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2022年3月，指导基层医务人员为居民提供综合性、连续性的糖尿病健康管理服务的《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》（以下简称新版《指南》）正式颁布。《指南》的发布将进一步规范基层临床诊疗行为，有助于医生为患者提供更优质的诊疗方案，使广大患者及医务工作者受益。 4月22日，中国农村卫生协会通过“健康中国，赋能县域”—全科医师系列培训项目，组织召开了面向广大基层的新版《指南》专场培训会议。此次会议旨在推动广大基层医生学习新版指南，进一步提高基层糖尿病健康管理的技能。 会议特邀国家卫健委基层司公卫处黄磊处长和中国农村卫生协会张朝阳会长在线出席并发表致辞，国家基层糖尿病防治管理办公室贾伟平院士和蔡淳教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院李红教授、上海市第六人民医院潘洁敏教授担任讲者，分别就新版《指南》要点解读、中医药治疗2型糖尿病改善血糖波动的研究、基层糖尿病健康管理及糖尿病的治疗药物等内容进行解读与分享。 会上，中国工程院贾伟平院士首先对新版《指南》的修订背景、依据及主要内容进行了介绍。在糖尿病治疗方面，贾伟平院士介绍了以下几个方面的更新要点。 生活方式干预。新版《指南》增加了合理膳食的原则和要点，包括控制总热量，能量平衡；增加了抗阻运动的推荐；糖尿病患者应戒酒；食盐摄入量限制在每天5g以内。 降糖治疗。新版《指南》指出应强调制定个性化的血糖控制目标；降糖治疗路径应综合考虑目前基层医疗机构糖尿病基本降糖药物的配备和使用情况。 降压、调脂、抗血小板治疗。新版《指南》强调伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压不宜低于60 mmHg；强调降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）的重要性，及其作为调脂治疗的首要目标；删去阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防的推荐，强调其在二级预防中的重要作用，同时在应用过程中应充分评估出血风险。 低血糖的识别和处理。新版《指南》定义糖尿病患者只要血糖水平<3.9mmol/L就属于低血糖范畴；指南补充介绍了低血糖的常见诱因，典型症状和预防策略。 糖尿病慢性并发症检查。新版《指南》强调尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检查的重要性，推荐每年至少进行一次UACR检查，没有能力开展的，应转至上级医院检测；有条件的机构每年至少进行一次糖尿病视网膜病变检查。 糖尿病的中医药防治。新版《指南》纳入了更多有循证医学证据、可协同治疗糖尿病及其并发症的中药，积极支持和鼓励中医药融入糖尿病综合防治体系。指南明确，在协同控糖、改善症状方面，推荐2型糖尿病患者在常规治疗基础上可联用津力达颗粒。
在中医药协同降糖、改善症状方面，潘洁敏教授介绍了由仝小林院士牵头开展的一项循证医学研究，共纳入192例二甲双胍稳定剂量治疗3个月血糖控制不佳的2型糖尿病患者。结果显示，在二甲双胍基础上加用津力达颗粒可进一步降低糖化血红蛋白（HbA1c）0.92%，显著提高胰岛β细胞功能指数、降低患者空腹血糖和餐后2小时血糖，改善口渴、乏力、便秘等症状[1]。 近年来大量的研究证实，血糖波动大与糖尿病并发症密切相关。因此，血糖波动是糖尿病治疗的新靶点。针对中医药改善血糖波动，潘洁敏教授介绍一项由贾伟平院士牵头完成的津力达颗粒对2型糖尿病患者血糖波动影响的临床研究，结果显示津力达颗粒可明显改善患者糖代谢（HbA1c、空腹血糖、餐后血糖）及中医症候评分。与对照组相比，津力达颗粒组患者的血糖水平标准差在治疗后显著降低（-0.39 vs. 0.11，P＜0.01），血糖目标范围内时间（TIR）在治疗后明显改善（23.21% vs. 2.24%，P＜0.01）。 这表明津力达颗粒可改善初诊2型糖尿病患者的血糖控制和血糖波动情况[2]。 贾伟平院士指出，多项医学研究证实了津力达颗粒防治糖尿病的疗效。基于扎实的证据支持，2017版和2020版《中国2型糖尿病防治指南》及2019年发布的《中国2型糖尿病诊疗标准》英文版等多部糖尿病防治指南将。贾伟平院士强调，英文版指南的发布，也让糖尿病的中医药治疗走向国际。 做好糖尿病管理，对延缓糖尿病病情进展、降低糖尿病并发症发生风险、减少糖尿病相关医疗费用等至关重要。基层医疗卫生机构作为糖尿病管理的主战场，任务艰巨。蔡淳教授介绍，基层医疗单位应组建糖尿病管理团队、配置糖尿病管理的基本设备和基本保障药物，结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、负责式、医防融合的健康管理服务。 在基本保障药物方面，蔡教授介绍，基层医疗卫生机构应配备二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）和胰岛素五大类降糖基本药物。有条件的基层医疗机构可进一步配备二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。 同时基层卫生机构也要与上级医院建立协作机制，实现双向转诊。基层医师在诊疗过程中如果遇到诊断困难、特殊患者、治疗困难及并发症严重的患者，一定要及时上转至二级及以上医院。具体转诊标准如下：
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标或初始血糖较高者，应及时开始药物治疗。 在常见降糖药物治疗的注意事项方面，李红教授指出，在药物治疗前，仔细阅读药物说明书，根据药物说明书排除禁忌；不同类型的药物可联用，同一类药物应避免同时使用；在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者；降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者；药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。 针对不同降糖药的药理作用、不良反应和禁忌，李红教授做了以下介绍。
据了解，此次新版《指南》培训会在线学习超过十万人次，内容得到了基层医务人员的广泛好评。“健康中国，赋能县域”活动作为行业内提升基层卫生人员和县域及城市社区全科医生诊疗水平的全国性公益项目，致力于对医务专业人员不断加强继续教育，全面提升基层诊疗水平。 “健康中国，赋能县域”活动持续聚焦基层患病人数较多的慢病领域，通过贴近基层的培训内容为广大基层人才提供更多帮助，也期待广大听众在线互动交流，群力群策，为健康中国发展助力加油。 【参考文献】 [1] Lian F, Tian J, Chen X, et al. The efficacy and safety of Chinese Herbal medicine Jinlida as add-on medication in type 2 diabetes patients ineffectively managed by metformin monotherapy: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter trial[J]. PLoS One, 2015, 10(6):e0130550. DOI: 10.1371/journal.pone.0130550. [2] Pan J, Xu Y, Chen S, et al. The Effectiveness of Traditional Chinese Medicine Jinlida Granules on Glycemic Variability in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: A Double-Blinded, Randomized Trial[J] .J Diabetes Res, 2021, 2021: 6303063. DOI:10.1155/2021/6303063.  征稿启事 |
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