分布于颈阔肌表面，可以保证皮肤麻醉完全,一般进针1~2cm，不宜过深，亦不必寻找异感。 (5)药物及用量:注射1%利多卡因10ml. 【注意事项】 (1）穿刺及注药均不宜过深。 (2)回抽无血后方可注药以防误入血循环。 (3)避开颈外静脉以免损伤. 六、肩胛上神经阻滞术 【适应证】 (1)用于肩部疼痛诊断与治疗，如肩周炎、肩峰下滑炎、肩部撞击症、颈肩痛等治疗。 （2)作为肩关节疾患的手法治疗区域阻滞，如肩关节脱臼手法复位。 (3)注射损毁药物治疗肩部癌性痛。 【禁忌证】 （1）穿刺部位感染。 (2)严重肺气肿患者。 【操作方法】 （1)体位：患者坐位，背朝术者，双肩放松，手臂自然下垂. （2)体表定位：①先确定肩胛骨之肩胛冈，从肩胛骨脊柱缘至肩峰顶端，在冈上缘画一线,并将肩胛骨下角的分角线延长与冈上线交叉，此两线形成的外上角再作 两等份，在此分角线上1．5cm做标志，此点相当肩胛上的切迹处.②将冈上线两等份，在中间画一垂直线，再将上外角两等份，在此分角线上1。5cm处做标志,也相当于肩胛上切迹的部位。 （3）戴无菌手套，皮肤常规消毒，标记处做局部皮丘。 （4）取长10cm，7号腰穿针,从穿刺点垂直刺入，缓慢进针至遇有骨性物，即为肩胛骨缘突根部，将针体上的深度标志物移至距皮肤0.5～1cm处．再将穿刺针退至皮下取向前、内、下、方向再次进针，至皮肤与标志物接触，此时多有落空感,说明已刺入肩胛上切迹处.多数患者同时主诉有酸胀或向上臂放射感觉，即穿刺成功，回抽无血、无气即可注药。 (5)药物及剂量：疼痛治疗，可予0。5％～1%利多卡因6ml加入维生素B↓（12） 500～1000μg，急性期酌加地塞米松5～10mg或曲安奈德10～20mg. 【注意事项】 （1)肩胛上神经阻滞与皮肤感觉几乎无关，阻滞成功后不出现皮肤感觉麻痹现象,所以判定阻滞效果主要靠肩部疼痛的消失。 （2）警惕气胸的发生。进针不要过深，注药前应反复抽吸，确认无血、无气吸出后方可注药。遇进针过程中患者突然呛咳时多为针尖触及胸膜顶或肺尖，应密切观察患者,必要时拍摄X线片以明确诊断。 (3)肩胛上神经阻滞只要按操作规程去做多能成功，不必为刻意寻找异感而导致胸膜或肩胛上神经的损伤。一般只要到达肩胛上切迹处注射药物效果均能满意。 七、腋神经阻滞术 【适应证】 (1）肩关节后下部、腋后部、上臂外侧、三角肌处疼痛治疗。 (2）配合肩胛上神经阻滞，用于肩周炎治疗及手法松解术. 【禁忌证】 （1）肩臂外展受限。 (2）局部皮肤感染、肿胀。 （3)非肩关节所致的疼痛. 【操作方法】 (1）体位：患者端坐，背靠术者，患肩外展45°。 (2）体表定位:①肩峰背侧下方约4cm为穿刺点，深压此点可有酸胀、疼痛,并可摸到一凹陷处，相当于三角肌后缘，冈下肌和小圆肌外下缘及肱三头肌长头外侧缘之间。②确定肩峰为A点，大圆肌与肱三头肌长头交点为B点，A、B两点连线中下1／3交点处为穿刺点。 (3)戴无菌手套，常规消毒皮肤，穿刺点做局麻皮丘。 （4）采用长6～8cm,7号穿刺针。 （5）于穿刺点皮肤垂直进针后，对准喙突方向刺入，进针约4cm左右患者即可有酸胀感觉，即达四边孔附近,回抽无血、无气即可注药。 (6)如用神经定位刺激器穿刺可诱发三角肌和小圆肌抽搐,说明针尖接近腋神经即可注药. （7)药物及用量：0。5％～1％利多卡因5ml＋维生素B↓（12）500μg酌加地塞米松5～10mg。 【注意事项】 （1）穿刺时如触及肱骨后内侧时应退针少许，经反复抽吸无血、无气后即可注药. （2）误伤旋肱后动脉而致血肿. （3)误入胸腔导致气胸或肺损伤,多为进针偏向内侧、进针过深所致。穿刺时应切记针尖应直对喙突方向进针，不要过深。 (4）损伤腋神经可导致上臂不能外展、三角肌和小圆肌萎缩. 八、斜角肌肌间沟入路臂丛神经阻滞术 【适应证】 (1）肩部及上臂手术麻醉。 （2)上肢外伤、骨折、肿瘤引起的疼痛、肩臂软组织痛、肩周炎、肩手综合征、血管性疾患、带状疱疹后遗神经痛的除痛治疗及术后镇痛。 (3)用于中枢性或末梢性上肢疼痛的鉴别诊断。 【禁忌证】 （1)穿刺部位畸形、感染或肿瘤。 （2）肺气肿或呼吸功能不全。 【操作方法】 (1）体位：去枕仰卧位，头偏向对侧并略后仰，手臂放松平贴身旁. (2）体表定位:先令患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头后缘可触摸到一条小肌肉即前斜角肌，在前斜角肌外缘还可摸到另一条小肌肉为中斜角肌，在两肌肉之间仔细触摸可触到一凹陷的间隙，既是前、中斜角肌肌间沟，当患者头部偏向对侧时该肌间沟的走向多与颈外静脉走向一致.术者以左手示指沿肌间沟下移，直至触及锁骨下动脉搏动,同时向沟内重压,可诱发患者手臂麻木和异感，即证实定位准确。再从环状软骨水平（相当↓6水平）向后画一水平线，与肌间沟相交点，即为穿刺点. (3)戴无菌手套，常规消毒皮肤，穿刺点做局麻皮丘. （4）采用长5cm，7号穿刺针。 (5）术者右手持穿刺针，从穿刺点垂直刺入皮肤后，取向对侧脚跟方向（向内、向后、向下）进针,一般进针2cm左右常可引发异感出现,固定好针头,回抽无血、无液、无气后即可注药，注药时也可用手指压迫穿刺点上部的肌间沟以使药液向下方扩散，阻滞完全.如进针至3cm时或触及横突而仍无异感时，不可再进针，（除非病人过胖）应退针至皮下调整方向重新穿刺。 (6)采用神经定位刺激器进行穿刺时，（采用特制的绝缘穿刺针，仅针尖放电)当针尖接近臂丛神经时，可诱发肱二头肌收缩抽动(说明针尖抵达臂丛上干或外侧束部分附近）其抽动的强弱取决于针尖与臂丛神经的远近,即针尖越接近臂丛神经，肱二头肌抽动越强,注药后阻滞效果越完全.该法无神经损伤之虑，使用安全，且客观指标明确，无需患者诉说异感出现与否,提高了穿刺的成功率。 (7)药物及用量：①麻醉：2％利多卡因20ml＋0。750%罗哌卡因10ml，不加肾上腺素，注射20ml左右即可.②疼痛治疗：0.5%利多卡因10ml＋维生素B↓（12）500～1000μg,急性期酌加地塞米松5mg或曲安奈德10～20mg. 【注意事项】 （1）该方法容易掌握，效果确实，可用较少的麻醉药获得满意的阻滞效果，比较安全，发生气胸机会较少。 （2)不宜双侧同时阻滞。 (3)该法可获得肩臂部和桡侧满意阻滞效果,但尺神经存在起效延迟或不完善的不足，有时需增加药液容量才能阻滞完全。 （4)穿刺时应注意进针不要呈水平方向，不可垂直于椎体，进针亦不可过深，掌握深度不能超过横突深度。否则有误入硬膜外间隙、蛛网膜下腔、损伤椎动脉及误入椎动脉之危险，造成全脊麻、出血、血肿、局麻药中毒等并发症。 (5）膈神经阻滞,多见于肌间沟阻滞,一旦发生应及时给氧或辅助呼吸。 （6)喉返神经阻滞亦较常见，表现声音嘶哑、失音。多为用药量较大有关。 （7)星状神经节阻滞出现Horner’s征，一般无需处理。 九、锁骨下血管旁入路臂丛神经阻滞术 【适应证】 (1）上肢及肩部并存疼痛者。 （2）上肢不能外展者. (3）腋窝部手术。 (4)上肢术后镇痛、带状疱疹后遗神经痛、肩周炎行手法松解粘连等疼痛治疗。 【禁忌证】 (1)穿刺部位畸形、感染或肿瘤. （2）肺气肿或呼吸功能不全。 【操作方法】 (1)体位：仰卧位头偏向对侧，手臂平贴身体旁并尽量下垂,以使锁骨和肩部压低。 (2）体表定位：令患者抬头确定斜角肌肌间沟位置，用左手示指沿肌间沟下摸，在肌间沟最低处摸清锁骨下动脉搏动处，在其搏动处外侧（相当锁骨中点上方1～1. 5cm处)做好标记为穿刺点. (3）戴无菌手套，常规消毒皮肤，穿刺点做局麻皮丘. (4)取长5cm，7号穿刺针。 （5)术者左手示指放在锁骨下动脉明显搏动处，右手持穿刺针从锁骨下动脉搏动点外侧标记处，(紧贴左手示指)进针，并朝下肢方向直刺，沿中斜角肌内缘推进,进针至臂丛鞘最深处，可有刺破臂丛鞘膜感觉，再稍进针即可出现异感或针尾有搏动表明位置正确.若未引出异感可稍改变进针方向,朝对侧足跟方向缓慢进针，常可获得异感，回抽无血、无气即可注药.如进针2～3cm碰到骨质即为第1肋骨，此时不应再深刺，以防损伤胸膜、肺尖。穿刺准确时，异感应放射至整个手的手指，若异感仅及拇指及示指，提示尺侧阻滞不全，应调整方向在内侧下方寻找异感. (6）注药及剂量；可注射局麻药20～30ml，注射完毕患者多有“压力异感'，说明针尖在神经附近，药液已充填臂丛鞘内. (7）亦可采用神经定位刺激器进行穿刺，接近神经时可诱发出臂丛神经支配的相应肌肉抽动，表明定位准确，回吸无血、元气即可注药. 【注意事项】 （1)本方法注射小剂量局麻药物可获得较高臂丛阻滞平面。 （2）使用该法一般主张寻找异感，且异感在肘关节以下时，阻滞效果满意.穿刺时若无异感，则失败率高。 （3）不宜双侧同时阻滞。 （4)穿刺针不要过于向内进针过深。否则有误入胸膜腔引起气胸或肺尖损伤之危险. （5)不至于发生全脊麻，局麻药误入静脉可能性小。 十、腋下入路臂丛神经阻滞术 【适应证】 上臂中部以下的深部及浅部手术及除痛治疗。 【禁忌证】 （1)穿刺部位有感染或血肿。 （2）上臂不能外展，腋窝显露困难. 【操作方法】 (1)体位：仰卧位，头偏向对侧，被阻滞上臂外展90°前臂外旋屈肘位,手背近头部,似行军礼状。 （2)体表定位:先在腋窝触摸到腋动脉搏动,再沿动脉走向向上摸到胸大肌下缘,动脉搏动消失处，略向下取腋动脉搏动最高点为穿刺点。 (3）腋窝备皮，戴无菌手套，常规消毒皮肤,穿刺点做局麻皮丘。 (4）采用7号，长5cm穿刺针。 (5）术者左手示指、中指固定腋动脉,右手持穿刺针，在动脉搏动最高点外侧垂直刺入皮肤，穿刺针与动脉呈10°～20°夹角，缓慢进针直至出现刺破鞘膜的落空感(刺破纸样感觉），松开持针手指,针尾随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘管内，此时患者若有异感则可更明确,但不必寻找异感，固定针头回抽无血后注入局麻药20～30ml。注意注药后，注射器内应保留3 ml局麻药,待退针至皮下时将剩留的局麻药注入，以阻滞肋间臂神经。腋路臂丛神经阻滞由于上臂外展90°时，腋鞘管被肱骨头压迫，局麻药不易上行扩散,以致常阻滞不到肌皮神经致前臂外侧的皮肤痛觉阻滞不全。为防止阻滞不全，可在注药时将腋鞘的远端加以压迫，注药完毕后立即回复上肢贴于躯干之旁，以利药液上行扩散. （6）也可采用神经定位刺激器进行穿刺,当针尖接近神经丛时会引致相应支配的肌肉抽动，以此来帮助正确定位，提高神经阻滞的成功率。 【注意事项】 （1)腋路臂丛阻滞由于位置表浅、腋动脉搏动明显、标志清楚、所以易于进行阻滞，为常用之方法。 （2)腋路臂丛不会导致膈神经麻痹、气胸及全脊麻，也不会引致迷走神经、喉返神经、交感神经阻滞所发生的症状。因此使用上较为安全。 (3）由于臂丛神经在腋鞘内分支较多,且较分散，故易阻滞不全，麻醉不完善。a其是桡神经和肌皮神经阻滞效果较差，需加大药量后方能改善。 (4)该法局麻药毒性反应发生率较其他方法为高，多由误入血管引起,故注药应反复回抽，确保穿刺针未在血管内. (5)腋动脉、腋静脉穿刺时刺破率较高，易引起局部血肿，使再次穿刺时定位困难. (6)周围神经损伤:常涉及到尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经,与穿刺直接损伤有关，在穿刺中有明显异感者，外周神经损伤发生率明显高于无异感者，故腋路臂丛阻滞穿刺中不强求寻找异感,操作轻柔，且忌粗暴。 十一、锁骨下前入路臂丛神经阻滞术 【适应证】 上臂远端区域、前臂和手部的麻醉和除痛治疗。 【禁忌证】 （1）胸部畸形。 (2)锁骨骨折、脱位. 【操作方法】 （1）体位：仰卧位、阻滞侧手臂置于腹部。 (2）体表定位：首先确定在锁骨的外侧肩峰腹侧骨突A，在锁骨内侧端颈静脉切迹中点B,二者之间做一连线，取其中点C，在C点下方紧贴锁骨为穿刺点. (3）戴无菌手套,消毒皮肤，穿刺点局麻皮丘。 （4)采用长10cm、7号穿刺针。 (5)术者右手持穿刺针于穿刺点垂直进针3～4cm可触及臂丛神经,诱发传至上肢、手部的放电样异感，回抽无血、无气即可注入局麻药20～30ml。 如使用神经定位刺激器穿刺，可诱发出肱二头肌抽动和手部1～3指的指伸肌或指屈肌抽动。表明穿刺针接近桡神经和正中神经，回抽无血、元气即可注入局麻药。 【注意事项】 （1)进针部位或穿刺方向不当，可能误入胸腔、锁骨下动脉、锁骨下静脉等.所以确定进针标记异常重要,对肩峰的腹侧骨突A必须在腹侧，为了排除误将肱骨头当作肩峰骨突,可在肩关节处活动患者上肢，同时触摸刚确定的肩峰骨突,该处必须不随肩关节活动而移动，才能确认。 (2)如果穿刺中回抽有血，说明太靠内侧了，穿刺针应向外调整0。5～1cm。穿刺针应靠向肩关节方向不要偏向内侧。 （3)注射药物向内扩散可能阻滞颈交感神经，出现霍纳征,无需处理. 十二、尺神经阻滞术 【适应证】 用于尺神经支配范围内的麻醉和疼痛治疗。 【禁忌证】 （1）骨关节肿瘤、畸形、骨折、血肿. (2）穿刺部位解剖位置不清。 【操作方法】 1．肱部尺神经阻滞术 (1）体位：仰卧或坐卧，患臂伸直，置于手术台或托手板上。 (2)体表定位：上臂肱二头肌内侧沟中点可触及肱动脉搏动，在搏动点内侧为穿刺点。 （3)戴无菌手套,皮肤消毒,穿刺点做局麻皮丘。 (4)取5cm长，7号穿刺针。 （5)在穿刺点进针后，向肱动脉内侧方寻找异感，直至出现向小指放射性异感，回抽无血后注射局麻药5～10ml,该神经邻近正中神经容易出现同时阻滞。 2．肘部尺神经阻滞术 （1）体位：仰卧或坐卧，患臂肘关节屈曲90°. （2）体表定位：在肱内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内、用手指触压,可诱发出异感处为穿刺点。 (3）戴无菌手套,消毒皮肤，局麻皮丘。 （4)取长5cm，7号穿刺针。 (5）手持穿刺针刺入皮肤后,针与神经平行沿神经沟向心推进。深达0．7～2。5cm时，常可出现放射至小指的异感，回抽无血后,将针稍退出1～2mm可注射局麻药5～10ml。 3．腕部尺神经阻滞术 （1)体位：仰卧或坐卧，前臂伸直，掌心向上。 (2）体表定位：由尺骨茎突引一与尺骨长轴垂直的横线横过腕部，令患者屈腕握拳,可显示在此线上的尺侧屈腕肌肌腱。在其桡侧可触及尺动脉搏动。在尺侧屈腕肌肌腱和尺动脉之间即为穿刺点. (3）戴无菌手套,皮肤消毒,穿刺点做局麻皮丘。 （4）取长3cm短斜面细穿刺针。 (5）在穿刺点垂直进针寻找异感后，稍退针少许,注入局麻药3~5m1。 【注意事项】 （1）尺神经损伤：多与穿刺针直接损伤尺神经有关,穿刺要轻柔，穿刺针要细，最好采用短斜面,稍钝的针头，进针找出异感时（尤其特别明显的异感)注药前应将穿刺针稍退出1~2 mm，以免将药物注入神经鞘内，否则，可致尺神经长期麻木，功能障碍,恢复时间较长。 （2）血管损伤：多见刺破尺动脉,引起局部血肿。 （3）由于尺神经表浅,定位较准确,故即使在无异感情况下，将麻药注射于局部亦可获得良好阻滞和治疗效果.故为防止尺神经损伤,穿刺时不必强求异感。 十三、桡神经阻滞术 【适应证】 桡神经支配区的麻醉和各种痛症治疗。 【禁忌证】 （1）局部解剖位置异常。 (2)骨折、血肿、肿瘤。 【操作方法】 1．上臂部桡神经阻滞术 （1)体位：坐位或卧位,上臂平伸。 (2)体表定位：于肱骨外上髁上方10cm处为穿刺点（相当桡神经绕过肱骨部分）。 (3）戴无菌手套，消毒皮肤，局麻皮丘。 （4）取长5cm，7号穿刺针。 (5)穿刺针自皮丘处垂直进针,直达肱骨，并在其上寻找异感，有异感后回抽无血，注射局麻药10～20ml。如未寻到异感亦可将药物于肱骨表面做扇形浸润，也可达到浸润目的。 2．肘部桡神经阻滞术 (1)体位：仰卧或坐位，手臂伸直，掌心向上。 （2)体表定位:在肱骨内、外髁作一连线，横过肘窝，该线与肱二头肌腱外缘交点即为穿刺点。 (3）戴无菌手套,消毒皮肤做局麻皮丘. (4）取长3cm、5号穿刺针。 （5)穿刺针在肱二头肌外缘刺入,待将接触肱骨时可诱出异感，回抽无血，注入局麻药5～10ml.如无异感时可将药物扇形注射于肱骨外上髁前方亦可。 3．腕部桡神经阻滞术 (1)体位：前臂伸直，掌心向上。 （2）操作方法:桡神经在腕部分支多且细，临床常于腕部桡侧作环形皮下浸润即可。由于腕背桡凹（鼻咽窝)处是大多数桡神经经过之处，故于此处注射局麻药亦可获满意阻滞效果。 【注意事项】 (1)穿刺轻柔，切忌粗暴，避免损伤桡神经或肌腱。 （2）腕部桡神经环状浸润时应避开桡动脉,避免损伤。 十四、正中神经阻滞术 【适应证】 用于正中神经支配范围内的手术麻醉及疼痛治疗. 【禁忌证】 （1）局部解剖位置异常。 (2)骨折、血肿、肿瘤。 【操作方法】 1．肘部正中神经阻滞术 (1）体位：仰卧,前臂平伸,掌心向上。 （2）体表定位：①于肱骨内、外髁之间做一连线,在该线上肱二头肌腱内侧缘与内上髁之间中点为穿刺点.②确定平肱骨内、外髁两点之间处,术者左手示指触及肱动脉搏动处，在其稍内侧为穿刺点。 (3)戴无菌手套,消毒皮肤做局麻皮丘. (4)取长5 cm，7号穿刺针。 （5）穿刺针垂直刺入，直至出现异感，若无异感，将针退至皮下再略偏向桡侧寻找异感,通常反复小范围扇形穿刺多可找到异感，固定针头，回抽无血，注入局麻药5～10ml。 2．腕部正中神经阻滞术 （1)体位:仰卧,前臂平伸,掌心向上. (2）体表定位:在桡骨茎突水平横过腕关节作一横线令患者握拳、屈腕，可在横线上清楚显示桡侧屈腕肌腱和掌长肌腱，以横线与该二肌腱之间交点为穿刺点。 （3）戴无菌手套，消毒皮肤做局麻皮丘。 （4）选用长3cm、短斜面、细穿刺针。 (5）穿刺针垂直刺入1 cm左右，穿过筋膜后缓慢进针少许即可出现异感,并向手掌桡侧放射。固定针头，回抽无血,针尖稍退出1～2mm，即可注入局麻药5～10ml. 【注意事项】 （1)避免反复粗暴穿刺防止为寻求异感而带来正中神经或肌腱的损伤。 （2）药量过大使腕管内压力增大，可引起手掌麻木,缺血疼痛. (3）严格无菌操作，预防感染发生。 十五、指根神经阻滞术 【适应证】 主要适用于手指创伤性疼痛治疗，也可用于类风湿关节炎、痛风、甲沟炎脓肿切开引流等. 【禁忌证】 局部感染及出血性病变. 【操作方法】 （1)体位:坐位、手平伸，掌心朝下，手指略分开。 (2)体表定位:于掌指关节远端1cm处的指背外侧为进针点. （3）戴无菌手套,消毒手指皮肤，于穿刺点作局麻皮丘（亦可不作）。 (4）取长3cm、6号细穿刺针。 (5）手持穿刺针与手背成45°角进针，刺入0。3cm深后注入局麻药1ml以阻滞背侧神经，再将穿刺针抵住指骨根部侧面，滑至掌侧根部,退针时再注射局麻药1ml以阻滞掌侧神经.对侧以同样阻滞方法注射局麻药2ml。 （6）药物及用量：每个手指（双侧）共阻滞4条神经，用局麻药4ml，不能超过5ml。 【注意事项】 (1）局麻药不宜过大,以免指跟部组织张力过高妨碍血液供应。 (2）局麻药不宜加用肾上腺素以免使缺血加重. （3)防止刺破指跟血管引致血肿。 (4）严格无菌，预防感染。 第四节 胸背腰骶神经阻滞 一、肋间神经阻滞术 【适应证】 （1)用于胸外伤后疼痛，包括肋骨骨折、胸壁挫伤、梿枷胸等。 (2）胸部或上腹部手术后镇痛。 （3）用于原发性肋间神经痛及继发性肋间神经痛如胸椎结核、胸椎转移瘤、退行性胸椎病、强直性脊柱炎、胸膜炎等压迫或刺激肋间神经所致的疼痛和带状疱疹及带状疱疹后神经痛等症.顽固性肋间神经痛可注入神经破坏剂. 【禁忌证】 (1）有严重心肺疾患应慎用或不用肋间神经阻滞。 (2)注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。 (3）有严重出血倾向者。 【操作方法】 1．肋角处肋间神经阻滞术 （1）体位：双侧阻滞可采用俯卧位,腹部垫枕，单侧阻滞或俯卧位困难者可采用健侧卧位或卧位，屈颈弓背以增大后肋间隙，利于操作. （2)体表定位:确定阻滞范围后标记可做在骶棘肌外侧缘与肋骨下缘相交处。 （3）常规皮肤消毒. （4)术者用左手拇指、示指固定进针点,先做一皮丘,随后用3。5cm长的,6～7号的短针头连一个注射器，右手持注射器垂直进针至肋骨外侧面,然后使针尖滑至肋骨下缘,再稍进针0. 2~0。3cm,当有阻力消失时，回吸无血、无气，注入局部麻醉药液3～5ml或0。25%～5％利多卡因，维生素B↓(12)500~1000μg，地塞米松5mg药液合剂5ml。 2．腋后线和腋前线处肋间神经阻滞术 （1)体位：参照“肋角处肋间神经阻滞术'。 (2）体表定位：决定阻滞范围后，在预定阻滞部位的肋骨下缘做标记。 （3）常规皮肤消毒。 （4）先在标记部位做皮丘,然后更换短斜面4cm长的穿刺针，连接注射器，进针时针尖斜面与肋骨平行，触及肋骨下缘骨面后针尖稍下滑,继续进针0。2~0。3cm,有阻力消失感时，针尖即进入肋间内外肌之间。 （5)回抽无血液和气体，即注入0.25％～0。5％利多卡因，维生素B↓（12）500～1000μg,地塞米松5mg药液合剂5ml.每周2次。 (6)自第9肋起,肋间神经不再位于肋沟内，而位于下一肋骨上缘内侧。因此，在做第9、第10肋间神经阻滞时,应在下一肋骨上缘垂直进针，至其深层注入药液. 【注意事项】 （1)穿刺时一定确定骨性标志，禁忌盲目进针。 （2)操作时应严格掌握进针深度，以防刺破胸膜发生气胸。 (3）局麻药不应超过规定剂量。 （4）注药前应反复回吸，以防发生中毒反应。 二、胸椎椎间孔神经阻滞术 【适应证】 同“肋间神经阻滞术”. 【禁忌证】 同“肋间神经阻滞术'. 【操作方法】 （1)体位:病人患侧朝上侧卧位,呈屈颈、屈背、屈髋、屈膝状。或俯卧位,双上肢垂放于身体的两侧。 （2）体表定位：确定拟阻滞之棘突间隙，并向外做水平延长线至距正中线4～6cm处为穿刺点，由于肋间神经富有交通支，应再依据病人疼痛范围上、下各增加一个穿刺间隙。用记号笔依次做好穿刺标记。 （3）常规皮肤消毒. （4)用短针在穿刺点用局麻药做皮丘，然后改用10cm、7号的长针垂直皮肤刺入皮下，一般情况下进针3.5～4cm,针尖触及横突，然后稍退针，再向内、向上倾斜20°～25°进针，即朝椎间孔方向，再进针1.5～2cm，便可到达椎间孔附近。此时病人述有放射性异感,为避免损伤脊神经根，应退针2～3 mm，固定针头。 (5)将针头旋转一周同时回吸无血、无脑脊液，每椎间孔注射局麻药6～8ml。 （6）药物及用量：注入0.25％～0.5％利多卡因，维生素B↓(12） 500～1000μg,及地塞米松5mg（无禁忌证时加入）合剂5～10ml,每周2次。 【注意事项】 （1）注射药物前务必反复回吸，确认无血、无脑脊液和空气后方可注药. （2）注药速度不可过快，如果注药过快、压力过大、药量过多，药液可能渗入硬膜外间隙或蛛网膜下隙。如果药物误入蛛网膜下隙，会引起广泛阻滞。 （3)注药后应密切观察同侧皮肤是否出现感觉减退，一旦出现，则说明药物准确注射到同侧神经根附近；如果注射神经损毁药出现对侧下肢感觉减退，说明穿刺进针过深，药物注射到对侧硬膜外腔；如果出现双侧下肢感觉减退，说明药物注射到蛛网膜下隙。 （4)穿刺中为避免损伤脊神经，操作禁忌粗暴，不要一味地追求异感。 (5）术毕应检查下肢感觉及运动情况，并卧床15~30min。 （6)施术时应备有抢救复苏设备. 三、胸椎椎旁神经阻滞术 【适应证】 (1)用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、胸部外伤疼痛等症的治疗。 （2）可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴随有内脏神经痛症状的交感神经痛、胸椎痛等痛症。 （3）开胸手术后镇痛。 【禁忌证】 同“肋间神经阻滞术'。 【操作方法】 1．胸椎旁卧位穿刺法 (1)病人取侧卧或俯卧位。 (2)先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。在胸椎棘突上缘旁开2～3cm处做一标记. （3）常规皮肤消毒。 (4）用短针头做局麻皮丘,可以深达2cm。用8～10cm长、7号腰麻穿刺针。 （5）穿刺针垂直刺入皮肤,此时将针尾连接有生理盐水的注射器,直到针尖触及椎板外侧，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0。5cm。此时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉阻力消失,同时针体标志物触及皮肤。回吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6~8ml.观察试验剂量方法同椎间孔阻滞.应说明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突，是一椎体的棘突。 2．胸椎旁坐位穿刺法 (1)体位:最好将胸部及双上肢伏在固定支撑物上,以防穿刺期间病人移动。 (2）体表定位：先在胸部触及到上一个棘突，与该棘突对应的是下一个脊椎横突. (3)常规皮肤消毒。 （4)可以根据单次或连续阻滞的需要，而选择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行穿刺。 （5)确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局麻皮丘,用8～10cm长、7号针垂直刺入直至触及骨性物即椎板，应标记好进针深度,通常深度为3~4cm。将标记固定在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入，这一过程可反复操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内.拔出针芯，连接有生理盐水注射器,连同注射器一起进针,直至针体标记触及皮肤,并感到刺入椎旁间隙后阻力消失感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。 (6）应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无气体和无血，即可注射局麻药. (7)药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎间孔神经阻滞. (8)注药后观察方法同前。 【注意事项】 (1)为了保证本技术的准确性和安全性，必须在影像显示器引导下进行操作。 （2）误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发生.药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循环抑制.应用影像显示器、神经定位刺 激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙，可以避免穿刺并发症,提高穿刺成功率. （3)如果操作正确，位置准确，无论是留置导管或注射药物,均未见明显血流动力学的不良反应及并发症。 （4）应严格无菌操作，预防感染。 四、腰大肌肌间沟神经阻滞术(腰丛神经阻滞术) 【适应证】 (1)坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗。 （2）腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛治疗。 （3)与坐骨神经同时阻滞也适用于一侧下肢手术麻醉，尤其对病人循环功能影响轻微。但是由于腰大肌间隙较大，腰丛神经分布较广，因此腰丛神经阻滞麻醉或治疗根性神经痛不如椎管内、椎间孔及椎旁阻滞治疗效果明显，且用药量偏大。 【禁忌证】 （1）注射部位皮肤、软组织有感染疾病者。 （2）有严重心肺疾患者. (3）有严重出血倾向者。 【操作方法】 （1)体位：患者取侧卧位,患侧在上；也可取俯卧位。 (2）体表定位：确定两髂嵴最高点连线是腰↓4棘突水平，在此连线下3cm、旁开正中线5cm，为穿刺点。 (3）常规皮肤消毒。 (4）用10cm长腰麻穿刺针垂直进针至腰↓5横突，调整方向使针尖滑过横突上缘，再进针0。5～1cm，注气出现阻力消失。说明针尖刺人腰大肌间隙内，回吸无血，注射药液20～30ml。进行腰丛神经穿刺不刻意寻求异感,如不出现异感也可以注射药液，而且并不影响治疗效果。 (5)如果对癌性疼痛或非癌性顽固性疼痛应用神经损毁药物治疗时，应在影像显示器引导下进行.若对病人进行双侧阻滞，病人宜取俯卧位,并于腹下垫一软垫，再按上述过程操作。 【注意事项】 (1）注药前和注药过程中应反复回吸，防止药物误入血管。 (2)反复穿刺可能损伤腰丛神经. (3)要严格遵守操作规程，严格无菌操作，预防感染。 五、腰椎椎间孔神经阻滞术 【适应证】 (1)坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗。 （2）腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛等治疗。 【禁忌证】 同“腰大肌间沟神经阻滞术”. 【操作方法】 （1)体位：患者取患侧向上侧卧位或俯卧位，腹部垫一个薄枕. （2）体表定位:确定穿刺间隙棘突中线，于患侧棘突间隙距中线2。5～4。5cm（上腰椎为2。5～3cm,下腰椎为3～4。5cm）处做一个标记。 (3）常规皮肤消毒. （4）用10cm长，7号腰麻穿刺针。 (5)局麻下垂直缓慢进针刺向横突。进针约3~4cm针尖触及横突（如未到达横突，可在附近试探)。然后退针少许做25°角向上（到上一个椎间孔)或向下（到下一个）并向内侧倾斜约20°角,沿着横突的上缘或下缘进针约1～1. 5cm，即达到椎间孔附近，此时如果针尖触及神经根，患者出现同侧臀部或下肢放射样异感。 （6)确定穿刺到位后，旋转针头(360°）回吸无脑脊液、无血后即可注入局麻药液5~8ml,如需阻滞多节脊神经根，可以按照上述方法在各椎间孔分别穿刺注药。 【注意事项】 (1)腰椎椎间孔阻滞在有条件的情况下应在影像显示器引导下进行操作。 (2）其他注意事项同腰椎旁神经阻滞。 六、腰椎旁神经阻滞术 【适应证】 同“椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术”。 【禁忌证】 同“腰大肌间沟神经阻滞术”。 【操作方法】 （1）体位：病人取患侧向上侧卧或俯卧位。 (2)体表定位:先确定穿刺部位的腰椎棘突，穿刺点选在患侧距棘突尖旁开1. 5～2cm处。 （3)做一局麻皮丘，用带有深度标记的10cm长、7～9号腰麻针垂直刺入，一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体上的标记至距皮肤1~1。5cm处。退针至皮下且将针稍向外斜，或将针平行向外移动0。5cm，重新刺透横突间韧带，进入椎间孔外侧的椎旁间隙，针尖沿椎板外侧缘进针超过椎板，此时穿刺针标记刚好触及皮肤。 （4）注气无阻力，回吸无血或脑脊液即可注药5~8ml。 (5)注射药液后侧卧40min，尽量将注射的药液沿脊神经根途径向椎间孔内扩散.由于腰神经粗大，很容易触及并诱发异感。该穿刺部位位于腰椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术之间。本操作不需要影像显示监视器引导。 【注意事项】 (1)该穿刺部位位于腰椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术之间。本操作不需要影像显示监视器引导。 （2）其他注意事项同椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术。 七、腰椎硬膜外前侧间隙神经阻滞术 【适应证】 用于注射胶原酶治疗腰椎间盘髓核脱出症。 【禁忌证】 同“腰大肌间沟神经阻滞术”。 【操作方法】 腰椎硬膜外前侧间隙阻滞术有3种入路，即关节突关节内侧缘入路;关节突关节间隙入路；椎板外切迹入路(椎板外切迹入路与腰椎旁阻滞入路雷同,故不在此描述)。 1．关节突关节内侧缘入路 X线片显示腰↓5～骶↓1两侧关节突距离> 16mm时，可以选择本法。患者取俯卧位，腹部垫枕.常规消毒后，局麻下确定关节突关节内侧缘的位置插入一短针，在X线下确定无误.用10cm长、7号腰麻针在调整后的穿刺点垂直进针.稍向外刺到关节突后退针少许，向内紧靠关节突关节内侧缘进针。遇到较大阻力时即为黄韧带，连接注射器作阻力消失法进针。一旦出现阻力消失，针尖即进入硬膜外前侧间隙的侧隐窝附近。回吸无血、无脑脊液，注射局麻药试验剂量3～5ml.观察15～20min未出现脊麻征，或侧卧位出现下侧肢体感觉减退,上侧感觉正常，即可认定穿刺成功，注射局麻药、甾体抗炎药或胶原酶。 2．关节突关节间隙入路患者体位同上，根据X线正位片测量腰椎关节突关节间隙宽度，确定进针点。常规消毒后,用lOcm长、7号腰麻针垂直刺达关节突，标记穿刺深度。稍退针对准上、下关节突之间向内倾斜5°～10°进针稍有韧感，即刺进关节间隙,继续进针遇到较大阻力时为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失即突破黄韧带进入硬膜外前侧间隙，进针深度为5。0～6.8cm（平均5.5±0. 9cm).回吸无血、无脑脊液，注入试验剂量局麻药4~5ml,20min未出现脊麻征，侧卧时下侧下肢感觉较上侧下肢明显减退，即可缓慢注射局麻药、甾体抗炎药或胶原酶。注射胶原酶后患侧向下侧卧8～10h,以利于胶原酶与突出之髓核结合溶解. 【注意事项】 (1）本操作技术要求较高,穿刺不熟练极易损伤神经根及周围组织. (2）注射胶原酶之前必须注射局麻药3～5ml进行试验，并于20min之内反复检查病人是否出现脊麻征，避免注射的胶原酶误入蛛网膜下隙而致患者出现化学性截瘫。 (3）特别注意的是,本法反复穿刺可能误伤硬脊膜，注射胶原酶后也会出现延迟性化学性截瘫，无经验者慎行。 八、骶骨后孔神经阻滞术 【适应证】 适用于治疗髂后上棘至尾骨尖端的臀中皮神经疼痛. 【禁忌证】 (1)注射部位皮肤软组织有感染性疾病。 (2）有严重出血倾向者。 【操作方法】 (1）体位：病人取俯卧位。 (2）体表定位：在双侧髂后上棘作一连线，在连线上1。5cm与正中线旁开1.5~2cm相交作一标记。为骶↓1后支神经阻滞穿刺点。 (3）常规皮肤消毒. （4）用3~4cm短针，连接5ml带有3ml空气的玻璃注射器,经皮穿刺出现落空感或异感,表明穿刺针刺进骶骨后孔。一般进针约2～3cm出现阻力消失后，回吸无血，无脑脊液，注射局麻药5～8ml。 【注意事项】 （1）注药前充分回吸,避免将局麻药注入血管内。 (2）为防止出现局麻药中毒症状，穿刺点须因疼痛范围而定。 (3）应合理使用局麻药液的剂量和容量. （4）术毕应留观察室以策安全。 九、骶↓5和尾神经阻滞术 【适应证】 常用于尾骨痛的诊断和治疗。 【禁忌证】 “骶骨后孔神经阻滞术”。 【操作方法】 (1)体位：病人取俯卧位,下腹垫一个薄枕，双下肢略外展.同骶裂孔阻滞。 (2)体表定位：确定骶角下缘。 （3）用3cm长、7号短针垂直向中间刺入。当进针抵达尾骨时，注射1％利多卡因2ml浸润，然后将针再向头侧、稍中线处进针，深达骶骨角外前侧,再注射上述局麻药液2ml.第1次注射的局麻药可以阻滞尾神经，第2次注射局麻药阻滞骶↓5神经。 【注意事项】 进针用力过大、过深刺透骶尾韧带进入腹腔。 十、臀上皮神经阻滞术 【适应证】 上位腰间盘脱出引起的臀上皮神经痛.注射神经损毁药物可以达到更长镇痛效果。 【禁忌证】 同“骶骨后孔神经阻滞术”。 【操作方法】 （1)体位：患者取俯卧位。 (2)体表定位：先在臀上部找到明显的压痛点，以此点为穿刺点，多位于髂骨嵴中点下方2或3横指处。 （3）常规皮肤消毒。 （4）用7号短针（肥胖者用长针），垂直刺入皮肤,缓慢边进针，边注意胀感出现，有时可深至髂骨翼板。确认回吸无血，即可注药。或在诱发疼痛扳击点处作为穿刺点，或由骶脊肌外侧缘与髂嵴交角处为一点，于臀中部距后正中线第3骶椎棘突外开13cm为一点，两点的连线及其延长线至腹股沟外，为臀上皮神经终支的投影点。用7号腰麻针垂直刺入皮肤,针尖朝上逐渐向髂骨嵴下缘斜刺，由浅入深,由皮下向筋膜下肌肉浅层作扇形浸润. (5）一般用药剂量为10～20ml。 【注意事项】 (1）注射无水乙醇前,应等待注射局麻药后3~5min后进行。 （2）注射阿霉素前注射少量曲安奈德可以避免局部疼痛加重. (3)应注意避免操作血管可能引起皮下出血或紫斑。 (4）严格无菌操作，预防感染发生。 十一、髂腹股沟和髂腹下神经阻滞术 【适应证】 适用于髂腹股沟神经痛治疗与该范围手术切口麻醉。如果施行精索手术，应再在内环口精索周围浸润2~3ml局麻药。 【禁忌证】 同“骶骨后孔神经阻滞术'。 【操作方法】 （1）体位:髂腹股沟神经阻滞和髂腹下神经阻滞可以同时进行。患者仰卧位。 （2)确定髂前上棘与脐的连线上，自髂前上棘内上方大约2. 5cm处作为进针点。 (3）用3cm长、7号针穿刺。当针尖穿过腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜时有突破感，在腹内斜肌和腹横肌之间，注射2％利多卡因+0。5%布比卡因合剂8～10ml边退针、边注药、边回吸，成扇形反复数次注射，即可完成上述神经阻滞. 【注意事项】 注药前要反复回吸,以防误将局麻药注入血管内。 十二、阴部神经阻滞术 【适应证】 （1）用于阴道侧切或产钳分娩之麻醉。 （2）阴部神经痛。 （3)用于会阴痛的诊断和缓解症状,治疗外阴损伤继发性疼痛。 （4）肛门及会阴区顽固性奇痒症。 【禁忌证】 同“骶骨后孔神经阻滞术”。 【操作方法】 1．经阴道神经阻滞 （1)体位：患者取截石位。 （2)常规皮肤消毒。 （3）术者左手示指和中指轻轻插入阴道角及坐骨棘.右手持10cm长、7号局麻针，沿左手中、示指间，将针尖刺达近坐骨棘阴道壁，再进针刺入坐骨棘后侧的骶棘韧带.当针穿破韧带时,有一个明显的阻力消失感。注射局麻药10ml,将针慢慢从阴道退出时再注射局麻药5～10ml. 2．经皮阴神经阻滞 (1)体位:患者取截石位。 （2)常规皮肤消毒。 (3）确认一侧坐骨结节和肛门间做局麻皮丘。插入直肠或阴道内的示指触及坐骨棘作为引导，用10cm长、7号局麻针，经会阴软组织将针刺达坐内棘下方,注射局麻药5ml，阻滞股后侧皮神经的会阴支.将针触及坐骨在退针途经坐骨棘时再注射局麻药5～10ml。 【注意事项】 （1）操作中应注意防止进针过深刺入直肠引起感染。 （2)注药前应反复回吸，以防局麻药误注入血管内. (3)在从骨粗隆与坐骨棘之间的坐骨直肠窝注入局麻药5～10ml，只能阻滞阴部神经的外周。 十三、直肠和肛门神经丛阻滞术 【适应证】 (1）用于痔核、直肠和肛门神经阻滞术。 (2)治疗肛门瘙痒症、肛门直肠官能症和肛裂。 【禁忌症】 同“骶骨后孔神经阻滞术”. 【操作方法】 (1)体位:患者取截石位或膝胸卧位. （2）体表定位：在肛门黏膜与皮肤交界处. (3)常规皮肤消毒。 （4）用长3cm、7号针在12、3、6、9点钟处分别注射局麻皮丘，经皮丘至黏膜各注入局麻药5ml，再将所注射的局麻药皮丘连成皮下环状。完全浸润直肠黏膜周围的软组织和直肠括约肌。操作时术者示指应该在直肠内感觉到针尖的位置和深度,避免刺破黏膜。充分表面麻醉后可以产生直肠括约肌的松弛。 【注意事项】 （1)切忌进针过深，以免刺透直肠或引起肛门感染。 (2)注药前需反复回吸，以免局麻药误入血管内。 十四、生殖股神经阻滞术 【适应证】 (1)用于腹股沟区域神经痛治疗。 (2）用于局麻下行腹股沟疝手术时的辅助麻醉。 （3）作为生殖股神经痛的鉴别诊断。 【禁忌证】 同“骶骨后孔神经阻滞术”。 【操作方法】 （1)体位：患者取仰卧位，先确定腹股沟韧带的中、内1／3。 (2)用3～5ml局麻药浸润皮下组织,可以完成股支，即髂腹股沟神经末端纤维阻滞。 (3)确定耻骨棘外侧，腹股沟韧带下软组织，用长3cm、7号短针,注射局麻药2～3ml浸润皮下组织,即可阻滞生殖支，即精索外神经分支。 【注意事项】 注药前需反复回吸,以防局麻药液误入血管. 注明：因文字内容较多，分三部分， 后续：疼痛科临床技术操作规范【二】    适应症: 1、肩周炎、肱骨内外髁炎、腱鞘炎、腕管综合症、顽固性足跟痛; 2、腰三横突综合症、腰椎间盘突出症、轻度腰椎管狭窄症(椎间孔内外口分松解)、棘上韧带棘间韧带炎，老年人下腰痛(脊神经后内侧支去神经治疗); 3、膝关节半月板损伤，内外侧副韧带损伤，膑下脂肪垫增生、肥大，腓浅神经崁压的松节等。 4、腰交感神经节等离子热凝治疗股骨头缺血性坏死，老寒腿，糖尿病足等。 致力于中国医教新模式，开创中国虚拟医学教育的未来。 
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