经方病理辨证问诊单讲解---李冠杰20191110

                     

病  历

 2019   年  月  日

姓名		性别			年龄			婚否
住址
电话
主诉
现代 诊断
病史
刻诊	症             状
食欲				例假
睡眠				喜忘
大便				孔窍
小便				喜呕
汗出				心烦
寒热				欲寐
口干				无力
口苦				咳喘
食冷				手足
头痛				胸胁
头晕				四肢
他证
脉诊				浮肿
舌诊				皮肤
眼睑				体温
面色				血压
他证
心下				肋下
腹部				腋下
两乳				少腹
他证
处方
复诊

这是我之前设置的问诊单，目的是让大家问得通畅，有个清晰的问诊一条线，填病例表，本身是辨证，讲的是临床辨证。昨天中午我去东营回来，东营有一个医院，医院聘请了一个中医院的副院长，后来为了提高自己能力，就去了北京，在东直门医院呆了几年，同仁堂呆了几年，现在回到东营，是医院的副院长，他坐诊时，我过去了，他把病人交给我了，病人是老两口，我先给老太太看，给老太太看完了以后，我问诊后了，老头说我好几年没遇到这样的医生了，你也给我看看，其实我问诊问得规范，好多病人常常会说这个医生看得真仔细，其实问诊过程让病人对你有个信任，在辨证过程中确确实实需要这个，今天和大家说一说使用病例表的方方面面，目的是让大家在问诊过程中，掌握了让问诊变得通畅。

     我们临床辨证，从看到病人第一眼开始辨证，这是作为医生的一个职业病，你看到这一个人时候，你所能看到的跟这个人体有关的许多东西，已经作为你辨证的依据，打个比方，我们在公共汽车上，有两个人在说话，你就听到一句，这个人可能会说，哎呀，我这段时间可难受了，平时我这头老觉得昏昏沉沉的，别人听了可能是两个人讲自己身体的不舒服，但是我们怎么想，我们想这是一个泽泻汤证的病人，最起码他说这些话足够他喝泽泻汤了，所以我们辨证，病人的年龄、性别、婚姻状况都跟辨证是有关的，这是常识。下面一项呢，是病人的主诉，主诉是患者自己认为最突出的急迫的症状反应，也就是说他的不舒服，在临床中，把病人的基本资料收录了以后，下一句就会问你有什么不舒服，实际上这个时候病人说的就是他的主诉，当然有的病人说现在的病名，实际上是一回事，病人的主诉，我们要客观看待主诉，病人主诉，大家要记住一件事，辨证最初时，病人主诉是最先说出来，我们的辨证思路往往围绕他的主诉开始，不能把主诉作为诱导我们的一个因素，其实我们常常辨证完之后，最后的结论，他的主诉往往可能只是一个副证，不一定是主证，这是辨证的开始，对于病人的主诉要客观看，有的人就有过这样的习惯把眼光都集中在病人主诉上了，连用药包括后面的问诊，特别偏重于跟主诉有关的，其他这些无关，病人不是医者，他不知道有一些症状比他的主诉要严重，这就看我们问得是否客观全面。尽量避免填写西医病名，一般以症状为主，尽量记病人的原话。

再一个是现代诊断，临床当中，现代医学诊断，没有他的诊断我们也照常看病，现在社会已经不是以前的社会，现代医学是主流医学，做专题研究、做课题甚至写一些专业论文，现代诊断还是很重要的，如果没有这一块儿，你很难在学术上让别人承认你，而且从医学上说，现代医学的诊断是客观的，而且是定量的，这也是人认识疾病、认识人体过程当中一些知识的积累和技术进步的结果，我们没必要回避，病人的一些化验结果、B超、X光片、CT、核磁共振等等，我们都可以做参考，我在临床中，参考价值最高的是它的结论，比如结论是胆囊炎、浅表性胃炎等，总是给了我们人体内部发病具体位置和定性的一个结论，一般来说比较客观，对我们辨证起到辅助作用，这就是现代诊断。下一段时间准备去德州，在那儿呢，我们准备收集诊断，比较规范诊断，有专人搜集病人的现代诊断结果，这样才能使我们的医案能够有更多学术上的价值，

再下面一项是病史，既包括现代医学诊断的得过的病的结论，同时也包括他曾经有过什么病。

再往下，就是问诊，虽然中医里的四诊：望、闻、问、切，望，排在前面，望比较早一些，实际上作为辨证主体，问诊才是真正的主体，这是比较明显的问题，问诊内容比较丰富，方面也比较多，我根据自己的能力尽量解释，一定能给大家提个醒。

第一项：食欲，食欲这个症状，多数情况下用来判断里证，我们问诊中，问诊的第一句话一般是你愿意吃饭吗或吃饭怎么样，病人给你的回复千差万别，但是这里有一个问题，在我们医者的心目中，你要有一把尺子，这就跟数轴一样，0呢是中间，往左是负数，往右是正数，往右越多了，正数越大，这一类的症状也是这样，如果这个人的食欲正常，我们就写一个“可”，或者你习惯写“正常”也没问题，这就是个人习惯，最起码你自己的语言要规范，为什么呢？因为所有的症状都有一个度的问题。咱就拿食欲来说，如果食欲正常，那就写可，这个病人想了想说还行吧，这样说的人也挺多的，你心里有个概念，他食欲不是特别好，如果你觉得这样说得太含糊了，你可以继续往下问，“跟一般人比，你觉得怎样？”这里有一个问题，有的人食欲很好，但是吃起饭来一吃就饱，有的人食欲一般，吃饭时不怎么饿，但是吃起来量还不少，这都是我们需要了解的，都代表不同的食欲的状态。就如刚才说的那个还行吧，你再问：比着别人怎么样，他可能说不如别人多，我们可能就写个一般，就是略微差一点，再严重点就是不好、较差，很差、不能食，这种人都是不能食的，一般到不能食就很严重了，再往另一个方向，有的人食欲很好，这种人往往回得很痛快，你问他吃饭怎么样？他说没事，这个没事不行，大家记住，凡是这样的，你要继续问：你觉得和别人比怎么样？他会说：我挺能吃，这就算是食欲比较好的，然后还有的人，他说我老得控制了，像这样就食欲很好了，还有的人就是一种病态了，老是饿，偏亢奋了，我们也要如实记录，一些糖尿病的病人、甲亢的病人，他们就食欲比较非常亢奋，这都是一种病。为什么问这么细？一个症状把正常放在中间，往不好这个方向分好多等级，往亢奋方向又可分好多等级，不是所有患者你都要能分，分了是有一把尺子的，这是我们要掌握的，在治疗过程中，需要拿这个，比如一个人不愿意吃饭，又不愿意吃凉东西或者吃点凉东西就胃疼，他这个是理中汤的方证，但同时还有其他的方证，比如还有五苓散证，就是小便不利，在这种情况下他这个五苓散证、理中汤证多少的问题，怎么确定呢？全看你采集的症状他这个度，他严重多少程度来说，这时他这个人不能食或者上吐下泻，这时，五苓散证你不管就可以，如果五苓散证比较轻的话，比如稍微下肢有点浮肿，小便次数稍微少一点，你根本就不用管它，你就先让他喝理中汤就可以，是不是啊？比如理中汤五份，五苓散一份或者两份、三份也是可以的，这个比例怎么来的，就是问诊过程中你采集症状严重程度，偏重到什么程度了？这是食欲，通过问诊来把握。一开始这些项我会讲的比较细一些，往后就不讲那么多了，给大家简要说一说，因为这些都是基本上一样的，基本上所有症状都一个度的问题。

下面一项睡眠，睡眠是判断多种病的一个症状，比如半表半里呀，里证，水证呀，都有可能造成睡眠不好，特别是半表半里的热都能影响到睡眠，睡眠的基本点，睡眠正常的人记个可，睡眠不好的我们分这几个等级，比如说：睡眠一般、睡眠不好、睡眠较差、睡眠很差、不得眠，这是一个度的问题，还有特殊表现，有的人睡不深，他也能睡着，但老是觉得似睡非睡，甚至别人说话他能听得见，稍微有点动静就醒，这是睡的不深，有的人梦多，这个都要如实记录，甚至有的人老做恶梦，有的人容易醒，他跟一般睡眠浅还不一样，就是睡眠质量还可以，但是容易醒，容易醒的点也不是太固定，还有一种情况，半夜醒来再不容易入睡或入睡难，另外还有一种，比较有特点的一个症状，就是定点醒，大家在临床当中要注意一下，睡眠不好不要轻易的一问就拉倒，特别是定点醒，能够到什么程度呢？比如每天12：10醒，我自己出现过，往往像这个，多数是柴胡证，难以入睡，入睡困难，记录得越详细，用药越准，再一个，临床中长时间地问，有所积累，有一些症状往往就是某方证，提高你的临床技能很有好处，往睡眠不好的方向，往睡眠好的方向就好办了，比如睡眠较好、睡眠偏多、嗜睡，还有但欲寐，有事没事老喜欢躺着，往往睡眠偏多要考虑有没有阴性方面。这是关于睡眠，

大便，多数判断里证的重要症状，分两项来问，一、次数，正常一天一次；二、大便质地，大便是否成形；从次上说，有两天一次的，有一天两次的，三四天、四五天、一次的，还有半个月一次，还有一个月一次的，平常正常吃饭，小年轻，这种比较少，这是从次数上，次数多的，这就是腹泻，有的十余次。另一种从质地上，一般成形的，大便畅通的，就来一个质可，在大便成形方面，有偏软的，有时候不成形，成形不好，有的大便黏，有的大便无力，有的大便溏，甚至水泻，有不消化的东西，有脓血便，有的便血，便血的要分是大便里是鲜血还是大便黑色，特别是医院检查内脏出血，治疗上是不一样的，比如，内脏出血的，像黄土汤，要是鲜血的那可能是有痔疮，有的大便味重，特别臭，往另一个方向，有大便偏干，有略微偏干、到干、到干燥，也都要问详细了。比如说，拿柴胡证来说，没有哪一个柴胡证单独治半表半里的，要么带里实，要么带里虚，要么带着水虚等等，实际上好多都有里证的，这个里证比如这个人大便正常，要做腹诊的话，胃这个地方很有抵抗感，但是大便正常的，这种情况下，应该要服四逆散，但是大便偏干，两三天一次甚至更多的，那么就要喝大柴胡汤，那么如果大便干的厉害。特别年纪大点，他还有瘀血证，大柴胡汤解决不了，你要给他合上抵当汤，或者是桃核承气汤，都是很常见的，甚至没有那些症状，大柴胡汤的比例也加大一些，或者你就给他合上小承气汤也可以，这里面的度都直接关系到用药遣方，大便还会有特殊情况，一个人好几天一次大便，但是大便不干，甚至有的还溏，就不能用大便来判断他是里虚还是里实，还要结合腹诊和别的症状，也有的人一天大便两三次，甚至三四次，但大便成形挺好，如果有口苦口干的，用柴胡桂枝干姜汤的机会多，这是关于大便。

下面是小便，小便是判断水证的一种重要的症状，能用来判断人体的体液代谢状态怎么样，这个小便也有基本正常，但是小便和大便不一样，很难定量，现代医学上，它不单单次数，还量小便的升数，多少时间内解了多少小便，中医呢，不是这样，在问诊过程中，如果有病人能说清楚白天次数和量，这个可以，但是很多病人很难问到，白天对小便的注意程度一般都不高，晚上小便比较客观，比较容易问清楚。有些人晚上从不解小便，这样年轻人比较多，有的年纪大的成年人也有，有相对比较少一些，有一夜一次、有两次的、有三四次的、五六次的，这些情况都有，要问详细一些，但是咱们应该知道大部分问的是夜尿。小便还有一些特殊情况，比如遗尿，这种情况小孩子多，成年人相对比较少，比如尿床，小孩子呢比较简单一些，比如用甘草干姜汤，我还用五苓散合上真武汤，效果非常好，也非常快，吃一次就好了，有家长说你这药这么厉害，会不会伤到孩子？有的家长，不让他尿床了，他反而担心了，这个孩子不仅仅是小便不正常的问题，白天小便也不正常。成年人，有一些人小便急，表现的方式也不一样，大部人觉得要小便就得马上去，晚一会儿就觉得不行，还有的人听到流水声音哗哗声，她就赶紧就要往厕所跑，还有的人大笑时候、咳嗽时候会不由自主地有轻微遗尿情况，像这样的，大部是真武汤证。我碰到有个24岁小姑娘，看她也是挺健康的，一开始是带她母亲看心脏病，她母亲心脏病好了以后，她就说给我看看吧，她就说听到流水声音就要赶紧小便，我给她辨证完了以后，治这个病的也是用真武汤，吃了一个疗程就好了。这是小便从次数上、从一些特殊情况上。另外呢，从小便色泽上，也要问一下，比如说有的小便特别清长，特别是一些老年人，有的人小便偏黄，有的很黄，甚至有的是黄褐色的，有的颜色会更深，还有一些特殊情况，有便血的，小便是粉红色，这些病人都很害怕，多数这样病人都是猪苓汤证，前一段时间还有一个，脑血栓在床上躺了五年多，后来突然出现便血情况，后来电话告诉我，他说平时吃饭还挺好，就开了一个猪苓汤让自己去做，喝了一次，晚上就止住了。像小便正常的，喝水多一点，小便就正常，喝水少小便就会发黄，这算比较正常。然后呢，就是小便的味道，有些味道比较重，要考虑除了饮食，比如喝了酒后小便就有酒味，还要考虑代谢方面的问题，这是小便的质地，很清亮的、有浑浊的，有的小便带油膜的，就是小便上面漂了一层油，有的小便有异物，比如白色的，如水豆腐一样，还有的小便有泡沫的，除了小便比较清的以外，其他都有体液代谢的问题，但是呢？小便质地，有的反应肾脏的问题、有病变，有的不一定完全是肾脏的问题。小便的另一个情况，小便的通利程度，正常情况下比较通畅，有的表现为无力，解小便困难呀，有等待感啊，有的觉得解小便时觉得很费劲，还有的老有小便便意，但解不了多少，还有这样的。还有的人有解不净的感觉，老觉得有，还没解完。这是小便的情况。

问诊中，临床问诊、临床辨证，我在这里给大家尽量展现得全一点，让你问诊过程中能够思路宽一点，但是问诊过程中，不是样样问到，你要样样问道，你的问题会变得很牵强，只要是常坐诊的都能有这么一个，与患者交流过程中，重点问什么，自己心理就有一个概念，很难用语言说清楚，他是一个模糊概念，比如你觉得病人没有那方面情况，一般就不去问了。

下面是汗出情况，汗出也是判断多种病理要素的一个症状，正常情况下，汗很难定量，问，是一个方面；感觉，也是一方面。你问他出汗了没有呀，很多病人告诉你：没事，但他说没事，你不能放过，还可以再进一步问，你如果感觉这个病人在这方面没有明显的倾向，你可以简单问，问和正常人相比，他也许会说差不多吧，这也算作一个症状，因为病人告诉你时，你问的时候，他再回复你的时候，他常常带有自己的倾向，或者有的病人平时没在意过，一下给你说不很清楚，这样要进一步地问，如果病人说的很清楚，那就没问题了。汗出，在正常基础上，有的偏少，有的不易汗出，有的无汗，这个比较好界定，那么，往汗多方向，比如容易汗出、偏多、较多、多，然后汗出不止，这儿的汗出不止，因为原文中有这个论述，类似于桂枝加附子汤证，出虚汗这种。出汗较多和出汗多，多数是白虎汤证，吃点热东西就出一身汗。但是出汗也是多种多样的，我们说的是常见的，从不易出汗、无汗一直到汗多、甚至到汗出不止，但是还有的人还表现为阵发性的身热汗出，就是常说的那种，妇女更年期综合症的阵热汗出，就这一个反应，心烦什么的暂时不说，咱就说出汗，它是一个桂枝汤证。大家注意，不是看到就用桂枝汤。曾经有人，他介绍自己的临床经验，他就说，妇女更年期综合症的阵热性的身热汗出，他肯定的说是柴胡桂枝汤证，他是在临床实践中总结出来的，但是这种总结，方向是对的，但不够全面，为什么这么说？柴胡桂枝汤是小柴胡汤合上桂枝汤，那么小柴胡汤治的是半表半里的热证同时兼着里虚证，大家看看桂枝汤，桂枝汤也不会有里实，也是里偏虚的，如果有个更年期综合症的人找到你，他说他说热就热一阵，呼呼地出一身汗，如果你遇到这样的人，就给她柴胡桂枝汤的话，有时她会没效，为什么？这个人大便好几天一次，大便干得不行，胃这个地方按一按非常抗手，一按又硬又疼，那她是大柴胡汤证，所以要用大柴胡汤合上桂枝汤，如果只是胃部抗手，大便基本正常，那是四逆散证，你得用四逆散合上桂枝汤，大家听什么意思来了吗？他们临床得出来的经验是死的，放到我们手里面，这种经验就成了活的了，他们的有效率可能在60%，我们能把这种有效率提高到90%以上，这就是能不能活读经方理论的问题。还有一种，是盗汗，盗汗要分成年人和小孩子，一般年轻人和儿童，睡眠中出汗，他不是整个睡眠过程都在出汗，多数出在刚睡觉，它也有柴胡证的特征，这样的盗汗，如果有里虚偏向就给它柴胡桂枝汤，有里实的倾向，就用相应的柴胡剂再合上桂枝汤也可以，一般都是桂枝汤证机会多一些，还有的？但头汗出，有的是身体一侧出汗这些情况都有可能出现，大家尽可能地少用一个症状来确定方剂，参照别的症状，刚给大家说的阵发性身热汗出的治疗，一定要参照别的症状，不能凭着一个症状，凭着一个症状给的方子一定带有片面性，一定有某些情况不适用的，这是汗出的问题。

下面一项是寒热，这里的寒热不是指辨证中的寒热，指的是人体的一种主观上的感受，常说的怕冷还是怕热，这个相对比较简单一些。至于度，在问诊的过程中一定能听得很清楚，你要写的话，我平时会写，正常的人我会写无恶寒热，有的人怕冷，有的人呢我就记成怕冷比较明显，还有的人怕热，最严重一点我就记成怕热比较明显，实际上也分好多，比如怕冷，有的人说天冷就要加衣服，这是一般的怕冷，但是怕冷比较严重的，也是各式各样的，有的人说，平时人家都没穿厚衣服，我就要穿很厚，病人坐那儿，你看她穿的衣服你就知道了，确实比别人衣服厚很多，这同样有一个度的问题。热也这样，我见过有的人，十冬腊月，在我们北方这儿，当然不是东北了，就是山东这儿，我曾经见过有穿T恤衫的，当然是中午有太阳的时候，这样的人肯定有里热，里面的热需要散发出来，他觉得外面凉一些，外面散发得快一些，要是其他地方的热证不可能会让人热到这种程度，特别恶热，有的人夏天喜欢吹空调，有的人连风扇都不敢吹，我们在问诊的过程中，你自然会给他定一个量。

再一项是口干，也是判断疾病要素的症状，正常情况下，人不应该有口干，喝不上水有口干正常，问诊的时候，病人理解这事，把喝不上水说成口干，口干也分好多量级，往干方向来说，有的人略有口干，有的人睡眠以后醒来口干，有的人早晨比较明显，醒来以后就要赶紧喝水，有的人只是有时有，还有的平时常有，这就口干严重了，还可以往另一个方向看，你问他口干吗，有人他说口不干，如果他老吐涎沫，就是口水比较多，甚至有的小孩常流口水的，睡觉时流口水的，这个都偏于水证，是口干的另一个方证，看的时候作为一项来看，他没有口干，会不会往另一个方向偏呢，这也是我们辨证过程中需要去采集的一个部分，那么口干呢，大家还要注意一个问题，他愿不愿喝水，我问诊经常后面跟一句：喜欢喝水吗？有的人虽然口干，但不愿意喝水，有的人说喝水就是为了让口干稍微缓解一下，我就弄一口水在口腔里面稍微缓解一点，涮涮再把它咽了，就是为了湿润湿润，这是口干不欲饮的典型的一种情况，还有的人呢，他也口干，但他喝水呢，一般情况；还有的呢，口干，但他想喝水，喜欢喝水，这就有一个问题，那个不愿意喝水的，没有多大问题，只是单纯的口干，说不定他有水证；这个愿意喝水的，只要有口干问题你还要再细问，喝水后能解渴的，大部分是体液偏虚，水虚证，就是津液虚，只有这样的，比如柴胡桂枝干姜汤可能会出现这种情况，瓜蒌牡蛎散可能，白虎加人参汤可能，瓜蒌瞿麦丸也可能，而且现在呢，口干还是一个比较常见的症状，比如糖尿病人常出现，糖尿病人如果特别能吃，要考虑到底是白虎加人参汤证，还是百合地黄汤证，比较方子就能比较出来了，互相之间是有区别的，如瓜蒌瞿麦丸这种口干口渴，愿意喝水，但是有水证，会表现为全身无力，有阴性症状倾向。口干、愿意喝水，还有另一种情况就是水证的重证，就是五苓散证，这种口干、愿意喝水的情况呢，他越喝越渴，这个一定要问情况。我就碰到一个现代医学诊断为叫干燥综合症，没法在济南医院治，治不了，治疗没有效果，然后又找到中医，中医给了麦冬、生地等等增液的东西给他治，结果什么疗效都没有，最后我给用五苓散治好的，五苓散最高时合方用到十份，其他的都一份或两份，只有就五苓散用到十份，后来他吃慢慢就好了，这个人善于给你说疾病的感觉，他说口干，干得没办法，口干就感觉像木头杆子一样，喝水不解渴，说吃点水果短时间内能解点渴，这也是一个典型的症状反应，值得我们临床中去注意。

口苦，常常判断半表半里证的重要的一个症状，多数情况下是柴胡证，但是我们要明了一个事，不要用柴胡证死抠口苦，好多柴胡证的病人没有口苦的症状，而且柴胡证在临床中是一个很普遍的问题，我现在开方子，凡是跟着我开方子的人都知道，我看方子，除了慢性病的，第一个方子基本上是柴胡剂，这里面也是有些原因的，咱们今天讲病例表，就为了治病么，我也给大家说说临床注意的问题，假设有一个病人，大便稀，不能吃凉东西，肠胃也不好，就是一个理中汤，你给他理中汤，没问题，如果他有里虚寒，常常会表现出弦细情况，弦细的脉其实也是柴胡证的一个脉，我这是给你选了一个很隐蔽的症状，假设偶尔会有点口苦，这种情况下，你单独给他理中汤没问题，他吃了也舒服，好得特别快，但是好不了几天，口苦又严重了，或者往来寒热了，或者胸胁苦满了，更难受了，比原来食欲不好、大便不成形更厉害，所以，只要抓到一点柴胡证就合上柴胡剂，治疗效果就非常好，我用理中汤合上四逆散治胃疼，当然得符合这两个方子的特征，效果就非常好。口苦也是分不同的等级，虽然是一个症状，基本上往一个方向，分有和没有，没有算是正常的，有的人是有时候有，不是经常用，有的人精神紧张或生气时有，有的早上醒来有，有的晚上醒来有，再严重的，有的常觉得口苦，再严重一点的，吃什么都苦，常觉得嘴里口苦，这种情况，柴胡剂要大量地用。今天这个病人，第一次吃药用了两份大柴胡汤，两份的柴胡汤的量就不小了，结果他那时候有口苦，吃了以后口苦没有了，后来第二次，我就把大柴胡汤减了一份，药吃下来以后，还没吃完，他又回来了，他说这两天又觉得口苦了，他现在不是大柴胡汤证了，虽然主方里有大柴胡汤，我给他做了腹诊，肚子下面比较柔软了，就给他小柴胡汤合上四逆散，让他在服主方过程当中，每天再服一次这个方子，再服几天就好了，这是口苦的问题。我们现在讲的口苦，和柴胡证合并一块儿去说，往来寒热、胸胁满这一类的，大家一定要注意，包括脉弦细，这是柴胡证最明显的特征。只要是慢性病，不是三天两天的药就能解决了的，一定要带上柴胡剂，不然后面就给你添乱了，其实也不用去套公式，大家想想这个柴胡剂，不知有多少人喜欢整理资料，我曾经整理过各式各样的资料，而且是大量的，比如说小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散，它们分别治什么病，我整理过，这个病，从小柴胡汤就能看出来，柴胡剂，它治心脏方面的病，心血管，肺方面如肺炎和支气管炎，肝胆方面的比如胆囊炎和肝炎，肠胃方面的比如胃炎，肾脏方面就是泌尿方面的比如肾炎，内分泌方面的比如淋巴结发炎等等，五官科的比如结膜炎、腮腺炎等等，治的现代疾病超过一百多种，但是前提条件他得表现出小柴胡汤证，你有这个病吃小柴胡汤才管用，但是把小柴胡汤证可以治的病罗列起来以后，你会发现它治的这些病都是胡老定义的消化道以外、体表以内涉诸脏器，不仅仅是脏器，还涉及到诸个系统的好多疾病，所以，我们对柴胡剂引起足够重视，这是口苦。

食冷，能不能吃凉东西，吃凉东西怎么样，这是判断里寒里热是一个重要的依据。正常情况下，你问吃凉东西行吗？他会说行，像这个就记为正常，记为能食，再往下分，就分好多种，不特别喜食、不喜食、不能食、不敢食，这都是不同量级的，说明里寒的程度不一样的，相反的方向，比如较喜食、喜食、特别喜食，特别喜食到什么程度，有的人连着吃四五个雪糕都没问题，而且是成年人，报道说有特殊病人，发病以前连着吃甚至吃十来个雪糕，也有这样，这都是里寒里热的程度怎么样，这都不难，需要注意的是能不能吃凉东西，有两方面的因素，必须注意，这是里虚寒，在经方的治疗原则里面，它的治疗的重要程度要超过半表半里，比柴胡证还要重要，所以一旦见到里虚寒，没有阴证情况下有里虚寒，里虚寒是最高级别的一个治疗的病理要素，里虚寒一定要问准确，为什么我说准确，而不说详细呢，因为你面面俱到，这体现了问诊人熟练程度，熟练后不用问那么详细。还有两个因素要注意的，一是患者的主观因素，好多年轻人有明显的里寒，还是愿意吃凉东西，年轻人，特别是小孩子、青少年，他吃的时候觉得好吃，当时也不会觉得不舒服，比如半上午吃了，中午不愿意吃东西，他怎么知道不愿意吃饭和吃雪糕有关呢，他就不知道了，只有成年人有一定知识积累才想起这方面问题，所以年轻人说愿意吃凉东西，要小心，要看别的症状，不一定是真实的，还有的，我碰到一个孕妇，妊娠反应特别厉害，但是喜欢吃凉东西，猛吃凉东西，结果妊娠反应吐得特别厉害，后来婆婆公公长期在我这儿吃药，后来找到我，病人在北京，我就问了问她，我说你怎么能吃凉东西，以后不要再吃凉东西了，我就给她做了干姜人参半夏丸，实际上没做多少，让她自己用生姜汁沾丸子吃，她吃了十几天就好了，她完全就是自己自主感觉是个错觉，还有第二个方面：病理，就是吴茱萸汤证，有时人会表现为烧心反酸，反酸就是胃酸过多，胃酸过多，在胃里腐蚀胃黏膜，胃黏膜有灼热感，他就愿意吃凉东西，刺激胃黏膜，胃里面短时间内觉得舒服，但是越吃吴茱萸汤证越重，因为吃凉东西会加重里寒，如果你感觉他像有里寒，如果他说愿意吃凉东西，比如脉又迟又涩，他又喜欢吃凉东西，一定要仔细问问，是否烧心反酸。顺便给大家说说吴茱萸汤的应用，吴茱萸汤在临床中常用，因为吴茱萸常常在药典上说有毒，而且又难喝，这是大热的药，以前应用并不广泛，但现在看，特别在沿海地区，烟台、威海，很多病人你咨询问问，百分之七八十的人都有烧心反酸，因为他们吃海鲜太方便了，不喜欢吃海鲜的，以年到头算下来，也比内陆的人吃得要多，有胃寒的也比较多，当初我在临床应用中，我会考虑到，吴茱萸汤和理中汤，这两个方子的病理要素都一样，都是里虚寒，在临床中，比如理中汤，胃口不好，胃疼，消化不好，这是一大批的症状，严重的症状，到或然的症状也不是很多，吴茱萸汤证也有它自己的典型症状，比如头疼、呕吐，有时头晕，像原文里面如吐涎沫、烦躁欲死、手脚四肢易冷，这都是典型的症状，在临床当中，很多人没有这么典型的症状，就表现为不愿意吃凉东西，那么怎么判断吴茱萸汤和理中汤的区别，我给大家说一个经验，大家临床中你去试验，凡是你能确定有里寒，平时食欲很好，吴茱萸汤证发作的时候，别说吃东西，哗哗地吐，就没法谈食欲，平时食欲很好的人，让他喝吴茱萸汤绝对没问题，但是平时食欲不好的人，喝理中汤，就绝对没问题，这就比较准确。反过来，食欲不好喝吴茱萸汤，吃了胃里会不舒服，没什么大问题，吴茱萸汤证吃理中汤也没问题，而且吃了舒服，但是吴茱萸汤证治不了，比如烧心反酸，或时不时地发生头疼呕吐，头疼欲裂、偏头疼，理中汤是治不了的，这是我的经验，大家在临床中再去体悟。

头疼，头疼是多种病理要素的症状，表证中可以有头疼，半表半里可以有头疼，表证中桂枝汤、麻黄汤，桂枝系列的方剂、麻黄系列的方剂都有可能出现头疼，你像里证，吴茱萸汤证有头疼，这是典型的里证，半表半里的如柴胡汤证常常有头疼，所以，头疼，不要单纯看作一个表证，头疼同样也有好多不同的量级，也有不同的表现形式，从程度上来说，正常的人没有头疼症状，有的人是一过式头疼，疼一阵过去了，有的人时头疼，有的人轻微地头疼，有的人略微头疼，有的人头疼比较明显，再有的严重头疼，更有头疼欲裂，如吴茱萸证也头疼欲裂，还有的人不单单疼，更重要的是觉得攻，头要往上攻。有的吴茱萸汤证也会有这种感觉，因为有的人桂枝证气上冲的这种情况也会上攻的感觉，有的水证如泽泻汤，也会有上攻，但是以上攻为主，头疼轻，头疼的部位也很多，虽然头不是很大，但是有的头顶疼，有的后脑部疼，后脑部疼的多半是葛根证，比如偏头疼或吴茱萸汤证或柴胡证，有的两侧头疼，有的太阳穴头疼，有的前额疼，有的眉骨疼，也是表现不一，很多需要跟别的症状一起考虑。顺便强调下经方辨证原则，没有任何一个症状可以单独用来作为用药遣方的依据，用一个症状或一个脉象用来用药遣方，那肯定靠不住的，时间长了会出事的，大家会说经方里面有一些方剂，它里面的症状很明显、很单纯，比如厚朴生姜半夏人参汤，原文里面也很明显，就是腹胀满，临床中就是用来治疗肚子气胀的，就算是肚子气胀，也不一定用这个方子治好，像这样的病人，首先考虑有没有里寒，若有里寒，哪怕是有里寒的倾向，厚朴生姜半夏人参汤就不好使了，最好的情况是服下去一次有效，过了以后又胀了，再次效果就不明显了，再吃就没效了，这时，你必须，比如肠鸣就配着半夏泻心汤，有里寒喝点理中汤才能治好，其实就像半夏厚朴汤，它症状单一，就是咽中有异物感，刺激人浅咳嗽，如果你给这个病人看病，如果有口苦，你单独给他半夏厚朴汤，也是没有道理的，必须有柴胡剂，什么情况下才可以用半夏厚朴汤，是在你排除其他病里要素有疾病的情况下，你才可以用，所以，或排除其他的疾病，或者是参照别的症，也是一定要有，全面辨证，四诊合参。

下一项是头晕，头晕也涉及到多种病理要素的一个症状，可以分好多不同的量级，比如正常人没有头晕，症状的反应程度就不再一一说了，你就知道，一般的症状都有一个度的问题，从没有这个症到比较重。往往都分两个方向，头晕表现形式也有多种，比如有的是眩晕，晕得就不敢动，有的同时有上攻的感觉的头晕，有的动着头晕，比如说，猪苓汤证、苓桂术甘汤证都容易出现一动就头晕，还有一个特殊情况，晕车晕船，大部分平时没有头晕的表现，当乘车乘船就头晕，头晕呕吐，如果要治，也要去辨证，有的晕车但不吐，实际是泽泻汤证，上车以前一个小时左右喝一次泽泻汤，晕的情况就会明显缓解，甚至就不晕，多数头晕呕吐，像这种又吐又头晕的，有里寒的用吴茱萸汤，可以治绝了，有的偶尔吃一次，出门坐车吃一次，有的人有条件，没事就吃、上车就吃，吃上几次以后就好了；但是里寒不重，水证重的，用吴茱萸汤合上茯苓泽泻汤比较好的，茯苓泽泻汤治突然呕吐效果好，跟头晕接近的是头不清爽，就是原文中的头冒眩，然后往往高血压病人出现这种症状的比较多，一位80多岁老太太血压100多，主诉上这个症状明显，她说头像顶着一个盆子一样，80多岁肯定有别的情况，我就给她开了处方，另外给她泽泻汤，说另代泡茶喝，只要喝水就泡，一次三克，喝了五次，头的不舒服祛了，血压也下来了，这是比较典型的案例，泽泻汤也有程度问题，有的人有时候有，有的人经常有，有的人很严重，涉及到泽泻汤用的比例问题，在临床中，用泽泻汤，有时四份，有时八份，用的少了不管用。

月经。要问的项较多，这是妇科特有的疾病，呈现的比较复杂。首先是周期，是否准时，周期上没有问题了，有问题的，是延期还是提前，延期或提前多长时间，有的一个月两次，有的两三个月不来，有的半年、一年不来，甚至几年不来的，不管多大年龄，只要没有把子宫切除的人，这都属于病态，都应该治疗。还有的淋漓不尽，这是周期方面。还有月经的量，也分好多，偏多的、偏少的等等。问诊时这几项都要问，只要你问准时吗？她说准时，接着往下问就行了。颜色，从淡色一直到黑色，中间有一个渐变过程，随着瘀血程度的不同，颜色不一样，颜色偏淡，多数是贫血，贫血还可以从其他症状加以印证，经血里是否有血块，可以反应病人瘀血的程度，血块有多有少、有大有小，这些都要问。痛经，病人会主动告诉你的，还有的例假来之前胸部胀，一般都是柴胡剂合上活血剂，比如桂枝茯苓丸，吃一段时间就没有了，痛经是急病，严重的疼得呕吐、疼得不能上班，甚至不能坐着，一般如果没有明显里寒情况下，多数是当归芍药散证，就是子宫内膜痉挛，用当归芍药散疗效很快，年轻女孩子曾经很厉害的，服药一个半小时到两个小时就好了，让她每天服一两次，连着服上两三天，一般一个月就不疼了，这是痛经。

下一项是喜忘，这个症状比较单纯一些，就是记忆力不好，这是瘀血证的一个很重要的症状，它有个程度问题，有人严重些，有人就轻些，根据不同程度判断瘀血轻重。

再下一项是孔窍，孔窍方面的症状多数是半表半里的热证，分几个方面，一是口唇起泡，也要看程度问题，发生的频率，发生的次数多少、发生的程度严重不严重。再一个是牙龈肿痛，比较常见，只要有，肯定是半表半里的热，牙龈出血，也是常见的，也是半表半里的热；牙疼，是一个常见的病，而且得这个病的人很痛苦，中医里面治疗牙疼的方剂也很多，很多人也积累了很多临床经验，但是现在看，我想通过这个症状给大家解释一下经方辨证的技巧，也就是经方辨证的规律，经方辨证牙疼，原文中没有牙疼这种症状，我怎么治疗，临床中会碰到很多，原文中没有论述，别人积累的方剂又跟经方无关，其实经方都是可以治疗的，而且治疗效果很灵，比时方要好，就把牙疼症状先搁置，找别的症状，比如脉是否偏数，舌苔是否黄，睡眠是否好，先找别的症状，别的症状找完了，方子也就出来了，再考虑这个方子治牙疼吗，经方治牙疼的好多方子，我常用的有黄连解毒汤，虽然不算是一个经方，但都是经方里的药，有里实倾向的，如三黄泻心汤、葛根芩连汤，我用葛根芩连汤也治过牙疼，这些都是有半表半里热的证，这个半表半里热证比较特殊，都集中在孔窍里面，胡老论述的比较详细，这都是临床中观察出来的，积累的经验，还有的鼻子里生疮、嘴角长疮，另外鼻子里面干都算，还有不太常见但是很典型，就是鼻子呼出来的气热，这也是典型的半表半里的热，整个身体上部偏热，肺里面呼出来气热，甚至鼻子里面热得有点受不了，这一类的症状为什么把它弄这么细，这个半表半里的热，等我们有机会了，我们作为一个专题给大家讲，这是一个很重要的问题，而且是长期被中医界忽视的一个问题，这个半表半里的热，其实是黄连、黄芩、栀子、瓜蒌这一类的药都是治疗半表半里的热，这一类药很重要，有这个热，如果有表证，你去解表是解不了的，有桂枝汤证你用桂枝汤，有麻黄证你用麻黄汤，甚至有小青龙证你用小青龙汤，甚至会越治越重，实际上和柴胡证在相同量级上。

呕吐，是常见的症状，涉及的面宽，多种病理要素的一个症状，涉及的方剂也比较多。举几个方剂，大家就知道呕吐可能是有多种因素造成的，比如理中汤证可以出现呕吐，吴茱萸汤证可以出现呕吐，五苓散证可以出现呕吐，三个泻心汤证也都可以出现呕吐，猪苓散证就是治呕吐的，小柴胡证、大柴胡汤、小半夏汤、大半夏汤、干姜人参半夏丸、大黄甘草汤等都会治呕吐，所以有了呕吐，不要盯着呕吐治，一定要参照其他症状来治，不然效果不好。呕吐，患者本人很痛苦，对人体的影响也非常大，不像一般的感冒发烧，感冒发烧你不治它也能好，呕吐严重了，很快人体就垮下来了，呕吐分好多不同症状程度，不再细说，自己去感悟，呕吐也有特殊情况，如吐血、吐脓，吐脓是肺里面的毛病，吐血可能是消化道也可能是呼吸道里面的毛病，都需要结合其他症状。

心烦，很多情况出现心烦，出现几率比较高就是半表半里的热证，里证和表证也会有，但相比没有半表半里证那么多，程度上会相差很多，我碰到一个黄连阿胶汤证，一个月没怎么睡觉，找我看病时，第一句话是：我觉得还不如死了好呢，都快把我烦死了。一个月没怎么睡觉，她是在医院里面看护老公一个月，吃黄连阿胶汤三天就好了，也会有一些特殊表现，不多，常常是柴胡证，就是半表半里的热吧，黄连黄芩证比较多，大家在临床中去参照别的症状，比较容易辨。

但欲寐，这个咱就不说了，很容易理解，睡不着老想躺着，这就典型的？陷入阴证了。

无力。有程度的问题，从感觉不明显到无力非常严重，一点不想动。身无力严重就会考虑阴证层面了，用附子的机会就比较多了，还有一个相对比较特殊的方剂，就是柴胡桂枝干姜汤，柴胡桂枝干姜汤证，好多年老体弱的人，口干口苦，晚上特别明显，喜欢喝水，另一个表现，是常常表现为身无力，再就是有的人睡眠不好。

咳喘。这是呼吸系统的疾病，实际上也是多种病理要素的一个证，咳喘也分轻重，分好多层面，不同的程度。前两天有一个肺癌晚期的老太太，又咳嗽又喘，我这边坐诊，她坐在这儿看病，她几分钟就坐不了，她得站着走，走的过程中一直喘，她确实很难受，她是综合性的，她既有肺部的疾病，又有里实，而且她还有气逆，方子里有小青龙汤、麻黄附子细辛汤、小陷胸汤、四逆散（这是里实的），还有橘枳姜汤，她吃了当天晚上喘得就轻了，而且喘的过程中，时不时地有嗳气，不然橘枳姜汤用得也没有道理，辨证要全面。咳喘的表象，要把咳嗽和喘分开，从辨证过程中，有不同的病理原因造成的，比如，像半夏厚朴汤能造成人咳嗽或者轻微的喘，桔梗汤、桔梗汤证也能造成咳嗽，都是因为咽喉不舒服造成咳嗽，半夏厚朴汤证也会咳嗽得上来一阵咳，特别小孩子不停地咳嗽，仔细听，他咳嗽得浅，不像小青龙汤、麻杏石甘汤咳嗽，咳嗽得那么深，这种要仔细辨。半夏厚朴汤证，你去观察会不会有清嗓子的那种，有时不咳嗽，他干咳一下。桔梗汤证多数是咽喉疼，如果又有疼又有异物感，也可以把桔梗汤合上半夏厚朴汤，都挺好用。如果是肺部的病变引起的咳嗽，那就比较重、比较深一些，还有的咳嗽跟里实和水实有关，小青龙汤很明显的，有水实，胡老讲的那类喘，有时候是咳嗽，是因为大柴胡汤和桂枝茯苓丸证，我见过这种病人，确实咳嗽，咳嗽得很厉害，但是有明显的瘀血证，而且没有表证之类的如恶寒、发烧、鼻塞之类的，就是咳嗽、喘，你看他有明显的瘀血症，你仔细看看这个方子，他有里实的问题，如果没有里实的问题，用大柴胡汤就没有道理了。假设不是里实，真正是由瘀血造成的，里虚造成的，用小柴胡汤和桂枝茯苓丸也没问题。

手足，手足寒是最常见的，寒的程度不同的，大家注意一下，寒的程度重的说明血液循环不好、心脏功能不足，有可能陷于阴证了，当然有的不是这样，比如当归四逆汤证，有的也是手足凉，脉也挺弱，他这就是血脉不通。女性患者比较多。

手足热，甚至五心烦热，比较典型的，有的人说长期睡眠的时候，不管五冬六夏，他需要把脚和手拿到外面，甚至弄得他多年睡眠不好，这往往都是三物黄芩汤证，一般用三物黄芩汤治效果比较明显，单纯就这么一个病，机会很少，肯定会有别的病，有什么就算什么，最后合上三物黄芩汤就行了，三物黄芩汤的比例可以根据热的情况来加。这个方子挺有意思，比如水证的方子，五苓散用过十份，但是三物黄芩汤最多用到三份，问题就解决了，主症还没好，这个症就早早消失了，疗效比较明显。

胸胁，从部位上比较复杂，胸的面积比较大，有的前胸疼，有的胸闷，有的后胸疼，后背沉，一侧性疼或左侧或右侧，胁下疼，肋下部前边和右边疼、胀等，多半是柴胡证，常有人说腰疼，有的人说他腰疼，你看用手比划时，实际上明显在腰的上面，实际上是后边肋下地方疼，往往也是柴胡证、半表半里证，有个特殊情况，在东营碰到一个典型患者，人家叙述的和原文说的一样，说后背有个巴掌的地方觉得凉，典型的附子汤证。程度上也会有严重和轻的幅度，另外，还有胸部疼，有的咳嗽时胸部疼，不咳嗽则不疼，这常常是十枣汤证，大家需要注意一下。

问诊最后一项是四肢，一般病比较浅，也表现为多种多样的，比如四肢活动不灵便、两腿无力、偏瘫、关节疼、遇冷关节疼、阴天关节疼的、关节肿大等，胡老在治疗痹症的时候讲的比较详细，这一类的病，比起前面的，这些病在治疗层次上要低一层次，如果有严重的里证时，比如两腿无力的，算到阴证里就可以，不用单独去设一项。这是问诊。表格里面记述的就这么多，这是比较明显的一些，还有一些，建议大家在临床中要注意，比如烧心反酸，我就想作为一个固定项，烧心反酸是明显的吴茱萸汤证，而且吴茱萸汤治的是里虚寒，只要有它就要先治疗它，仅次于阴证，要引起重视。再一个是肠鸣，三个泻心汤的症状，普通的肠鸣可以用半夏泻心汤，肠鸣同时有口腔溃疡的，可以用甘草泻心汤，肠鸣同时有嗳气的，就是往上嗝气又有不消化食物的味道的，生姜泻心汤证，发生的几率也比较高，他们有个共同的特点就是肠鸣，当然这个肠鸣，附子粳米汤证也有肠鸣，但是它有肚脐部位疼，有别的症状，肠道里面的病常常是优先的，有必要记下来，只要有肠道不太好记得问一问，有这种症状就要用这种方，不然疗效不会好。还有一项没列：腹痛，病人来看的话，有腹痛，一定会告诉你的，所以病例表里面没设，但是知道就行了。腹痛也挺复杂的，理中汤、吴茱萸汤、四逆散、大柴胡汤、小柴胡汤、小建中汤等等，很多涉及到腹痛，需要结合其他症状，看属于什么方证，单纯一个腹痛是不能用药的。

脉诊和腹诊，脉诊这一栏写了好多，有舌诊呀、眼，对于脉诊，我只说对于脉诊的认识，脉诊，中医最喜欢炒作的一个东西，只有医生手下才有感觉，现在有专门研究脉学的，历史上历代就这样，经方原著里面好多关于脉诊的论述大部分都是王叔和加的，真正的顶格条文和降一字格条文的脉诊都比较简洁，特别是顶格条文，脉诊特别简洁，或沉或浮，成人不论寸关尺之类，实际上脉也是很客观的一项，因为不受病人主观的左右，病人没法说它，这完全是医者自取症状的一项，所以很客观，我们要重视，我们现在号脉也就桡骨这一块，大家想想，就是动脉经过这个部位，这个部位动脉浅，能摸到，在别的地方摸不到，这么一段动脉血管确实表现出了很多的跟疾病相关的一些非常态的表现，这段血管出现了尺部沉得摸不到，寸部又轻浮，这个脉很常见，怎么会出现这种情况呢，恐怕不好解释，但是中医呢，跟疾病也有一定的规律性，把它总结了一下，但是这个脉被炒得，你像王叔和对脉的论述，往往你会发现，他论述的脉一辈子也摸不到那种脉，弄得有点玄了，有的人专门搞的仅凭号脉去开药的，这是不可选的，最起码不符合中医的辨证理论，也不符合辨证原则，这个脉和病确实有关系。胡老对脉的总结非常贴切，胡老对脉的论述比较粗略，就是浮、缓、沉，他说来自血管形状方面的、血管流动方面、跳动频率方面的，分了那么几项，什么样是正常的、偏离正常的就是一种病脉，比如脉跳得快了，大部分是候热或者虚了，比较全面，也比较客观，而且很简洁，人家别人的脉学那么复杂，咱们这么简单，实际上已经足够了，有时候还会舍脉从症，中医能看到的病人，单纯的病、急性病往往到你手里不多，都是一些综合性的病，脉象是整体的一个反应，有的病表现为平脉，但是平脉是几种病的因素合到一起把这个脉表现为没病一样的，这就是典型的舍脉从症的，明明有病，但是脉表现为平脉，在临床中少见，但是有，确实病人一摸是平脉，你问他问出一堆的事儿，该吃药也要吃药，这样就把脉舍掉了。脉诊是客观的，我们为了解决问题，而不是去搞玄虚的东西。

舌诊，不细说了，没有临床的人，说得细也很难直接应用到临床，有临床经验的简单一说就明白了，舌诊分两项：舌质、舌苔，舌质要看舌质的颜色、舌体的形状，凡是舌体胖大、有齿痕的一定是有水证，舌质暗的一定有血证，因为舌没有外体，它的颜色直接反映血的颜色，还有舌质淡有可能有贫血，还要参照别的，不能简单武断，人得病没有按照书本上论述的去得病的，千差万别。

眼睑，这个是常用的，我就写在里面了，去判断血分的问题，把下眼睑扒开一看，如果眼睑颜色偏淡，他贫血，就是血虚，基本100%断定了，血虚到什么程度可以再根据偏淡的程度加上其他的症状整体判断，准确率很高，水证和血证基本上都是但见一证便是，但是只能说它有这种定理，比如下眼睑扒开一看很淡，血虚证肯定有，至于需要服什么药，看眼睑的颜色是不能解决问题，还要去看别的，他有血虚又有点水实证的，当归芍药散，我现在把当归芍药散改下，把芍药的量减一减，效果更好一些。

面色，一看就知道了，注意一样，望诊过程中记住，人的面色黄有的属于贫血，有的天生就属于偏黄白，还要参照别的。另外是黄疸，诊疗过程中常忘记这一项，看这个人面色发黄，就想着他是不是有贫血，不是很黄的情况下，就忽视了黄疸，黄疸有好多方子治，再结合别的方子治，属于什么方证就用什么方子。

浮肿，水证在治疗过程也是个很重要的问题，像慢性病、急性病，感冒如果有水证单独去解表不行，比如慢性病的陈年老病，如果有有严重的水证，不管水证永远治不好，水证有几个特点，但见一证便是，一般都是看下肢的脚踝上部，用手按一按，如果有浮肿，也要分浮肿的程度，只要有浮肿，肯定有水证，这种浮肿还需要用手按一按才能得结论的，望诊也行，比如眼睑浮肿、舌体胖大、舌上有齿痕都算浮肿表现，还有病人主诉早晨起来手胀，也是浮肿的表现、也是水证。皮肤病有很多，牛皮癣、过敏性皮炎、荨麻疹，还有粉刺等。大家都很清楚，不是医生的人，心里也很清楚，像这个这是治疗的问题了，今天就先不讲了。关于治疗问题给大家说下，治疗皮肤病先看里证，比如薏苡附子败酱散，治疗好多皮肤病，如果有里寒的话，薏苡附子败酱散吃一年也不管用，一点用就不管，这么好的方子，现在治疗皮肤病不用它了，因为用了以后无效，他不会综合辨证。

体温，中医有时候就不量体温了，把脉时发现脉数，你得想他是不是有热，如果没有明显的热证，比如舌质不红，舌苔也不黄，也没有其他的热像，要考虑脉数是不是有体温高的问题，有的人长期的低热，已经习惯了，可能告诉不到，这种病很重要，如果忽略了，治别的病效果不会好的。

腹诊，跟脉诊很多的地方相似，有很多专门论述腹诊的书，我也看过很多书，看完了以后感觉有些不靠谱，我就在临床中自己积累了一套腹诊的办法，我这个肯定不够全面，但是很实用，基本上摸出来后直接和用方有关，腹诊从上往下说，一个是心下部位，实际上是胃这个地方，经方原著里说心下，我就用作心下，胃部这个地方，你用手去按它，其实有的时候你不用按就知道，有的人躺下，胃部凹下去一大块，这种情况你也要问一问，多半是虚证，你按一按，如果很柔软，愿意让你按，这是典型的虚证，但是如果里面还有点硬，一般这种人肠胃都不太好，考虑是不是有人参证，就是心下痞那种情况，他如果食欲很好，有点抗手的话，也要考虑有实证这个成分，可能把小柴胡汤和四逆散用到一块，非常好用，你去想想一下，你按胃这个地方，手下的感觉就很重要，你按这个地方，一个是他感觉是否舒服，再者感觉是不是抗手，如果有抵抗感，那就是偏于实证，如果比较柔软，虽然肚子没有凹下去，按着病人也很舒服，这也偏于虚证，如果躺下肚子高出一大块，用手按按抗手，有的抗手根本就按不动，这肯定是实证。还有，胃部的体温很重要，胃这个地方是穿着衣服的，不直接跟外界空气流动受影响，有的人胃部明显的体温低，绝对是有里寒。有时候奇怪，就胃这个地方体温低，再往下肚脐这个地方体温就没那么低，这临床中挺常见，胃部往上一点，就是剑突的下面，紧挨着剑突，这是小陷胸汤证腹诊的一个点，贴着这个地方往下按，正常的人没有小陷胸汤证的人，你按着不疼，有这个证的人感觉很敏感，凡是有这种证的人有半表半里的热、有咳嗽、喘，就用小陷胸汤，效果特别明显。从胃往两侧，就是古书上说是胁下，这个地方说胁下不太合适，实际上我们按的是肚子这一部分，我定义为胁下，就是肋下，肋下两侧一个是有没有抵抗感，再一个有没有压痛感，有的不是疼但不舒服也算，这都是柴胡证，这实际上也是胁下胀满，一样的病变，再往下就是腹部，有的人肚脐两边的两块肌肉非常紧张，有用到芍药，这是芍药证，你选适当的方剂，另外，肚脐以上、胃以下的这个地方，如果有硬块，按着疼，这是用枳术汤，从方子上看是水与气结在这个地方，比较好用，用一段时间就没有了。再往下，肚脐疼，有肠鸣的话，再加上有阴证，附子粳米汤，腹部一般肚脐两侧，有的人肾不好的话，感觉有点疼，这个地方多半是肠子的比较多，病变的机会相对少，还有肚脐以上按着跳，有一点点硬块或者没有硬块，你按着跳，跳的频率和心脏是同步的，多半要用到茯苓剂，比如茯苓甘草汤，茯苓泽泻汤也有用的机会，但是要看方子的主治，还要结合别的症状，比如真武汤、桂枝茯苓丸都有机会，这些方子都有其他的主治，比如真武汤，小便急迫、全身没劲，这时脐上这个地方有跳动感的话，用真武汤就包括了。另外小腹，这个少腹，就是小肚子，这个地方发生病变的机会比较多，左侧一般是妇女的病比较多，比如子宫肌瘤、囊肿等等，在这个地方按常有反应，有的按着不舒服，有的按着疼，甚至有的摸着有硬块。还有满小肚子胀感，而且小便正常的，多半是抵当汤证、瘀血证太厉害了，还有小肚右侧，疼的厉害就是阑尾炎，阑尾炎就用大黄牡丹皮汤，但是平时有大便黏，按着右侧小腹疼，用薏苡附子败酱散，比较好用，大便黏也解决了，小肚子疼也没有了。还有的人小便有下坠的感觉，小肚子难受，特别右侧有隐痛，薏苡附子败酱散也好用。

腋下，就是腋窝下面两侧的地方，腹诊时判断柴胡证有多重，可以去按这个地方，按按看有什么感觉，如果很敏感，一按疼，柴胡证就比较重，如果痒，他笑那是另一回事。女性乳房，诊断过程必须要看的，现在乳房长硬块，甚至十三四岁小孩子就有，小孩子现在就瘀血，七八岁的孩子有的就有，现在的孩子感冒发烧都去打针输液吃西药，时间长了，肝和肾负载重，对血液的清洗作用就差了，血液状态越来越不好，就出现瘀血了。临床中注意一下，七八岁孩子常输液的，你仔细看看他的舌头、嘴唇，常常能找到瘀血的症状，十三四岁小女孩第一次来例假，例假里就有血块，但是有这种证就用这种药，小孩子有这种病，用桂枝茯苓丸让人感觉很奇怪，但是有也不能把它忽略了，特别是慢性病。腹诊中看乳房很重要，特别是成年女性，有的很严重，曾经有一个病人，一开始我这儿吃药因为母亲不在，好像她一家里人感情重，目前不在以后，她们姊妹三个都病倒了，输液不管用，就找到我这吃药，三个人都在我这吃药，后来都好了，其中有一个三十多岁的女的，当时家里有不痛快的事，就长了子宫肌瘤，吃中药，吃了两三个月感觉变化不大，她就做了手术，手术不到半年，两个乳房里面整个硬了，做手术之前我就告诉她了，手术不祛呀，她把子宫切了，后来想明白又回来吃中药，这个时候 家里面的问题没有了，吃了两个多月后两个乳房正常了，这个很普遍的，严重的就发展成乳腺恶性病。

今天讲的是病例表的使用，除了讲采集这些信息以外，顺便也讲了一些辨证一些技巧，希望对大家能有所帮助。

在这里给大家讲，经方辨证过程中有一个原则，四诊过程的原则，任何一个单独症状都不能作为用药的依据，不管是什么症状，有时你觉得你是看着一个症状用的，实际上下意识已经排除了其他的病症，你也有一个排除的过程，辨证的过程一定要坚持四诊合参、综合辨证，只有这样才能全面、准确，做到有取有舍，去伪存真，最后开出的方子丝丝入扣的。

最后，这个病例表，大家用的时候，我觉得用着还是比较方便的，如果我设计的不够全，这些栏你可以任意增加，病人来复诊时，可以无限延伸就可以了，第二次复诊时没必要再去填一张表了，这样你可以看着上边包括你上一次用的方子都有，用起来还是比较方便的。

2019-11-10