【讲述】急性肝衰竭

1.什么是急性肝衰竭？

肝脏受损后短时间内出现严重的临床综合征，称为急性肝衰竭。肝脏的功能分为合成、解毒、排泄、生物转化等，当肝损伤出现之后，上述功能出现障碍，临床上表现为凝血功能障碍、肝性脑病、黄疸、腹水等，生化检查可见转氨酶和胆红素升高。肝衰竭无特殊治疗措施，预后不良。

2.肝衰竭如何分类？

2012肝衰竭诊疗指南建议，按照时间，可将肝衰竭分为：急性肝衰竭（2周内）、亚急性肝衰竭（15天-26周）、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭。

3.引起急性肝衰竭的病因有哪些？

急性病毒性肝炎是最常见的病因，又分为肝炎病毒和非肝炎病毒。一些药物也可导致肝损伤，诸如异烟肼、对乙酰氨基酚、乙醇等。妊娠患者可出现急性妊娠脂肪肝、HELLP综合征。还有一些自身免疫性肝损伤、肝肿瘤、肝脓肿等，也可导致肝损伤。缺氧和休克，也是肝衰竭的原因。特别强调，在重症医学科，一些药物可引起肝损伤，要特别注意对乙酰氨基酚。

4.肝衰竭的病理特点有哪些？

肝衰竭可出现肝脏广泛的细胞变性、坏死，肝脏体积可缩小。妊娠脂肪肝可出现脂肪浸润、线粒体损害等。

5.肝衰竭有哪些临床表现？

肝衰竭患者的一般状况变差，出现乏力、不适、厌食、恶心、呕吐、呃逆、腹胀，可能和肝脏灭活肠源性毒素物质能力下降有关。胆红素升高可出现黄疸，以肝细胞性黄疸为主，总胆红素＞171umol/L，每日上升超过17-34mmol/l。血氨升高，可出现肝性脑病，具体机制尚不清楚，可能和血氨导致星形胶质细胞细胞肿胀有关。肝性脑病分为4期：I-II期为轻症，III-IV期为重症。患者可因肝性脑病出现性格改变和行为改变，并可出现舌体、面部肌肉的震颤。

肝衰竭的患者可出现凝血功能障碍，全身可见出血表现，这和肝脏无法合成凝血因子有关，特别是II、V、VII、IX、X，可导致患者PT明显延长。肝损伤的时候，患者还会出现免疫力下降，更容易出现感染，可为革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌感染，部位为呼吸系统、泌尿系统、胆道、肠道、自发性腹膜炎。

肝衰竭还可出现脑水肿、脑疝，从而出现意识障碍。肝衰竭会引起分布性休克，表现为高排低阻，患者皮肤温暖，末梢毛细血管搏动明显。要知道，这种高排低阻机制复杂，但并不会保证患者器官灌注，患者可出现器官功能障碍，甚至死亡。

6.肝性脑病的分级是什么？

肝性脑病患者可出现进行性的精神异常、情绪躁动、癫痫发作等，机制复杂。支/芳氨基酸比值可由正常的3-3.5下降到1.0以下。肝性脑病可的分级如下：

• 1期（前驱期）：轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等。此期临床表现不明显，易被忽略。
• 2期（昏迷前期）：患者出现嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍等表现。
• 3期（昏睡期）：患者进入昏睡状态（可唤醒，醒时尚能应答），常有神志不清或幻觉。
• 4期（昏迷期）：患者出现昏迷，且不能唤醒。

7.肝衰竭会导致肺损伤吗？

显然可以。患者可继发肺部感染（免疫力下降）、肺水肿（血管通透性增加）、咯血（凝血功能障碍），从而出现呼吸衰竭。

8.什么是肝肾综合征？

肝衰竭的时候，患者的肾脏科出现血流动力学异常或其他类型的损伤，从而出现了肾功能损伤，称为肝肾综合征。患者可出现无尿、肌酐上升等。肝肾综合征中，肾损伤要满足以下条件：1.肌酐＞133umol/l或肌酐清除率＜40ml/min；2.排除其他病因；3.扩容1.5L（血浆）后肾功能无好转；4.蛋白尿＜500mg/d，排除尿路梗阻等病因。

9.为什么肝衰竭会引起低血糖？

肝损伤之后，糖原分解和糖异生减少，同时肝脏无法灭活胰岛素，可导致血清胰岛素水平升高，从而出现持续的低血糖。

10.肝衰竭的生化检查，有哪些特点？

胆碱酯酶降低，胆红素进行性升高（总胆红素＞171umol/L，每日上升超过17-34mmol/l）。转氨酶升高，以谷草转氨酶升高为主，其中AST/ALT比值能够提示预后，存活者的比值为0.31-2.26,。胆固醇和血清铁蛋白降低，如果胆固醇＜2.6mmol/l，提示预后不良。

11.肝衰竭的时候，电解质如何变化？

患者白蛋白减少，胶体渗透压降低，可出现多浆膜腔积液。同时，患者可因为醛固酮和血管加压素的分泌，出现水钠潴留，表现为稀释性低钠血症。托伐普坦为精氨酸加压素受体阻滞剂，可增加水的排泄，减少水钠潴留。患者可在早期的时候出现低钾血症，但后期因为肾衰竭出现高钾血症。肝衰竭患者消化道症状明显，可出现呕吐，从而丢失大量氯离子，同时胃肠道摄入镁不足，出现低氯血症和低镁血症。低镁血症可抑制甲状旁腺、加强降钙素活性，出现低钙血症，此时的低钙血症需要补充镁离子才能纠正。

12.肝衰竭的时候，酸碱紊乱如何？

肝衰竭可导致分布性休克，出现代谢性酸中毒。患者同时可因为呼吸增快，出现呼吸性碱中毒。后期疾病复杂，可出现多重、三重酸碱紊乱。

13.肝衰竭的时候，凝血功能如何变化？

凝血酶原时间和凝血酶原活动度是反应肝衰竭的重要指标，在肝衰竭的时候，二者均异常。一般来说，肝衰竭的诊断标准为：PTA≤40%或INR≥1.5但≤1.9。如果PTA≤30%（INR≤2.6）提示病情中度，PTA≤20%（INR≥2.6），提示病情重度。

针对凝血功能障碍，可输血浆、输注凝血酶复合物、纤维蛋白原纠正，同时可予氨甲环酸治疗。肝衰竭合并VK缺乏，可使用VK治疗（5-10mg）。

14.如何诊断急性肝衰竭？

需要依据病史、查体及辅助检查综合分析。在时间梯度上，急性肝衰竭的时间为2周。如果患者2周内出现II度以上肝性脑病伴有以下情况，考虑急性肝衰竭：乏力、腹胀、恶心等消化道症状；出血倾向诸如PTA≤40%；肝脏缩小；黄疸加深。

15.如何治疗肝衰竭？

很可惜，目前肝衰竭无特效药，缺乏特有手段，以一般支持、病因治疗为主，可酌情使用促肝细胞生长素。针对肝性脑病，可限制蛋白饮食，加用乳果糖，酌情选择精氨酸、鸟氨酸门冬氨酸来降低血氨，使用支链氨基酸等来纠正氨基酸失衡。对于肝肾综合征，可限制液体入量，量出为入，24小时入量为尿量+500-700ml。自身免疫性肝损伤可使用泼尼松40-60mg/d。

16.如何确定肝衰竭的总热卡？

依据公斤体重，提供35-40kcal的热量，为高碳水化合物、低脂肪、适当蛋白供应。

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完

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