【继教课堂·答题得学分】卒中后吞咽障碍和认知障碍的评估

yy2751 2022-04-29 发布于黑龙江

展开全文

作者：徐蕾龚涛
单位：北神经内科　国家老年医学中心　中国医学科学院老年医学研究院
本文刊于：中华全科医师杂志, 2022,21(4):397-400.
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20220210-00088

卒中具有高发病率、高致残率和高致死率的特点，最新全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study，GBD）数据显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位^［^1］。在我国，卒中是城市和农村居民的第一死亡原因^［^2］。

卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占卒中的2/3。为提高基层医务人员对缺血性卒中诊断的准确性和治疗的规范性，中华医学会组织专家团队撰写了《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》^［3］，对卒中的基层诊治、管理及随访进行了详述。卒中不仅对患者躯体运动功能产生影响，卒中后吞咽障碍、认知障碍、情感障碍、睡眠障碍及营养状况等问题也值得基层医生关注。本文就卒中后吞咽障碍及认知障碍的评估进行阐述。

一、卒中后吞咽障碍（post-stroke dysphagia）

吞咽是复杂的感觉运动过程，包括口腔准备期、口腔期、咽期和食管期4期。任何环节出现障碍均会导致吞咽困难。卒中累及皮层、皮层下或者脑干均可导致吞咽障碍的发生。卒中后吞咽障碍发病率可达80%^［4］，卒中后吞咽障碍不仅会引起一系列严重并发症，如脱水、营养不良、肺部感染等^［5］，还会影响康复、增加不良预后和死亡率^［6］。因此，所有卒中患者均应及时接受吞咽功能筛查和评估。
（一）临床评估及量表
1. 洼田饮水试验：要求患者神志清楚，能配合医生指令，端坐位或半卧位饮水30 ml，根据饮水次数、有无呛咳、所需时间等进行评定及分级。饮水试验诊断吞咽障碍的敏感度为97.50%，特异度为20.00%，筛查误吸的敏感度为43.75%，特异度为69.23%^［7］。该试验分级明确、操作简单，临床应用最广。
2. ANY TWO试验：主要评估6个临床指标：发声困难、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、吞咽后咳嗽和饮水后声音改变。如果患者出现≥2项指标，即认为存在吞咽障碍。该试验判断误吸的敏感度为86%，特异度为30%，阳性预测值为50%，阴性预测值为73%^［8］。
3. 功能性摄食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）：FOIS 是反映吞咽障碍患者功能性口服摄入量的序数量表，具有临床操作简单、评估准确的特点^［9］。目前已被证实是评估吞咽困难患者功能性口服摄入量和监测康复情况的较实用的一种工具。
4. Gugging 吞咽功能评估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）：GUSS分为吞咽试验与直接吞咽试验两2部分，共4个测试，每个测试评分最高5分，任何一项未达到5分即停止试验，总分未达到20分则建议行电视透视吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）或纤维内镜吞咽检查（flexible endoscopic examination of swallowing，FEES），其可将测试过程中的误吸风险降到最低，并且对不同性状的食物类型做出明显区分，不仅可以作为检测急性脑卒中误吸风险的快速筛查工具，还能指导饮食。
（二）仪器评估
吞咽功能的仪器评估较临床量表评估更为客观，有助于进一步明确诊断。
1. VFSS：是目前临床评估口咽期吞咽障碍的“金标准”。患者吞咽不同浓度的钡剂，在X线透视下，对口、咽、喉、食管的吞咽运动进行造影，观察、分析患者结构性或功能性异常的病因和部位、程度和代偿情况、有无吸入等，也是临床选择治疗措施（进食姿态及体位）和观察疗效的依据。VFSS可量化分析脑卒中后的吞咽障碍的程度^［^10］。但因其是放射性检查，具有一定的电离辐射，故在临床应用中受到一定限制。
2. FEES：是临床评估吞咽功能的重要方式，与VFSS在评估喉部渗透、吸入及吞咽后残留等方面具有高度一致性。与VFSS 相比，FEES没有电离辐射、可在床旁检查、可用于脑卒中急性期和无法配合的患者，且对残留物的检出率具有较高的灵敏度^［^11］。此外，FEES 还可作为生物反馈工具进行吞咽治疗^［^12］。但FEES 的局限性在于无法显示口腔期及食管期的吞咽状态。
3. 表面肌电图（surface electromyogram，sEMG）：sEMG 检查是通过采集吞咽相关肌肉活动时的肌电信号，对神经肌肉功能做定量和定性分析，同时还可以推测神经肌肉的病变特性。目前临床研究证实sEMG 的相关参数可以用于评价脑卒中患者环咽肌收缩力，辅助评估脑卒中后吞咽障碍^［^13］。
4. 超声检查：利用B型或M型超声对舌、舌骨、喉软骨结构、声带及声门等解剖结构的活动进行定量测评，判断吞咽功能。超声技术在吞咽功能评估的开拓性应用，既避免了VFSS的电离辐射，又减少了FEES的不适体验。近期，关于超声检查的多项研究提供了更多的量化分析参数，为吞咽结构的观察、吞咽动作相关肌群的评估及预测模型的建立提供了依据^［^{14, 15］}。

二、卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）

PSCI是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。PSCI的定义中指出该诊断需要卒中后观察6个月，提示部分患者卒中后谵妄和认知损伤等可早期恢复。该定义还强调了卒中和认知障碍时间上的因果关系及临床管理的相关性。
PSCI分为卒中后认知障碍非痴呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD）。二者的区别在于其认知功能受损程度不同，PSCIND患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损，而PSD患者的生活、工作能力严重受损。发病1年内卒中或卒中再发患者，PSCIND的比例约为38.0%，而PSCI进展为PSD的比例为26.5%^［^16］。PSCI患者的病死率、致残率均明显高于无认知障碍的患者，家庭与社会疾病负担显著增加。
（一）神经心理评估
神经心理评估是识别和诊断PSCI，也是观察认知受损严重程度和疗效的重要方法和工具。PSCI的认知功能改变是动态的过程，因此有必要在卒中早期和定期（每3个月）进行认知功能评估。神经心理评估内容主要包括病史、查体、认知量表、神经心理量表、日常生活活动能力评估，必要时可行全套认知域测试。
1. 简易智能状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）：1975年修订，是目前国内外应用最广的认知筛查量表，对记忆和语言（左侧半球卒中）认知域敏感，对痴呆诊断的敏感度和特异度较高，但对轻度认知损害敏感度相对差。量表简单易操作，是认知筛查的首选量表。
2. 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：2005年在MMSE的基础上修订的更适合用于血管性认知障碍的临床认知筛查量表。相较于MMSE难度更高，对识别轻度认知损害的敏感度和特异度更高。
3. 牛津认知筛查量表（Oxford Cognitive Screen，OCS）：是一个专门针对PSCI 快速筛查的评估量表，适用于伴失语、忽视的卒中患者。目前，汉化版的OCS在国内的使用有待进一步检验。
（二）神经影像评估
PSCI是血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的一种亚型。影像学评估不仅可以反映卒中的病理类型、部位和严重程度，还可以帮助鉴别诊断，如正常颅压脑积水、额颞叶痴呆等引起的认知障碍。
急性脑梗死患者，需重点关注认知功能相关的关键部位，如皮质、基底节、丘脑和杏仁核通路、海马等区域变化。头颅MRI对脑梗死诊断的敏感性及特异性较高。《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》^［^17］推荐美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网（national institutes of neurological disorders and stroke-canadian stroke network，NINDS-CSN）提出的影像学评估建议^［^18］，MRI应至少包括T1加权像（T1 weighted image，T1WI）、T2加权像（T1 weighted image，T2WI）和液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列，评估内容包括5个方面：①脑萎缩：部位与程度，使用心血管健康研究（cardiovascular health study，CHS）量表定量测量；②脑白质高信号：使用Fazekas量表评分；③脑梗死：记录所有脑梗死的数量、部位及大小；④脑出血：记录出血位置、大小及数量；⑤其他：包括占位性病变，动静脉畸形等。
随着神经影像学技术的发展和应用，动脉自旋标记灌注成像（artery spin labeling，ASL）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等影像技术均有助于对脑低灌注、微出血和神经网络损伤等脑损伤的早期识别，也有助于对PSCI的临床类型的分类。
（三）基因及生物标志物检测
目前认为，PSCI无特征性的病理表现。研究报道与PSCI相关的基因包括脂蛋白E的e4等位基因^［^19］、血管紧张素转换酶基因多态性^［^20］、内皮一氧化氮合成酶基因多态性^［^21］等，基因检测对于PSCI的评估尚无统一结论，需进一步研究明确。
目前尚无明确的PSCI脑脊液生物标志物。用于阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）诊断的脑脊液β-淀粉样蛋白（amyloid β，Aβ）42、t-tau、p-tau，对PSCI诊断的特异性不高^［^22］。血清生物标志物，如β分泌酶和晚期糖化终产物的受体水平，被认为与早期PSCI相关^［^20］。高半胱氨酸、维生素B12和叶酸水平与PSCI有关；然而，补充B族维生素对认知障碍或衰退的发生没有影响^［^23］。
卒中后尽早对患者躯体运动、吞咽功能、认知功能进行规范评估，可为药物治疗及康复实施提供客观依据及指导，能够促进卒中患者的预后，进一步降低患者的残疾率及死亡率。后续将继续就卒中后情感障碍、睡眠障碍等评估内容进行阐述。