如何提高医院病案管理水平？专家给出4点建议

医院可以定期开展病案首页书写质量培训

随着医保局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》的发布，明确提出从2022年到2024年，全面完成DRG付费方式改革任务。《通知》中特别强调支付方式改革的主要目的，是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

一、病案管理在DRG改革中的影响因素分析

 

1、DRG改革促使医院的管理方式由“粗放式”向“精细化转变

《通知》的发布，无疑进一步加速了医院精细化管理的步伐，各统筹地区要充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的转变，促进医院精细化管理、高质量发展，提高医保基金使用绩效。

首先，DRG改革进一步促进医院管理转型精细化。2021年，国务院办公厅曾发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，力争通过5年努力，实现公立医院的“三个转变、三个提高”，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。

《意见》明确，要推动公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。

DRG付费方式不同于以往的按项目付费，医院的管理也需要围绕病组“控费、降本、提质、增效”下功夫，精细化管理也必须兼顾患者就医安全、就医质量、成本效益、患者满意的均衡，优化目标管理体系，将各层级将目标层层分解，最终分解为医务人员明确、具体的工作目标，以调动医务人员的积极性、合理规划医疗人员绩效体系、提高医务人员的工作效率和服务质量，实现医院高质量发展。

DRG付费促进医院也进一步加快病种结构调整，从追求“量效”向追求“质效”和“价值医疗”转型。促进医院医疗服务技术能力提升，促使学科建设升级，优化病组结构，高技术、高风险、高权重的病组占比提高，更加充分体现了医院的医疗服务技术价值。

其次，DRG改革推动医院成本控制更加精细化。DRG付费已经精确到按照病组付费，这也促使医院成本核算精细化到病组，精细化核算病组收入、成本消耗、盈亏，进而按照病组开展医疗组、医师成本效益分析，通过纵向和横向分析，寻求降低成本耗费的途径和措施。通过病组成本分析，开展病组标准成本测算。因此，DRG付费有力促进医院病组成本核算精细化，加强内部控制的精细化管理也成为医院“降本增效”的重要举措。

长期以来，我国医院成本管理是基于财务视角展开的，就是最大限度地减少支出、控制成本，而精细化管理的真正意义，是合理的资源消耗，而非最低成本资源消耗。

DRG支付方式促使医院拓宽成本管理范围，从医疗价值链视角来管控成本。DRG支付方式提供了将成本、质量、效率有效整合为一体的政策框架。规范医疗行为、合理用药、合理检查，杜绝诱导需求、过度医疗，同时还必须提高工作效率，如缩短住院天数，缩短检查、手术、治疗等候时间等。在DRG支付方式下，医院的成本管理必须从财务视角转向医疗价值链。医院不应该单纯地为降成本而降成本，而是将降成本与医院发展、技术提高、效率提升有机统一起来，形成医院全员、全院、全过程具有高度一致性的成本控制机制。

 

2、病案管理是精细化管理中重要的一环

随着DRG改革的深入，对医院提出了精细化管理的要求，病案管理作为医院精细化管理中重要的一环，医院也应将提高病案管理水平提上日程。

国家卫生健康委办公厅关于印发《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知）中指出， 病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。随着医疗卫生体制改革的深入，医疗管理工作的科学化、精细化、信息化程度不断提升，对病案质量的要求越来越高。进一步提高病案质量，满足医疗管理工作的需要，促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平，构建一套科学完善的病案管理质控体系已成当务之急。

医院精细化管理离不开病案管理，建立健全病案管理体制，可以为精细化管理提供有力的基础保障。确定好各个科室部门和病案室人员负责的工作内容，保障全部出院病案的整理、装订、归档等工作。病案管理者做到熟练掌握国际疾病分类、手术分类的编码方法，提升编码水平，并且及时将病案首页录入病案管理系统，便于对各种病案的查询、借阅等管理工作。

通过健全每项工作规范和工作流程，包括病案岗位责任制度、病案服务制度、病案保存制度、病案流通制度、病案归档流程等，落实好病案精细化管理的工作，保证每份病案的各个流程均有专人检查和管理，除此之外，病案的外调工作也需要有专业人员负责，一定要根据病案相关制度规范来管理，减少和避免病案在流通过程中发生丢失和损坏等不良事件。

保证病案书写质量可以为医院精细化管理提供数据支持。健全病案三级质量管理体系，有针对性地制定检查病案质量的标准，然后在此基础上开展对病案质量控制管理的工作。科室临床医生做到严格遵守病案书写规范，提高病案书写质量，质控科要积极履行自身的管理职责。

完善科室相关病案质控制度，科室设置病案质控员，负责本科室的病案质量相关工作，定期开展科室质量小组活动，认真监督指导科室内病案完成的情况和病案书写的规范。此外，医院医疗质量管理科和病案管理部门要做好监督工作，定期抽查科室病案的质量，监督临床医生的病案书写规范程度。

通过以上方式，做好病案的全流程管理，保障医院精细化管理工作顺利进行。

二、提高病案管理水平的应对策略

加强病案管理，可以帮助医院在提升管理质量和医疗服务水平上发挥重要作用。医院病案管理人员应该严格遵守病案精细化管理制度，真正落实病案精细化管理工作，制定多种有效管理策略，注重病案管理体制、病案安全、病案质量和环节等方面的精细化管理，让病案管理能够在医院精细化管理的过程中发挥更大的作用。

除了病案管理工作人员做好病案的整理、交接工作，防止病案出现遗失的情况，还可以利用信息化手段，加强病案的精细化管理，避免工作人员在录入病案首页的过程中容易出现的错误，降低病案本该具有的真实性与可靠性，影响病案的使用效率，同时要对病案初检、录入、扫描、归档、质量检查等各个环节进行规范和统一，严格把关归档病案是否存在不完整的情况，及时发现病案中存在的错误，及时解决问题。

此外，规范填写病案首页、培养高质量编码人才、加强临床路径管理、建立健全病案管理监督机制以及优化绩效考核模型，利用新型绩效激励机制，也是提高病案管理水平的有效手段。

  

1、临床医师一定要规范填写病案首页

临床医生是病案首页填写的关键，病案首页的填写则直接决定了病例入组是否合理。如果病案首页数据出现差错，那么所有基于病案首页的数据分析都是无效的。病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，应能真实的表达临床诊疗过程。主要包含主要诊断和次要诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医疗质量管理和医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。一旦出现因为病案首页不合格导致入组不合理的现象，轻则导致医保不予赔付，医院经济损失；重则可能出现多次非主观的医保欺诈行为导致惩处。 同时也影响医疗质量的客观评价。

DRG改革背景下，卫健委也对医院的病案首页质量管理提出了更高要求。医生在开展诊疗活动时，应严格按照住院病案首页数据填写规范，准确的填写主要诊断、主要手术、次要诊断、次要手术等。解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。

常见的病案首页中出现的问题一般有主要诊断选择错误，诊断名称不规范，病理诊断编码错误，其他诊断漏写漏编，遗漏重要的并发症合并症；手术信息不全，主要手术操作选择错误，其他手术操作漏写漏编，重要的手术部位、入路、术式、器械、目的不明确，漏填在他科进行的手术，对规范的手术名称表达不全，忽视手术同时进行的其他手术及操作等等。

医院可以定期开展病案首页书写质量培训，让每个医务人员充分认识到病案是客观、完整记录患者诊疗过程的重要信息，讲解病案首页各项填写规范及要求，对新入职医师、规培医师、实习医师和进修医师，开展岗前培训，从源头上提高病案首页书写质量，加强对临床医师的指导与监督，确保病案首页信息的真实可靠性，并提升病案管理人员从数据分析利用的角度，审核病案首页数据质量问题的能力。

 

2、提高病案首页质量离不开高质量编码人才的培养

 

病案编码是否正确，直接决定着DRG支付结果，正确完整的ICD编码规则是病例准确入组的必备前提条件，编码员要做好“翻译者”、“质控者”的角色，保证ICD编码的准确与完整。

编码员的主要工作是要将医生书写的诊断及手术、操作名称完整无误地“翻译”为机器能识别的、国内或国际共用的语言——ICD编码，因此，ICD编码要做到准确、全面。

应加强对高质量编码员的培养，定期组织人才培训，帮助编码员熟悉病历结构，熟练掌握编码分类规则、分类依据，同时认真学习临床知识，丰富其对疾病与手术诊断的理解，编码人员了解临床基础知识，将有利于对临床医生所书写的专业术语及名称的理解，亦有利于对疾病相关的部位、结构、术式等内容的理解，只有理解与掌握了疾病与手术相关的医学知识，才能准确、全面地完成ICD编码。

DRG入组准确与否，与病案首页填写质量密切相关，编码员在进行编码时，也是对首页信息进行二次审核的过程，编码人员以其具备的临床医学知识，可以在编码时判断主要诊断、主要手术的选择是否正确，而且在通读病历的同时，时常能发现一些可能存在的问题，如漏填诊断、手术或操作，“急危重病例”、“非医嘱出院”等项目填写与病案内容是否相符等，因此，编码人员也是“质控者”。

 

3、加强临床路径管理

DRG改革要求医院既要保证医疗质量、又要做好资源合理配置。这就要求医院优化诊疗方案，进一步加强临床路径管理，建立基于 DRG 的临床路径管理体系，并将其应用于住院前预测、住院中提醒、出院后查核等住院全流程管理，确保每一个环节信息、数据的准确性。

医院可以通过成立由科主任、医生、编码员等组成的临床路径工作小组，制定医院临床路径实施规划和制度，审核临床路径文本，组织临床路径相关培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施等优化临床路径。

优化临床路径离不开现代化信息技术的支持，将信息技术应用于医院临床路径管理工作，还可以提升相关医务人员对临床路径的监管水平，进行动态监控。运用信息技术对路径中的异常数据进行监控、统计，实现高危环节自动预警，可以有效提高管理效率。利用大数据技术，在临床路径的信息管理平台中，按照医嘱类别统计，实时监控药疗、处置、检验、化验、手术、护理等流程的异常数据，并进行自动预警提示，形成动态的临床路径质量监控系统，以此来识别路径系统中的问题环节和部门，并且对其进行评估和优化，从而提高路径管理水平。

在做好临床路径监管的同时，也要对医院的绩效考核、专科运营管理、病案质量管控等制度进行修订，使其更加适应 DRG 付费下的临床路径管理需求。

实施临床路径管理的意义是，保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用率，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用，最终提高医院的服务质量。

 

4、建立健全病案管理监督机制

高质量的病案流程管理不仅能够反映出一个医疗机构的治疗水平、管理水平，还能作为原始资料为医疗、教学、医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。

不断提高病案监督管理质量，运用现代化手段对病案管理出现的实际问题，做出合理的反馈，不断地改进创新，逐步增强病案管理质量和服务质量，防止类似低码高编事件的发生，帮助医院加强内部管理，提升发展质量。 

建立病案全流程监督管理机制，从送达病案科开始，在病案科流通过程中所有环节的流转管理，明确每个环节的工作重点，界定每个环节的工作范围，并形成一整套的病案全流程管理。核心流程主要包括签收、整理、质控、编目、影像化、装箱、封存以及出库、入库、借阅、归档等。流程追踪管理过程中要精确定位，对每份病案的唯一性进行身份识别标识，精准监督。

 

5、优化绩效考核模型，利用新型绩效激励机制，打造高质量病案

当前大部分学者认为，医院的绩效考核应当从结果和行为两个方面着手，通过科学规范的方式，和医务工作人员的医疗服务行为等，针对医院的经营效益、经营状况以及经营者业绩等方面进行定期、定量、定性的考核，并对考核各项指标进行深入分析、优化。

优化绩效考核模型，首先要做到考核的各项指标符合医院实际，并且根据医院的实际情况，进行进一步细化与量化，可以将大数据技术运用到医院绩效考核的细化和量化中，通过对以往考核数据的综合分析对考核指标进行分析，完善绩效考核模型。在医院绩效考核工作中，提升数据质量是基础，医院要建立首页数据填报质量长效管理机制，提升数据填报质量，明确各方职责，全程质控，形成全院高度重视的工作氛围，做到医院各个科室通力协作，共同实现提高病案管理水平，提高医院精细化管理质量的最终目标。

作者介绍

宋莹莹，浙江金华广福肿瘤医院病案室主任，质管科副主任，病案信息技术主管技师，金华市技术能手，金华市病历质控中心病案编码组委员，中国抗癌协会肿瘤病案专委会委员。

来源：医学界智库