常常被误诊的红斑肢痛症

红斑肢痛症（Erythromelalgia）是一个罕见疾病。因为其独特的发作性肢端疼痛、皮肤泛红而常常被误诊为某风湿病。

红斑肢痛症的发红双手，参考 2

一、历史回顾

追溯历史，最早于 1872 年被 Silas Weir Mitchell 医生发现（另有说法是他在 1878 年发现的）。因此也被叫作 Mitchell 病。

此后，儿科先驱 Carl Jakob Gerhardt 于 1892 年描述了该病，因此也曾被叫作 Gerhardt 病。

1964 年，Babb 报道了 51 例患者，而且他注意到该病与骨髓增生性疾病相关。

1990 年，来自荷兰的 Drenth 和 Michiels 注意到该病跟多种疾病相关，包括跟药物相关。他们提议该病命名为红斑肢痛症（Erythromelalgia）。

2004 年，该病被学者 Yang 确定跟钠离子通道的分子异常有关，从而引发了神经病理性慢性疼痛。这涉及基因 SCN9A。它编码 Nav1.7，属于 VGSC 家族成员，组成了钠离子通道。在背根神经节和交感神经节神经元的小直径神经纤维优先表达。

从而开始有学者根据 SCN9A 基因是否有突变来 区分原发性红斑肢痛症（Primary erythromelalgia，PE），继发性红斑肢痛症（Secondary erythromelalgia，SE）。

但这种区分有争议。因为不确定骨髓增生性疾病跟红斑肢痛症到底是怎样的关系。

二、流行病学

目前研究证实，红斑肢痛症状的年发病率低于 2/10 万人。瑞典的调研证实年发病率 0.36/10 万；而美国 Olmsted 县的调研结果是 1.3/10 万人。

在性别方面，观察到男女比例为 2-3:1。来自美国 Olmsted 县的调查显示，女性的年发病率是 2/10 万；而男性为 0.6/10 万。

Davis 等人在梅奥诊所 169 名患者的样本中发现了 72.6% 的女性和 27.4% 的男性，而 Parker 等人在 46 名患者的样本中发现了 41 名女性。

红斑肢痛症在儿童罕见；诊断时的中位年龄是 50 ~ 60 岁。

三、临床特征

1、伴随疾病

就如前文所述，很早就注意到骨髓增生性疾病（如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化）跟红斑肢痛症有关。但这些病人的占比不到 10%。

骨髓增生性疾病的诊断可能先于、随后或与红斑肢痛症同时发生。

另外也注意到一些风湿病与之伴随，比如红斑狼疮、类风湿关节炎。但是，这只是一种偶合，还是真正存在相关关系？不得而知。

2、临床特征

通常的部位是脚（例如脚趾、脚底、脚背或整个脚），其次是手指、手背或整个手。偶尔，红肿会扩展到四肢更近的部位。症状通常是对称的，但可能存在单侧更突出的现象。

头部和颈部受累（如耳朵、鼻子、脸颊）是罕见的，发生在 2% 到 3% 的患者中。单纯只有头颈部症状时，很可能并非红斑肢痛症。

通常是发作性出现症状，诱因有温度偏高、运动。比如，夜间睡觉时发作的可能是因为被窝内温度偏高。每次发作持续数分钟至数小时。其发作频率可能会逐渐增高。只有很少数者报告持续发作。

主要症状是疼痛、皮肤发红、局部皮肤温度偏高，部分病人伴有皮肤肿胀。疼痛的性质是：烧灼痛、针刺痛、电击感。

患者还常常使用「 降温 」来缓解症状。除了在发作时停止触发行为（例如，停止运动，通过降低室温来降低环境热量），患者还经常这样做：

在受影响区域使用风扇；

将受影响区域浸入冰水、雪或等效物中；

使用冰袋、冷冻蔬菜袋、电池供电的冷却袜或手套。

而使用降温技术时，可能会发生并发症。这包括风扇 「 风灼伤 」、过度使用冰块导致的冻伤症状和体征、雷诺现象以及与寒冷暴露相关的肢端紫绀症。

足部长期浸泡在水中可能会导致皮肤浸泡、水肿和溃疡，也称为 「 浸泡足 」 或 「 沟足 」。

红斑肢痛症的足，参考 2

四、诊断与鉴别诊断

根据热、或者运动可导致四肢间歇性发红、发热、疼痛，并随着冷却而改善，即可诊断红斑肢痛症。让病人出具发作期间拍摄受影响区域的照片是很有必要的。因为病人未必在发作时来就诊。

有些疾病的症状描述可能会让你混淆。

1、Fabry 病：

也存在肢端的神经病理性疼痛、感觉异常。但是，诱发因素除运动、热外，寒冷也可以诱发症状。这点跟红斑肢痛症有明显的区别。而且，它不存在皮肤发红、局部皮肤温度增高的体征。所以，发作时的照片可以很好地区分。

2、肢端紫绀症：

是指手、足和口周 (口周紫绀) 呈淡蓝色改变。这通常是新生儿出生时的体征，保暖等措施后会好转。

婴儿在啼哭、反流、呕吐、咳嗽或屏住呼吸时也会出现肢端紫绀。这可能要排除存在严重的病因，比如，癫痫发作、呼吸暂停、心律失常。

3、雷诺现象：

在温度偏冷、或情绪改变后手指和/或脚趾相继发生白、蓝和红色颜色改变。皮肤颜色改变是因为血管异常痉挛导致局部组织血供减少。请注意诱发因素的差异。而且，雷诺现象通常没有疼痛。

4、回纹性风湿症：

有些类风湿关节炎病人的起病方式。其特征是一到几个关节区域出现关节肿痛，持续数小时到数天，交替出现无症状期，持续数天到数月。

这些病人最终会走向典型的类风湿关节炎。但病人有抗瓜氨酸肽抗体（ACPA）阳性，发作期间往往有 C 反应蛋白增高。

5、RS3PE 综合征：

全称叫缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿 (r emitting seronegative symmetrical synovitis pitting edema)。通常是突然发生的手的肿胀、疼痛、局部温度增高。手像戴了拳击手套般的突出肿胀。这类病人可能伴随恶性肿瘤。它的肿胀比红斑肢痛症更突出，而且症状持续时间较久，降温措施不能显著缓解症状（可能有点减轻）。

RS3PE 综合征，参考 1

五、治疗

除了查找是否有合并症外，治疗大体可以分为非药物性治疗和药物性治疗。

1、非药物性治疗

这主要是尽可能避免诱发因素（环境热量增加、运动）。发作时采取降温措施（见上述）、抬高肢体。但需要注意避免降温治疗的副反应。

2、药物性治疗

外用利多卡因、阿米替林和氯胺酮复方制剂、6% 加巴喷丁软膏等可以缓解疼痛。

口服加巴喷丁、普瑞巴林、文拉法辛、阿米替林、舍曲林、米索前列醇等可能也有效。但需要注意副反应。

同时，如发现有骨髓增生性疾病，应按照相关合并疾病治疗。

作者：聂顺利

排版：景胜杰

题图：参考文献 2

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参考资料：

1，Uptodate 临床顾问

2，María Bibiana Leroux，Erythromelalgia: a cutaneous manifestation of neuropathy? ，An Bras Dermatol. 2018 Jan-Feb;93(1):86-94. doi: 10.1590/abd1806-4841.20187535.

3，Mann N, King T, Murphy R. Review of primary and secondary erythromelalgia. Clin Exp Dermatol. 2019 Jul;44(5):477-482. doi: 10.1111/ced.13891. Epub 2019 Jan 4.