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急性胰腺炎 一.知识回顾 急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理改变过程分为水肿性和出血坏死性急性胰腺炎，前者约占80% —90%。按临床病情分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎,后者约占10% —20%。 1.常见病因 胆道疾病 | 即胆源性胰腺炎(占50%以上)。胆道结石(我国最常见的病因)、胆道蛔虫、炎症或手术器械引起的十二指肠乳头水肿或狭窄Oddi括约肌痉挛可阻塞胆总管末端致共同通道受阻，胆汁反流入胰管,引起胰腺腺泡细胞坏死或胰管内高压诱发急性胰腺炎 | 过量饮酒 | 西方国家最常见的病因。乙醇可通过直接损伤胰腺、刺激胰液分泌等途径致急性胰腺炎 | 十二指肠液反流 | 当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流 | 代谢性疾病 | 高脂血症性胰腺炎和高钙血症(甲旁亢) | 医源性原因 | 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可导致2%—10%病人发生胰腺炎 | 药物 | 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激索、磺胺类药物等可导致急性胰腺炎 | 创伤 | 腹部外伤(如腹部的方向盘伤)、贯通伤、手术操作创伤等 |
2.发病机制 急性胰腺炎的发病机制比较复杂,至今尚未完全阐明。正常情况下,胰液中的酶原在十二指肠内被激活方有消化功能。研究认为急性胰腺炎是腺泡或胰管内胰酶异常激活的结果,胰酶提前被激活将对机体产生局部和全身损害,在局部对胰腺及其周围组织产生“自身消化'，造成组织细胞坏死。 胰酶 | 作用特点 | 胰蛋白酶 | 是最先被激活的酶,激活后可再激活各种胰酶,在急性胰腺炎发病过程中发挥着关键作用 | 磷脂酶A | 可产生有细胞毒性的溶血性卵磷脂,后者可溶解破坏细胞膜的脂蛋白结构致细胞死亡 | 弹力蛋白酶 | 可破坏血管壁和胰腺导管,使胰腺出血和坏死 | 胰舒血管素 | 可使血管扩张，通透性增加 | 脂肪酶 | 将脂肪分解成脂肪酸后,与钙离子结合形成脂肪酸钙(皂化斑),可使血钙降低 | 激肽释放酶 | 将激肽酶原转变为缓激肽和胰激肽→舒张血管 |
3.临床表现
腹痛 | 为主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作,腹痛剧烈，多位于左上腹,向左肩及左腰部放射 | 恶心呕吐 | 早期即可出现,呕吐常剧烈而频繁。呕吐后腹痛不缓解 | 腹膜炎体征 | ①急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部,常无明显肌紧张;②急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛,范围广。移动性浊音多阳性。肠鸣音减弱或消失 | 发热 | 急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热。合并胆道感染常伴有寒战高热 | 黄疸 | 若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸 | 休克 | 坏死性胰腺炎可有休克,早期休克多是低血容量所致,后期继发感染使休克原因复杂难纠正 | 呼吸困难 | 伴急性肺功能衰竭时(并发ARDS)可有呼吸困难和发绀 | 重要体征 | 少数严重病人胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑,称Grey-Turner征;若出现在脐周,称Cullen征 |
4.辅助检查 (1)血清、尿淀粉酶 血清、尿淀粉酶测定是最常用(首选)的诊断方法。血清淀粉酶值>500U/dl(正常值40- 180 U/dl) ,尿淀粉酶也明显升高(正常值80 - 300 U/dl) ,有诊断价值。
| 开始升高(h) | 达高峰时间(h) | 恢复正常时间(天) | 血清淀粉酶 | 数小时(最早开始升高) | 24 | 4—5 | 尿淀粉酶 | 24 | 48 | 7—14 | 血清脂肪酶 | 24—72 | — | 7—10 |
(2)其他实验室检测项目
包括白细胞增高 高血糖、肝功能异常低钙血症、血气分析异常等。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液,其淀粉酶值升高对诊断很有帮助。
(3) B超 经济简便易行(最简单有效) ,但由于上腹部胃肠气体的干扰,可影响诊断的准确性。
(4)增强CT 是最具诊断价值的影像学检查。不仅能诊断急性胰腺炎,而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死,是诊断胰腺坏死的最有价值检查方法，也是制定急性胰腺炎治疗方案的最有价值检查方法。
(5)急性胰腺炎常考辅助检查手段的适用情况归纳总结 辅助检查 | 适用情况 | 辅助检查 | 适用情况 | 血、尿淀粉酶 | 首选、最常用的辅助检查手段 | 腹水淀粉酶 | 对诊断有腹水的重症急性胰腺炎最有价值 | B超 | 首选、最常用的影像学检查手段 | 增强CT | 对诊断胰腺坏死、制定治疗方案最有价值 |
5.临床分型
| 轻型急性胰腺炎 | 重型急性胰腺炎 | 病理分型 | 急性水肿性胰腺炎 | 急性出血坏死性胰腺炎 | 腹痛 | 急性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐 | 持续性腹痛,进行性加重 | 腹膜炎 | 腹膜炎限于上腹 | 腹膜炎范围广(可延及全腹) | 体征 | 体征轻,中上腹压痛,轻度脱水貌 | 体征重,移动性浊音( + ) ,Grey - Turner征、Cullen征 | 肠鸣音 | 减弱 | 减弱或消失 | 血尿淀粉酶 | 增高 | 可升高、正常,甚至降低 | 腹水 | 淡黄色 | 血性或脓性 | 其他指标 | — | WBC≥l6x109/L,血糖升高>11.1 mmol/L,血钙降低<1.87mmo/L;血尿素氮或肌酐增高;酸中毒 | 转归 | 及时治疗短期内可好转,死亡率低 | 可并发休克、MODS( ARDS)及DIC等,死亡率高 |
6.局部并发症 (1)胰腺假性囊肿 胰液经由坏死破损的胰管溢出在胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿。多在重症急性胰腺炎病程2—4周出现，初期为液体积聚,无明显囊壁,此后肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮(与真性囊肿的区别所在) ,因此不会分泌黏液。囊内无菌生长，含有胰酶。假性囊肿形态多样、大小不一,容积可波动于10 ~ 500 ml;囊肿可以延伸至横结肠系膜，肾前、肾后间隙以及后腹膜;囊肿大时,可有明显腹胀、肠梗阻等症状,一般假性囊肿 <5 cm,6周内约50%可自行吸收。
胰腺假性囊肿的处理原则在囊壁尚未成熟以前(6周以前),如无严重感染,只能行保守治疗,观察随访，一般<5cm的假性囊肿6周内约50%可自行吸收。因此,确诊后不应立即手术,需等待囊壁成熟后(6周以上)再作内引流(囊肿空肠吻合术)或外引流(囊肿切口引流术) ,不宜行囊肿切除,否则易发生胰瘘。
(2)胰腺脓肿 胰腺内 、胰周积液或胰腺假性囊肿感染,发展为脓肿。患者常有发热腹痛、消瘦及营养不良症状。
(3)胰腺及胰周组织坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴胰周( 包括腹膜后间隙)脂肪坏死。 (4)胃肠道瘘 胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁坏死、穿孔而发生瘘。
(5)出血 由于胰液的消化作用及感染腐蚀,特别是合并真菌感染, 可造成腹腔或腹膜后的大出血。 (6)腹腔间隔室综合征 即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆,腹壁高度紧张,伴有心、肺、肾功能不全。 7.治疗 (1) 非手术治疗：适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。 禁食、胃肠减压 | 为最基本的治疗。持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压 | 补液、防治休克 | 静脉输液、补充电解质,纠正酸中毒,预防治疗低血压,维持循环稳定 | 镇痛解痉 | 常用药有山莨菪碱、阿托品。禁止单用吗啡，因吗啡可使Oddi括约肌张力增高加重病情 | 抑制胰腺分泌 | 质子泵抑制剂(洛赛克)、H2受体阻滞剂、生长抑素、胰蛋白酶抑制剂等 | 抑制胰酶活性 | 抑肽酶、加贝酯(非肽类蛋白的抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶等的活性) | 营养支持 | 禁食期主要靠完全肠外营养(TPN),待病情稳定，肠功能恢复后可早期给予肠内营养,酌情恢复饮食 | 抗生素的应用 | 有感染证据时可经验性使用抗生素,常见致病菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌和变形杆菌等 |
(2)手术治疗 手术适应证 | ①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时 ②胰腺和胰周坏死组织继发感染 ③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者 ④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿 | 手术方式 | 最常用的是坏死组织清创+引流术 |
二.真题区 1989N3A在我国引起急性胰腺炎最主要的病因为（A）
A.胆道疾病B.胰管结石C.酗酒D.高脂血症E.外伤 2004N89A在我国，急性胰腺炎的原因主要是(A)
A.胆结石B.过量饮酒C.暴饮暴食D.高脂血症E.高钙血症 2005N91A下列关于急 性胰腺炎病因的叙述，错误的是(E)
A.胆汁逆流入胰管
B.乙醇对胰腺有直接毒性作用 C.ERCP检查可引发胰腺炎 D.与高脂血症关系不清
E.消化性溃疡易导致胰腺炎 1990N39A急性坏死性胰腺炎常发生(B)
A.血钙升高B.血钙降低C.血钾升高D.血钾降低E.血磷降低 1993N157X关于急性胰腺炎，哪些是错误的(CD)
A.常继发于胆道疾患
B.腹痛一般呈持续性且剧烈
C.重型胰腺炎血糖下降、血钙增高
D.胰腺出血坏死越广泛，血和尿中淀粉酶越高 1995N81A急性胰腺炎发病12小时以内，哪一项实验室检查诊断比较准确(C)
A.血钙B.血糖C.血淀粉酶D.血脂肪酶.E.尿淀粉酶 1997N115B急性胰腺炎可有(C)
A.突发剑突下剧烈疼痛、阵发性伴钻顶感，间歇期不痛
B.上腹部或右.上腹部阵发加剧的持续疼痛
C.上腹持续剧痛伴左肩、腰、背牵拉痛
D.食后上腹胀痛、伴呕吐
E. 与饮食有关的慢性周期性节律性上腹痛 2017N163X急性胰腺炎手术适应证为(BCD)
A.膀胱测压22mmHg
B.合并胆道梗阻
C.保守治疗后，病情急剧恶化 D.脓肿形成 2006N100A男性，50岁，突发上腹痛8小时，剧烈，伴恶心呕吐。查体:末梢循环差，血压95/60mmHg， 巩膜无黄染，全腹腹膜刺激征(+)，以上腹为重，移动性浊音(+)，肠鸣音弱，腹穿抽出血性液。为明确诊断，哪项检查最有效(E)
A.B超 B.CT C.MRI D.ERCP E.腹穿液淀粉酶 2010N80A男性、75岁，总胆管结石行ERCP和EST取石术后3小时，出现上腹痛并恶心、呕吐，剑突下压痛。最可能的诊断是(A)
A.急性胰腺炎B.急性胆囊炎C.急性胆管炎D.急性乳头炎 2012N87A女性，47岁。疑胆管结石行ERCP检查，4小时后剑突下偏左出现持续性疼痛并呕吐。查体: T37. 8°C, 剑突下偏左轻压痛，无反跳痛和肌紧张。最可能的诊断是(B)
A.胃炎B.胰腺炎C.胆囊炎D.胆管炎 2016N176X重症急性胰腺炎可能出现的并发症(ABCD)
A.胰腺脓肿
B.胰腺假性囊肿 C. 腹腔出血
D.腹腔间隔室综合征 2010N81A下列关于胰腺假性囊肿的叙述中，正确的是(C)
A.多继发于腹部外伤x B.囊壁上皮可分泌粘液C.主要体征是上腹包块D.诊断后尽早手术切除 2011N81A患者，男，50岁，2个月前饮酒后剧烈腹痛，住院30天后好转，近日. 上腹稍左发现一包块，有轻度压痛，此患者应高度怀疑为（A）
A.胰腺假性囊肿B.脾脏肿瘤C.胰腺炎性包块D.胰腺恶性肿瘤 2008N111A患者，女，39岁。因持续上腹痛伴恶心、呕吐3天入院。5年来有胆囊结石病，常有短暂上腹不适症状。B超显示胆囊多发小结石，总胆管宽9mm,其内未见结石，胰腺肿大增厚，周围有积液。查体:体温37 . 7°C,脉率106次/分，呼吸28次/分，血压132/86mmHg，巩膜不黄，肺无音，上腹压痛，轻度肌紧张和反跳痛，肠鸣音较弱。化验: WBC13 .5x10%/L，血尿淀粉酶高出正常一倍以上。对该患者最可能的诊断是（B）
A.急性胃炎
B.胆源性胰腺炎
C急性弥漫性腹膜炎 D.急性胆囊炎 2015N115A男性，32岁。饮酒后中.上腹持续性疼痛6小时，并逐渐加剧，向肩、背部放射，伴恶心、呕吐。查体: P118次/分，BP90/75mmHg，急性面容，表情痛苦，全腹压痛，尤以中上腹为著,轻度肌紧张和反跳痛，肝区未触及肿块。外周血WBC15x109/L，中性粒细胞81%。明确诊断后，对决定治疗最有价值的诊断检查是（B）
A.腹部B超
B.腹部增强CT
C.血钙测定
D.血、尿淀粉酶测定
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