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【摘要】  目的 分析新生儿复苏规范化培训对新生儿窒息发生率及死亡率等的改善情况。 方法 回顾性分析郴州市第一人民医院实施新生儿复苏规范化培训前后，即2009—2013年(前5年组)与2014—2018年(后5年组)收治的本院出生、发生新生儿窒息患儿的临床资料，比较两组新生儿窒息发生率、重度窒息发生率、缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)发生率及围产期死亡率。 结果 研究期间共出生35 724名新生儿，发生窒息1 784例(4.99%)，2009—2018年新生儿窒息发生率分别为8.66%、8.77%、6.84%、6.93%、5.54%、4.78%、4.12%、3.58%、2.17%、2.99%。前5年组与后5年组窒息发生率(7.26%比3.46%)、围产期死亡率(2.57‰比0.28‰)、重度窒息发生率(1.58%比0.39%)比较，差异均有统计学意义(P<0.001)；两组HIE发生率(0.27‰比0.05‰)比较，差异无统计学意义(P＝0.071)。 结论 近10年来我院新生儿窒息发生率呈下降趋势；对产儿医护人员持续进行规范化新生儿复苏培训，可有效降低新生儿窒息发生率、重度窒息发生率和围产期死亡率。 新生儿窒息是围产期新生儿死亡和伤残的主要原因之一[1]。世界卫生组织2004年数据显示，全球每年死亡的400万新生儿中，约有100万(25%)死于新生儿窒息[2]。新生儿复苏质量直接影响新生儿存活率及远期生命质量[3]。国家卫生和计划生育委员会自2004年开始在全国开展'新生儿复苏项目'，在降低新生儿窒息发生率和死亡率方面取得了显著成绩[4,5]。近年来我院产科及新生儿科不断开展新生儿复苏规范化培训及考核，使产儿科医务人员新生儿复苏技能不断提高，新生儿窒息发生率及窒息相关后遗症明显减少。本文回顾性分析2009年1月至2018年12月在我院出生的新生儿窒息患儿的临床资料，分析新生儿复苏规范化培训以来我院新生儿窒息发生率及死亡率等变化情况。  对象和方法 一、研究对象 选择2009年1月至2018年12月在郴州市第一人民医院出生的新生儿窒息患儿进行回顾性研究。排除标准：(1)有先天性畸形，如膈疝、腹裂、无脑畸形等；(2)有13三体或18三体综合征等染色体疾病；(3)非计划出院或病历资料不完整；(4)胎龄<23周。本院自2009年开展新生儿复苏规范化培训，根据入院时间将2009年1月至2013年12月的病例纳入前5年组，2014年1月至2018年12月的病例纳入后5年组。 二、研究方法 1．资料收集： 通过查阅病历记录患儿性别、胎龄、出生体重、分娩方式、Apgar评分、出生时情况、并发症及转归情况。 2．相关定义： (1)新生儿窒息诊断标准参照《实用新生儿学》第4版[6]分为轻度窒息和重度窒息。(2)新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)诊断标准参照《儿科学》第8版[7]，排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病引起的脑损伤。 3．复苏培训方法： 研究期间我院以美国儿科学会和美国心脏协会制定的第5版、第6版《新生儿复苏教程》及2007、2016年修订的《中国新生儿复苏指南》为培训资料[8,9,10,11]，由获得省级复苏培训合格证书及教学培训资格的专家对我院全体产科医生、助产士、新生儿科医生及相关人员进行理论培训及技能操作培训，考核通过后方可上岗。科内每季度组织理论知识和技能操作学习，并随新生儿复苏教程的更新进行理论知识更新及操作培训。新进医务人员理论及操作考试合格后，仍需在一位技术成熟的上级医师带领下实习1～2个月，方可独立上岗。每年派遣3～5名产科医生、助产士及新生儿科医生参加省级或市级复苏培训师资考核。 三、统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以 结 果 一、一般资料 2009年1月至2018年12月郴州市第一人民医院共出生35 724名新生儿，发生窒息1 784例(4.99%)，其中男987例(55.3%)，剖宫产1 013例(56.8%)，早产儿1 476例(82.7%)，胎龄(33.3±1.1)周(23～42周)，出生体重(2 192±231)g。前5年组1 046例，后5年组738例，两组性别、分娩方式、早产儿比例及出生体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
二、新生儿窒息发生率逐年变化情况 2009—2018年我院实施新生儿窒息复苏规范化培训期间，新生儿窒息发生率整体呈逐渐下降趋势，尤其是近3年来，窒息发生率已降至3%左右。见图1。
三、两组窒息发生率、HIE发生率及死亡率比较 前5年组窒息发生率、重度窒息发生率、围产期死亡率、分娩现场死亡率均高于后5年组，差异有统计学意义(P<0.001)；前5年组HIE发生率为0.27‰，后5年组为0.05‰，两组比较差异无统计学意义(P＝0.071)。见表2。
围产期共死亡43例，除先天畸形放弃救治6例及严重心肺疾病放弃治疗2例，因窒息死于分娩现场发生率为0.98‰(35/35 724)。前5年组围产期新生儿死亡37例，包括34例极低出生体重早产儿(其中有2对三胞胎、3对双胞胎)、3例足月儿，死亡原因为低出生体重、早产和(或)多脏器功能衰竭抢救无效或家属要求放弃抢救；后5年组围产期新生儿死亡6例，均为低出生体重早产儿合并多脏器功能衰竭放弃治疗。 讨 论 新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一[12]。根据妇幼保健卫生监测数据，我国2005年新生儿死亡率为19‰，前3位死因分别为早产和低出生体重、窒息、肺炎；中国残疾人联合会一项抽样调查显示，产时窒息为智力受损的首位原因，及时有效地进行新生儿复苏是降低新生儿窒息死亡的有效措施[6]。 1987年美国儿科学会和美国心脏协会开发了新生儿窒息复苏项目并向全世界推广，极大地降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率[13]。2004年我国国家卫生和计划生育委员会开始开展'新生儿复苏项目'，目前已进入第3个5年周期，持续新生儿复苏规范化及理论知识更新培训在降低新生儿窒息发生率和死亡率方面取得了显著成绩。全国妇幼卫生监测数据显示，2003—2014年全国婴儿出生窒息死亡率由5.31‰下降至1.33‰，生后24 h内新生儿窒息死亡率由4.32‰下降至0.79‰[14]。我国疾病预防控制中心妇幼保健中心对347家保健机构抽样调查结果显示，2010—2014年新生儿窒息发生率由2.33%下降至1.79%，因窒息死于分娩现场的发生率由0.24‰下降至0.16‰[15]。近10年来，我院新生儿窒息复苏规范化培训期间窒息发生率整体呈逐渐下降趋势，从2009年的8.66%逐渐下降至2018年的2.99%；因窒息死于分娩现场发生率由前5年组的2.29‰下降至后5年组的0.09‰，说明新生儿窒息复苏规范化培训以来我院新生儿复苏技术逐渐提高，在降低窒息发生率及新生儿死亡率的工作中取得了一定进步，但2018年我院窒息发生率略高于2017年(2.99%比2.17%)，与近年周边县市区转运至我院分娩的高危产妇增多有关，此外，也与二孩政策开放后，高龄产妇增加故而分娩高危儿例数增多有关。 我院新生儿窒息发生率高于国内整体水平，更明显高于欧美发达国家报道的0.1%～0.2%[16]，这提示我院新生儿复苏水平和培训仍有待于提高和加强。目前国内外新生儿窒息诊断标准仍不统一，第4版《实用新生儿学》新生儿窒息诊断标准[6]以生后1 min、5 min Apgar评分为依据，2016年中华医学会围产医学分会新生儿窒息复苏组提出[17]结合Apgar评分及脐动脉血气pH进行诊断。1996年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会提出的新生儿窒息诊断标准[18]要求同时满足生后5 min Apgar评分仍≤3分、严重酸中毒(脐动脉血气pH<7)、早期出现惊厥等中枢神经系统损伤症状、出现多脏器功能障碍共4条标准。有研究显示[19]，在确诊HIE的患儿中，全部符合上述4条标准的仅有21%，HIE的漏诊率高达79%，而HIE的发生与窒息有关，部分确诊HIE患儿未达窒息标准。欧美国家窒息诊断标准较国内严格，这可能也是我国窒息发生率较欧美国家高的原因之一。 本研究显示，后5年组窒息发生率、重度窒息发生率及围产儿死亡率均较前5年组显著下降，这与我院早期新生儿复苏培训师资力量不足，理论培训为主、技能操作机会少、产儿科合作体制不完善有关。后期我院积极强化师资力量，并根据复苏指南持续学习理论知识，加强操作培训，使我院新生儿窒息发生率尤其是重度窒息的发生率显著降低。随着我院新生儿学科的发展，危重新生儿尤其是极低和超低出生体重儿救治能力的提高，降低了新生儿围产期死亡率，后5年组HIE的发生率也有所下降。HIE是新生儿窒息的严重并发症，产前及产时的严密监测、产后及时有效的复苏和治疗是防治HIE的关键，这是产科及新生儿科下一步努力的方向[20]。 综上所述，近10年来，我院新生儿窒息发生率、HIE发生率及围产期死亡率有所下降，这是我院产儿医护人员持续进行规范化新生儿复苏培训、不断提高产儿科救治水平并努力加强产儿科合作的结果。与国内其他医院比较，我院窒息发生率及死亡率偏高，提示复苏工作仍需不断改进。 引用本文 引用本文: 邝晓敏, 谭若锟, 彭华保, 等. 持续新生儿复苏培训改善围产期新生儿结局的研究 [J] . 中华新生儿科杂志,2020,35 (05): 360-363. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2020.05.009 END  关注新生儿  |
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