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化疗、靶向治疗是肿瘤全身治疗的主要组成部分，在肿瘤治疗中发挥越来越重要作用。众所周知化疗的副作用大，而部分肿瘤的有效率却偏低，只有10%-30%；靶向治疗药物虽然取得令人欣喜的疗效，但有效率超过50%的甚少。如何提高化疗、靶向治疗药物的有效率是目前亟待解决的问题！为此近年来进行了许多肿瘤治疗的个体化研究。但目前临床医生应用最多的还是循证医学得出的结果，而循证医学考虑最多的是病理类型与分期，有时考虑患者的PS评分，却没有考虑肿瘤的的寒热属性。其实不同部位肿瘤是有寒热区别的，同一部位不同病理类型肿瘤也是有寒热差别的。经过多年的临床应用体会，发现许多化疗及靶向药物也有寒热燥湿之性，临床如根据中医的“热者寒之、寒者热之”等理论结合肿瘤的寒热属性应用化疗及靶向药物，将有助于提高肿瘤的治疗疗效。下面就谈谈我们的认识。 一、肿瘤是有寒热之分的，而且寒热与肿瘤部位、病理类型有一定关系。 1.以肿瘤部位分阴证、阳证 肿瘤是有寒热之分的，而且寒热与肿瘤部位、病理类型有一定关系。大家仔细研究不难发现接近体表的或与外界相通的原发性肿瘤在发病初期多为火证，如消化道肿瘤中口腔部、咽喉部、食道部位肿瘤往往是鳞癌，一到贲门就变成腺癌了，贲门直到乙状结肠仍是腺癌，可到肛管就变成鳞癌了；皮肤部位肿瘤多见鳞癌；还有鼻咽、子宫颈部位肿瘤多为鳞癌；鳞癌中医多辨证为火，此与中医的“清阳发腠理，浊阴走五脏”“上为阳，下为阴”有关。 再看看同一部位的不同类型肿瘤也有寒热之分，如肺癌，从影像学角度看，鳞癌、小细胞癌多生长在大支气管附近，与吸烟明显相关，位近肺门，与外界接触而且频繁接受烟火熏烤，故可认为鳞癌、小细胞癌多为火；小细胞肺癌恶性程度高，早期即可发生转移，纵膈、肺门淋巴结转移，符合中医之痰四处流窜特性。一般情况下，小细胞肺癌、鳞癌都有痰的因素。鳞癌火重于痰，小细胞癌痰火并重，而腺癌多为周围型肺癌，位近胸膜，中医多辨为寒湿。 将“阳布于表”中“表”的概念扩展一下，位近体表的肿瘤属火者多，如乳腺癌、浅表原发性恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、前列腺癌属火热者较多，与之相对的，内在脏腑的肿瘤多属寒，如胰腺癌、肾癌等。胰腺癌形成的结节是凸起于胰腺表面的，类比于生活中的硬疙瘩，说明胰腺癌肯定外寒重，同时还有内热挟痰瘀。妇科肿瘤如子宫内膜癌、卵巢癌多为腺癌，中医辨证多为寒湿偏盛，但子宫、卵巢与女性的生殖密切相关，“体阴而用阳”，同时中医讲“痞坚之下必有伏阳”，因此子宫内膜癌与卵巢癌肿瘤虽然偏寒湿，但同时具有火的成份，存在寒热错杂情况。 2.以肿瘤生长速度、病程长短分阴证、阳证 宋朝·窦材在《扁鹊心书》说“热病属阳，阳邪易散易治，不死。冷病属阴，阴邪易伏，故令人不觉，久则变为虚寒，侵蚀脏腑而死”。在这里可以读出阳性肿瘤发病时间短、易治、生存期长，阴性肿瘤发病时间长、难治、生存期短。事实上的确如此，阳证肿瘤如乳腺癌、甲状腺癌容易被发现、发病时间短，容易治疗，生存期长；而胰腺癌、肝癌、肺癌等阴证肿瘤部位深，不易被发现，发病时间长，治疗效果大多不好，生存期短。在临床上如发现肿瘤生长速度快，应考虑局部有火，在总治法不变的情况下用清热解毒药物效果会好一些，否则单纯用温补反而促进肿瘤生长。选择化疗药物、靶向治疗药物也应遵循这个理论。 3.以局部症状辨阴证、阳证 一般而言，皮肤肿瘤颜色红活焮赤的属阳，紫暗或皮色不变的属阴；皮肤温度灼热的属阳，不热或微热的属阴；体表肿形高度以肿胀形势高起的属阳，平坦下陷的属阴；体表肿物肿胀范围以肿胀局限、根脚收束的属阳，肿胀范围不局限、根脚散漫的属阴；肿块硬度以肿块软硬适度、溃后渐消的属阳，坚硬如石，或柔软如绵的属阴；疼痛感觉以疼痛比较剧烈的属阳，不痛、隐痛、或抽痛的属阴。 4.以肿瘤分期辨阴证、阳证 无论何种肿瘤，只要到了晚期，出现多处转移，多表现为阴证；或经过多次反复治疗后，即使原发性肿瘤为阳证也会转为阴证。 5.以全身症状辨阴证、阳证 不同的疾病表现出的阳证、阴证证候不尽相同，各有侧重，但阴证、阳证各有特征性表现，阳证特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。阴证特征性表现有：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。 前面五点是肿瘤阴证、阳证辨证要点，只要全方面分析辨别阴证、阳证并不难。阴阳辨证时还应该注意肿瘤局部与全身的辨证，临床时常见到局部有热症而全身为寒症，局部有寒症而全身为热症，在用药时更应兼顾全身与局部，这样才有好的疗效。同时要认识到在肿瘤的晚期不能仅补气血、健脾肾，更要辨阴证阳证，只有大胆应用大热大寒之药，才有可能挽回生机，有些肿瘤也可治愈，这样的例子并不少见。 二、如何确定化疗药与靶向药的寒热燥湿属性 1.根据化疗药物与靶向药的副反应来判断其寒热燥湿属性 （1）药性偏寒的药物。 紫杉醇是寒药，为什么，紫杉醇引起的一个副反应是关节疼痛，六淫之邪哪个最容易引起疼痛，自然是寒邪，疼的含义是病于冬，痛的含义是病于道路不同，疼痛的病机是寒邪引起的气血凝滞，此外，使用紫杉醇部分患者会出现腹泻，此种反应，也与寒邪相关。因此紫杉醇治疗肺小细胞肺鳞癌、小细胞肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、宫颈鳞癌等火热偏盛的肿瘤容易获效。多西紫衫醇性质偏寒，但寒性较弱。 长春瑞滨是寒药，其常见副作用多为外周神经毒性，部分患者出现小肠麻痹性肠梗阻，上述毒副反应在中医辨证之中多与寒邪有关。 奥沙利铂是寒药，首先使用奥沙利铂化疗的时候一般不允许患者接触冰冷之物，如冷水、铁器等。其次，奥沙利铂多次化疗化疗之后会出现手足麻木，此种毒副反应中医辨证多属于寒邪偏盛所致。 药性偏寒的化疗药在使用多个周期后患者几乎都会出现精神萎靡，恶寒怕冷，舌体胖大等阳虚症状。 （2）药性偏热、偏燥的药物 培美曲塞是热药燥药，其常见毒副反应如便秘、口腔溃疡都是热性偏盛的表现。 吉西他滨是热药，部分患者在使用吉西他滨的过程中常见有便秘。口腔溃疡，甚至头面部出现脓疱疹。 依立替康是热药、燥药，该药易引起口干，是燥药；易引起腹泻，是热药，为何？内经病机十九条指出“诸迫下注，皆属于热”“多寒则肠鸣飧泻，食不化，多热则溏出麋”，依立替康引起的腹泻很重，无不消化食物，属诸迫下注类型。 阿霉素是热药，其常见的毒副反应如口腔黏膜炎症、静脉炎，药物渗出可引起组织红肿热痛，甚至出现溃疡、组织坏死等情况，尚有患者出现出血性红斑，均提示阿霉素是热药、燥药。 氟尿嘧啶是燥药，同时药性相对平和，其常见的副作用是口腔黏膜炎症，中医讲“燥胜则干”，氟尿嘧啶在治疗鼻咽癌、结直肠癌是通常使用化疗泵，持续48小时甚至96小时，为什么要这样使用？西医讲是循证医学结论，中医讲比较容易。因为鼻咽癌、结直肠癌容易淋巴结转移，符合中医痰湿偏盛的特点，同时具有“湿性黏滞”的特点，因此持续使用更容易达到燥湿化痰的目的。 大多数靶向药属于热药，如吉非替尼、西妥昔单抗等。西妥昔单抗会引起全身红色皮疹，说明该药为热类药；易瑞莎引起明显皮疹、手足皲裂、腹泻（热结旁流）或者便秘，说明吉非替尼是热药、燥药。 药性偏热的化疗药与靶向药在多次使用后患者多出现口干口苦，口腔黏膜炎症或者溃疡、便秘、舌质红绛等阴虚火旺的表现。 2.根据循证医学结论来判断化疗药与靶向药的寒热燥湿属性。 肺腺癌容易出现胸水、淋巴结转移，出现胸水多为阳虚、淋巴结转移多见痰湿，故肺腺癌辨证多为寒湿偏盛，目前指南将培美曲塞作为肺腺癌的一线化疗药物，因此培美曲塞是热药、燥药。 肺鳞癌多见于长期大量吸烟患者，一般辨证为热毒偏盛，因此指南多推荐以紫衫醇、长春瑞滨为主的化疗方案，病情再次进展后可选择以热药吉西他滨为主的化疗方案，从中医角度分析是因为多次使用寒药紫杉醇为主的方案化疗后患者病机变为阳虚寒盛，寒则热之，因此使用吉西他滨容易获效，由此可以推测紫杉醇、长春瑞滨是寒药，吉西他滨是热药。B2-07研究荟萃分析6671例患者得出的结果是晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；而一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%，这是一个分期与化疗药物有关的例子。肿瘤分期越晚，阳气越虚，越应选择热药，而不是寒药，这种情况不能从病理类型选择化疗方案。 小细胞肺癌与长期吸烟密切相关，与肺鳞癌不同的是，小细胞肺癌偏痰火，对于局限期小细胞肺癌而言，其病机属于热毒偏盛，因此药性偏寒的EP方案容易获效。日本报道,伊立替康加顺铂方案治疗小细胞肺癌较EP方案有优势，但在欧洲未能得出相同结论，事实上EP耐药后用伊立替康加顺铂方案效果较好，而且病情偏晚用伊立替康加顺铂方案效果也较好，为何？EP方案偏寒，,伊立替康加顺铂方案偏热，用EP方案后体质变寒、病情偏晚时体质偏寒，所以用伊立替康加顺铂方案效果会好一些。 结直肠癌发病初期，中医辨证多为湿热蕴结，指南推荐寒药奥沙利铂为主的方案，可推测奥沙利铂是寒药。而在奥沙利铂耐药后，或广泛转移的结直肠癌，其病机多为阳虚寒湿偏盛，因此选择以伊立替康为主的方案容易获效，提示伊立替康是热药、燥药。 乳腺癌、鼻咽癌首选化疗药物是紫杉醇而不是吉西他滨，多次化放疗后病情进展或者鼻咽癌放化疗后肝转移等情况，多选择吉西他滨为主的方案，为什么？因为反复用寒药导致阳虚，用寒药无效者才选择吉西他滨这个热药。吉西他滨治疗肾癌、紫杉醇治疗前列腺癌效果好，为什么？大家会说这是循证医学得出的结果，用中医理论能否解释呢？肾癌属寒者居多，前列腺癌属热者居多，自然吉西他滨这个热药治疗肾癌好，紫杉醇性属寒者治疗前列腺癌好。同属泌尿生殖系统，因部位不同、寒热有别，故选药有异。 绝大多数靶向药物是热药，可从它们的副反应如红色皮疹、脓疱足以证明。再看看常用靶向治疗药物吉非替尼，循证医学得出的结论是其优势人群为东方不吸烟的女性肺腺癌患者,大家不妨分析一下伊瑞莎所对应的中医证型是什么？吉非替尼最常见的副反应说明了什么？东方人相对于西方人而言体质较弱；中医认为女性属阴柔之体；不吸烟女性肺部肿瘤属阳虚者居多；肺腺癌中医辨证为寒湿，所以吉非替尼所对应人群是肺癌属寒湿者，EGFR阳性者可能为寒湿型肺癌人群。吉非替尼的副反应是手足皲裂、严重的红色皮疹，手足皲裂是燥邪引起，红色皮疹是热入血分无疑，所以吉非替尼是燥热药物，是治疗寒湿型非小细胞肺癌的理想药物。 贝伐珠单抗最适合的人群是晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌，这是因为晚期结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌多属于阳虚寒湿偏盛体质。西妥昔单抗多配合伊立替康治疗奥沙利铂耐药的转移性结直肠癌或者广泛转移的结直肠癌，从中医角度分析是因为奥沙利铂耐药后或者广泛转移的结直肠癌其病机多为阳虚寒湿偏盛，因此使用热药西妥昔单抗及伊立替康容易获效。 此外，骨髓抑制对于判断化疗药的寒热属性，也是一个重要的参考指标，不同的化疗药物对于骨髓抑制的程度也不尽相同。通过分析药物的骨髓抑制，对于判别药物的寒热性质也有一定的帮助。对于热性的药，在伤阴的同时还会耗伤阳气，且伤阳更快、更明显，故对于骨髓抑制以全血下降为主，白细胞下降速度和幅度快且强的化疗药可认为其药性偏热。寒性药物主要耗伤阳气，且速度较慢，故骨髓抑制见白细胞下降较迟缓、全血下降不明显的化疗药，性质多偏寒凉。 临床上将肿瘤病理类型的寒热分析和化疗药、靶向药寒热性质的分析相结合，辨证应用化疗药物，做到“寒者热之、热者寒之”，对于提高化疗效果、减少化疗副作用及危害有十分重要的指导意义。 三.把化疗及靶向药物寒热燥湿分类对提高肿瘤的治疗效果有重要意义 大家知道，肿瘤治疗方案是在不停变化的，主要有两个原因。一是现代医学的进步，发现新的更有效药物；二是否认以前循证医学的结果，重新得出结论。为避免后者最好办法是根据中医学“热者寒之、寒者热之、湿者燥之、燥者润之”理论指导化疗用药，此不仅避免盲目用药，达到先知先明，而且可明显提高原有化疗有效率，一看肿瘤部位、病理类型、患者体质自然选择更有效的药物；把化疗及靶向治疗药物寒热燥湿分类意义还有下面几个方面： （一）可开发药物新的作用部位，开拓药物新疗效。如紫杉醇性寒，可治疗小细胞肺癌；伊立替康性燥热，可能治疗肺腺癌、胰腺癌有效；培美曲塞性燥热，可能在治疗胰腺癌、结肠癌方面大有作为。 （二）不用循证医学开发少见肿瘤有效作用药物、选择有效方案。循证医学观察的几乎全是常见肿瘤，而少见肿瘤很少去研究，如能从肿瘤部位的寒热与药物的寒热燥湿加以研究，会得出一些少见肿瘤有效药物和方案，如外阴癌中医多辩证为火，用紫杉醇效果理想；紫杉醇对大多数骨肉瘤化疗效果不好，而对乳腺骨肉瘤有效，故认为乳腺病属火者多见，紫杉醇属寒，寒治热病，这是其有效的原因。 （三）认识靶向治疗药物的中医学特性，来分析有效治疗各部位肿瘤。就目前研究结果来看，靶向治疗药物不局限于某一个肿瘤，而是可以治疗全身各部位肿瘤，靶向药物多为热药，有的出现红皮疹，这中医辨证为血热；有的出现脓疱疮，这为气分热；有的出现皮肤干裂，这为燥邪所致，依此配合各部位肿瘤的寒热燥湿特性，自然会取得较好疗效，这是同病异治、异病同治的具体体现。 （四）根据耐药后上几次化疗用药来选定下一次用药。如反复应用同一中医分类的药物会造成体质的偏执，会造成耐药，如能分析上几次化疗用药的寒热燥湿片面性，选择与其对立的药物，再结合病灶部位，同样也会取得较好疗效。如子宫内膜癌、卵巢癌新辅助化疗或术后辅助化疗可选择以紫杉醇为主的方案，但在病情进展或多发转移可选择以阿霉素类、吉西他滨、培美曲塞等热药为主的方案。 （五）根据最有效的化疗方案帮助指导分析少见肿瘤的中医辨证，如前列腺癌、精原细胞瘤在中国不常见，中医临床辩证经验不多，如能从紫杉醇治疗有效的角度看，治疗这两种肿瘤不能过用温阳补肾药物，要清热。 遗憾的是，目前还不能把所有的化疗、靶向治疗药物进行寒热燥湿分类，而且不能进行强度比较，但我们可以坚信如能认真客观地把化疗、靶向治疗药物进行寒热燥湿分类，西为中用，深入将中西医理论和药物结合起来融为一体，定会大放异彩，取得满意疗效。 本文观点主要由我最推崇的老师黄金昶教授原创，本人稍做补充。
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