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哈医大二院于波院长团队完成CRT-D术后联合CCM植入——Optimizer Smart国内上市后首...

 DOCTOR干法 2022-04-30 发表于北京

慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征,长久以来仅有30%左右的宽QRS患者在规范药物治疗后可行心脏再同步化治疗。但是在基础病因和(或 )诱因作用下,部分慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和(或 )体征的加重、病理性重构加剧,心肌收缩力及心室顺应性进一步下降,需要在纠正电-机械延迟的基础上进一步调整治疗方案,心肌收缩力调节器(CCM)的出现为这部分患者带来福音。

2022年4月25日,在哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院于波院长的大力支持下,心内科李述峰主任团队成功为一例慢性心衰CRT-D植入4年后再恶化的患者植入了东北三省首台心脏收缩力调节器(CCM),也是Optimizer Smart上市后全国首例CRTD植入四年后植入的CCM。这项新技术的开展应用,标志着哈尔滨医科大学附属第二医院在心血管诊疗技术方面、尤其心衰治疗领域,又向前迈进了坚实的一大步,为广大心衰患者带来了“心”的选择。

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于波院长团队合影

患者情况

患者男性,年龄62岁,合并糖尿病史,既往反复扩张性心肌病-心衰入院治疗,心电图提示完全性左束支传导阻滞、QRS170ms,心超提示心脏扩大、EF20%,于2018年植入CRT-D,术后QRS124ms。期间规律随访、用药,心功能一度好转。病人近一年心衰症状逐渐加重,患者胸闷憋气加重,稍动即发作喘息,夜间阵发性呼吸困难,为寻求进一步治疗来院诊治。入院后心脏彩超提示,全心扩大,左室壁向心性收缩普遍减低,胸片显示心影增大,心电图提示双室同步性良好。

于波院长的全面指导下,心血管内科李述峰主任团队进行充分地评估与讨论,鉴于该患者药物优化治疗及CRT-D植入后仍有心衰恶化趋势,当前主要诱因非电学延迟导致,符合CRT术后再植入CCM的条件,经与患者及家属沟通建议行CCM疗法,以改善心功能及生活质量,延长患者生存期。

手术过程

4月25日下午,由于波院长亲自指导,李述峰主任曹威教授共同配合,术前暂时关闭CRT-D除颤功能后,右侧腋静脉路径将两根电极导线精准放置于右心室间隔面,调节至各项参数都达到最佳状态后,连接好CCM装置,经过程控设置后开始发放脉冲,心电监护仪上可清晰看到QRS不应期存在稳定的CCM电信号,随后进行CCM与CRT-D交叉感知测试,调节参数使CCM信号落入CRT-D心房通道PVAB、心室通道PVB不产生额外计数且对CRT-D形态学鉴别无影响,调节优化至患者最舒适状态,最后将装置埋入预先制作的囊袋中。手术采用局麻微创方式,全程1.5小时,具有不开胸、创伤小、恢复快、患者受益大等优势。

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右一李述峰主任,中间于波院长,左一曹威教授

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CRT-D程控仪标记CCM脉冲位于心房通道空白期且形态学鉴别无影响

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监护仪显示CCM信号稳定发放

李述峰主任表示,心衰加重时再次评估病因至关重要,包括既往病因是否加重,是否存在新发病因,病因是否可逆等。患者心衰存在失同步因素,已通过CRT充分纠正(QRS 170–124),还存在其他导致心衰因素,所以纠正失同步后,没有见到超反应,心功能获一定程度好转后,心衰仍继续进展。本次CCM植入并不改变其心室激动顺序和时程,是通过改善每个细胞的收缩力来改善心室总体射血能力。根据国外研究,CCM在经最佳药物治疗且植入CRT后无应答的中度至重度心力衰竭患者中安全有效,可明显改善患者临床状[1]。CCM联合CRT-D手术的关键在于协调多个跨三尖瓣电极,并且在植入后进行交叉感知测试以排除CRT-D对CCM的远场感知和双重计数。通过调整CCM灵敏度阈值和增加不应期,排除CCM 对CRT-D 设备的远场感知和CRT-D形态学鉴别的影响[2]。 

术后第二天患者自述较之前状态好多了。对医生和产品表达了极大的认可,术后心电图:

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CCM介绍

植入式心脏收缩力调节器(CCM)是一种先进的心力衰竭的治疗装置,适用于25%≤EF≤45%且QRS≤130ms患者或心脏再同步化治疗无应答患者,2021年获得中国的上市应用批准。其工作原理是通过微创手术将刺激电极植入到患者右心室,在心脏搏动的绝对不应期对心肌释放电刺激,由于信号为规律定时发送,不影响正常心肌电信号传导,故不引起心律失常,但是可以通过一系列信号通路改善心肌的生理状态,加强心脏收缩舒张能力,从而改善心衰患者的心功能,长期应用可逆转心室重构。该手术填补了当前国内慢性心衰器械治疗领域的空白,让心衰患者重新见到了生命的曙光。另外,心肌收缩力调节器较常规心脏起搏器的优势是可在体外进行多次充电,可减少因起搏器电池耗竭带来的更换手术费用及并发症的发生。

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参考文献:

1.Kuschyk J, Nägele H, HeinzKuck K, et al. Cardiac contractility modulation treatment in patients with symptomatic heart failure despite optimal medical therapy and cardiac resynchronization therapy (CRT). Int J Cardiol. 2019;277:173-177.

2.Nägele H, Behrens S, Eisermann C. Cardiac contractility modulation in non-responders to cardiac resynchronization therapy. Europace. 2008;10(12):1375-1380. 

专家简介

于波

哈尔滨医科大学附属第二医院(点击进入专家个人主页)

哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院院长,心内科主任、内科教研室主任,二级教授、主任医师、博士生导师;中华医学会心血管病学分会副主任委员;中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员;心肌缺血教育部重点实验室主任;卫生部医政司心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组成员;卫生部冠心病、心律失常、先心病介入诊疗培训基地主任及培训导师;黑龙江省心血管内科医疗质量控制中心主任。

《中国介入心脏病学杂志》,《JACC cardiovascular intervention(中文版)》副主编;《Cardiovascular Innovations and Applications》,《Coronary Artery Disease》,《Chinese Medical Journal》,《中华心血管病杂志》,《中华心律失常学杂志》,《中国地方病学杂志》等十余部专业期刊杂志编委。

李述峰

哈尔滨医科大学附属第二医院(点击进入专家个人主页)

哈医大二院心内科副主任,主任医师,医学博士,FHRS。
自1999年一直从事临床心电生理与心脏起搏亚专科工作。现任中国心律学会常务委员、中华医学会心电生理与起搏学会心律失常学组委员、中国研究型医院学会房颤工作委员会常务委员、中华心律失常学杂志编委、黑龙江省心电生理与起搏学会副主任委员、中华医学会心血管病分会心律失常学组委员及中国医师协会心律分会委员。

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