医学美图：内镜医应知｜上消病理特染

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【镜道系列课程】一听消化道早癌系统性课程发刊词

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【上消化道的病理诊断和特殊染色】

  前言  

在病理诊断时，我们经常会进行免疫组化特殊染色。今日简介一下在食道和胃的病理诊断中经常被使用的特殊染色的要点。

  脉管侵袭和粘膜下层浸润距离  

根据“食道癌处理规约”，作为内镜治疗中治愈切除的必要条件，列举了癌停留在粘膜固有层的浸润和 ly0 / v0；另外，还写着“EVG染色和VB染色的并用是必须的。另外，为了确定淋巴管侵袭，使用D2―40等抗体的免疫染色是有用的”。

在消化道的处理规章中，传统上记载着淋巴管·静脉的侵袭程度分为0～3的4个等级。但是，遗憾的是，在消化道病理专科医生之间使用HE切片进行比较研究的话，其再现性可以说是完全看不出来的。因此，特别是对于在粘膜切除标本的诊断等中追加治疗成为问题的微妙病例，希望加入特殊染色进行正确的诊断。EVG（Elastica van Gieson）染色或VB（Victoria blue）-HE染色对静脉侵袭的鉴定有用，分别将弹性纤维染成黑色至蓝色。另外，D2―40免疫染色经常用于淋巴管侵袭的诊断。另一方面，染色平滑肌的desmin免疫染色在SM深度的诊断中起着重要的作用。

▲通过弹性纤维染色（Elastica―van Gieson染色）清晰地描绘出血管的弹性纤维，动脉壁和静脉壁的构造变得清晰。

下图是早期食道癌的D2―40染色，淋巴管的内皮细胞被染色，血管的内皮细胞没有被染色。但是，D2―40也被染色到扁平上皮和扁平上皮癌的地方。必须知道D2―40对淋巴管内皮细胞并不完全特异性。

▲食道鳞状上皮癌。D2―40染色中淋巴管内皮细胞染色较好，鳞状上皮（癌）等其他组织、细胞中也发现阳性像。

下图是食道癌ESD（endoscopic submucosal dissection）标本的desmin染色，明确了粘膜肌层在癌处断裂、弹起。

▲粘膜肌层断裂的食道鳞状上皮癌。进行desmin染色后，交错的粘膜肌层平滑肌变得清晰。

下图是胃的ESD标本，在内镜下，是以并发消化性溃疡为问题的病例。免疫染色图中的左侧，粘膜肌层通过desmin染色变得清晰，但从中央到右侧，通过desmin染色的成熟平滑肌变得不清晰。也就是说，可以理解为，在这里看到的纤维不是平滑肌纤维，而是伴随溃疡瘢痕的变化，即胶原纤维的增生。

▲有无溃疡瘢痕成为问题的胃癌。进行desmin染色后，粘膜肌层的断裂变得清晰。

  肿瘤的良恶性诊断  

 1. p53和Ki67 

使用针对增殖细胞（处于细胞周期的G1，S，G2，M期的细胞）中表达的Ki67蛋白和癌抑制遗传基因p53蛋白的抗体的免疫染色被广泛利用。p53的主要功能是细胞周期，细胞凋亡，遗传基因稳定性的维持。正常的野生型蛋白半衰期极短，而变异型蛋白半衰期长，在核内蓄积，因此可以通过免疫染色来把握。

在Ki67染色中，作为抗体使用MIB―1这种克隆，观察增殖模式的变化和增殖活性。在p53染色中，经常使用DO7或者PAb1801这种克隆。p53阳性细胞与上皮的增殖细胞带一致，零星地观察到，在再生上皮中其数量增加。在HE切片中怀疑是不是癌症，p53染色具有领域性显示强阳性的肿瘤，即使是非浸润性的肿瘤，至少也可以强烈怀疑是日本标准的癌症，但少数阳性和阴性的癌症也很多。

关于p53和Ki67的详尽解释请参考下文：

医学美图：P53免疫染色·Ki67概述

▲很难鉴别良恶性的肿瘤性病变:低异型度分化型癌。HE肠型和胃型细胞混在一起，表层稍呈绒毛状尖。Ki―67（MIB―1）阳性细胞可见腺管全层性，无局部存在倾向。

▲很难鉴别良恶性的肿瘤性病变:低异型度分化型癌。HE表层分化缺乏，全层性核极性紊乱。肿瘤腺管中p53蛋白（DO7抗体）弥漫性显示强阳性。

 2. 食道上皮内肿瘤 

在正常的食道多层扁平上皮中，表达Ki67的增殖细胞基本上排列在从基底层到第2层的地方，在该部位发现有少数散在性的p53阳性细胞（下图）。

▲在食道的多层扁平上皮中，Ki67（MIB―1）阳性细胞从基底层到第2层被发现；p53阳性细胞也在同部被发现少数。

下图是通过oblique line即斜方向的前端形成和纺锤形细胞的出现而诊断为上皮内癌的病例。在肿瘤的地方，表达Ki67的细胞区域扩大到上部，但可以看出p53阳性细胞领域超过了Ki67阳性领域的水平。

▲显示a oblique line的食道上皮内癌。p53阳性细胞（下）比Ki67阳性细胞（上）多。

下图是根据核的大小不同、基底细胞列的混乱、纺锤形细胞的出现等诊断为上皮内癌的病变。在这里，Ki67表达水平和p53表达水平相同。另外，仔细观察Ki67染色，可以更明确地描绘出异常的基底细胞列。

▲食道上皮内癌。本例中Ki67阳性细胞(上)和p53阳性细胞(下)是基本相等的，但是Ki67阳性细胞的不规则排列很明显。

 3. 胃的良恶性边界病变 

胃的腺瘤有管状腺瘤（肠型）和管状腺瘤（胃型），分别被称为肠型腺瘤、胃型（幽门腺型）腺瘤。这些与低异型度的高分化腺癌的鉴别经常很困难，但是，确认腺瘤的典型像是很重要的。在典型的腺瘤中，无论是肠型还是胃型，Ki67阳性的增殖细胞都显示出局部存在的倾向（下图），p53阳性细胞很少。

▲胃腺瘤的典型像（Ki67染色）。典型的肠型腺瘤(上)和胃型腺瘤(下)的特征是Ki67阳性增殖细胞的局部存在。

  观察肿瘤的分化  

 1. 推测肿瘤的来源—细胞角蛋白和 p63 

特殊染色的目的之一是，为了推定肿瘤的由来，观察肿瘤的分化。食道是被多层扁平上皮覆盖的乍一看很单纯的构造物，但是在粘膜下层存在食道腺，其导管向扁平上皮内开口。即使是上消化道的病理诊断，也会遇到很少需要鉴别扁平上皮癌还是腺癌的情况。

细胞角蛋白（cytokeratin；CK）是上皮细胞的结构蛋白质，已报道的有很多种。笔者等人在癌肿的诊断中，首先使用AE1/AE3抗体，作为扁平上皮的标志物，将CK5/6作为第1选择。除此之外，CK14和不是CK的p53的homolog的p63蛋白的抗体作为扁平上皮标志物使用（下图a）。另一方面，CK8和CK18作为腺系的标志物是有用的（下图b）。

▲对食道粘膜进行p63染色时，从扁平上皮的下部开始，基底细胞以及食道腺的基底细胞呈阳性(上)，但是在细胞角蛋白（CK8）染色时，食道腺的导管上皮会被染色(下)。

下图是通过胃活检鉴别既往食道癌是胃浸润、转移还是胃癌成为问题的病例。虽然活检组织内只含有极少数癌细胞，但由于CK5/6呈阳性，因此报告了既往食道癌的可能性很高。

▲有食道癌病史的患者的胃糜烂活检组织、粘膜深部发现极少数异型细胞。CK5/6只有同部显示出强阳性，因此强烈怀疑其来源于食道扁平上皮癌。

下图是未分化型癌的活检诊断困难例。内镜诊断为4型癌。

▲HE粘膜深部有可疑的细胞聚块。CK（AE1/AE3抗体）染色可知细胞聚块为上皮源性。

 2. 观察腺癌的性状表达 

胃癌和食道腺癌的性状表达通常用“粘液性状”来表示。然而，对性状表达的研究包括粘液，粘液核心蛋白，细胞的组成成分、酶、同源物蛋白等等。当然，HE染色所见是基本的。

根据胃型和肠型标记的优势，分为胃型、肠型、混合型和不能分类型。将混合型分为胃优势型和肠优势型，也有人称其为不全肠型。在多数分化型腺癌中可以看到向杯状细胞的分化，但是在同一细胞中MUC2和MUC5AC两者呈阳性的情况很多。不完全型肠上皮化生也可以说是同样的道理，被称为胃型和肠型的混合型细胞和未成熟的杯状细胞。这样的杯状细胞间的柱状上皮为MUC5AC或MUC6阳性，如果该细胞占优势的话，可以认为是胃占优势型。另一方面，乍一看像杯状细胞那样膨胀的细胞只有MUC5AC呈阳性，被称为globoid cell。即使PAS（periodic acidSchiff）等的粘液染色为阴性，MUC5AC和MUC6是针对粘液核心蛋白的抗体，可以证明胃型粘液的产生能力，在其他脏器的腺系肿瘤中得到了应用。另外，关于CD10，只要有一点阳性观察结果，就可以分类为小肠型。

▼分化型胃癌（胃肠混合型）

▲一般分化型癌的性状表达:胃肠混合型。a.杯细胞型的细胞表达MUC2；b.显示向腺窝上皮分化的MUC5AC染色；c.显示向幽门腺（或者颈部粘液细胞）分化的MUC6染色。

在消化道的病理诊断中，肉眼诊断和HE染色标本是最基础也是最重要的，希望有效地活用特殊染色，提供更正确、具有客观性、再现性的组织诊断。

  典型病例·图谱集