【原】PSA筛查的年龄及复查间隔问题

一、不要对40岁以下的男性进行PSA筛查

不要对40岁以下的男性进行PSA筛查（建议;证据强度 C 级）

40岁以下男性前列腺癌的患病率极低。基于人群的研究表明，40岁以下男性前列腺癌的患病率约为0.1%，2001年至2007年期间向SEER登记处报告的数字低至700例。先前的尸检研究已经能够识别出20岁男性中临床上未检测到的前列腺癌病例，但即使在这些针对小队列男性的回顾性研究中，患病率也很低。美国研究显示，与欧洲和亚洲的研究相比，即使在40岁以下的男性，特别是非洲裔美国人中，尸检时未确诊癌症的患病率也更高，为2%至29%。欧洲20多岁男性的患病率为<5%，而30多岁男性的患病率则上升到5%至10%。即使在尸检时发现患有前列腺癌的40岁以下男性中，这种疾病也往往是低容量和低格里森等级的。

评估基于PSA的前列腺癌筛查益处的前瞻性随机研究均未纳入40岁以下的男性。因此，没有数据可以估计前列腺癌筛查对这一人群的益处。然而，筛查可能产生的危害，包括诊断活检的副作用，也许后续治疗肯定会适用于这个年龄组的男性，他们将接受筛查。因此，由于临床上可检测的前列腺癌在40岁以下男性中的患病率相对较低，并且没有任何证据表明筛查的益处和已知的危害，因此不鼓励对40岁以下的男性进行筛查。

二、不建议对平均风险在40至54岁之间的男性进行PSA常规筛查

不建议对平均风险在40至54岁之间的男性进行常规筛查（建议;证据强度 C 级）

作为常规做法，不鼓励对40至54岁的男性进行筛查，例如，这些男性的家族史和种族患该病的风险不会增加。在一般人群中，没有高质量的证据支持这种做法。具体而言，两项大型随机临床试验（PLCO34和 ERSPC7）不包括55岁以下的男子，因此不通知决定。虽然有一些低质量的证据表明（质量评级=c），前列腺癌死亡率的绝对降低可能与对40多岁男性进行平均风险的全人群筛查有关，但获益相对较小。霍华德等人4指出，每年对40多岁男性进行PSA筛查与10年前列腺癌特异性死亡率为0.037死亡/ 1，000名男性有关，而如果不进行筛查，则为0.041死亡/ 1，000名男性。虽然筛查40至55岁男性的益处的证据表明，至少在前列腺癌特异性死亡率方面，效果充其量是微不足道的，但证明筛查危害的证据的权重和质量仍然很高。小组实际上得出结论认为，对这一人群进行筛查的危害至少等于益处，如果不是更高的话，并为此建议筛查不应成为常规做法。

在提出这项建议时，小组认识到，筛查可能还有其他好处，我们要么没有考虑，要么没有被目前的文献证明。实际上，我们承认“缺乏证据并不构成缺席的证据”，因此，我们并没有明确指出，在这组男性中，筛查应该被积极劝阻。该领域的文献非常活跃，未来的研究可能会记录这一年轻人群中的其他益处。例如，Lilja等人。在一项针对来自瑞典马尔默的21，277名男性的大型研究中，在33至50岁之间进行的单次PSA测量可以高度预测随后的前列腺癌诊断和诊断的晚期阶段。此外，卡尔森等人。指出，在一项前瞻性队列研究中，对50-54岁开始筛查的男性（3，479名筛查，4，060名未筛查）的男性进行了前瞻性队列研究，PSA筛查的男性前列腺癌诊断的风险增加了2.56倍，但转移性诊断和前列腺癌相关死亡的风险也降低了。

小组认识到，年龄在40至54岁之间的某些男性亚组可能会从早期筛查中获得额外的益处。这些可能处于较高风险的男性包括非裔美国人的男性和具有转移性或致命性腺癌（例如前列腺癌、男性和女性乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌）家族史的男性，这些家族史跨越了几代人，影响了多个一级亲属，并且在年轻时发展。110,111对于这些男性，有关前列腺癌筛查的决定应该是个体化的。112这些男性应该被告知已知的危害和早期筛查的潜在益处，并且应该共同做出决定，并理解没有比较数据表明，与平均风险相比，前列腺癌风险高于平均水平的男性将从筛查中受益更多。将来，通过基因检测和/或新的生物标志物，有可能在早期识别出具有致命前列腺癌表型高风险的个体。然后，即使在年轻时，也可以针对这些人进行更严格的筛查。

总之，鉴于小组对40至55岁男性进行年度筛查的利弊的解释，这些男性患前列腺癌的风险没有增加，而且在这个年龄组中很少出现致命的前列腺癌，因此小组不建议将这种做法作为常规做法。建议读者记住，这并不意味着筛查这个年龄组绝对没有好处，而是说筛查有足够大的危害，以至于益处可能不足以超过危害。

三、根据价值观和偏好，对55至69岁男性进行筛查

对正在考虑PSA筛查的55至69岁男性进行共同决策，并根据男性的价值观和偏好进行筛查。

    虽然筛查有相当大的危害，而且支持这一说法的证据质量很高（A），但小组认为，在55至69岁的男性中，有足够的把握，筛查的好处可能超过在这一年龄组提出共同决策建议是合理的危害。该建议符合更新的2018年USPSTF C级建议，该建议指出，定期进行基于PSA的前列腺癌筛查的决定应是针对55至69岁男性的个体。13小组认为，不应在不切实际的环境中提供检测，例如卫生系统或其他组织进行基于社区的筛查。

在这种情况下，筛查获益的证据是中等的，并且来自大型随机对照试验。具体而言，ERSPC的结果表明，在中位随访11年时，前列腺癌特异性死亡的风险相对降低21%。18虽然在早期分析中，前列腺癌特异性死亡率的绝对降低相对较小（每1，000人年0.10人死亡或每1，000名随机男性中有1.07人死亡），但考虑到研究随访时间的长短和干预组的不依从性程度，这可能代表了对益处的低估。在ERSPC研究人群中进行更长时间的随访表明，筛查的好处随着时间的推移而增加，前列腺癌死亡人数从每10，000名筛查男性中有7人增加到每10，000名男性中有13人接受筛查，随访时间增加13年。113对数学建模益处的额外估计表明，随着随访时间的延长，死亡率的绝对降低将继续进一步下降。24对ERSPC队列中单个地点的进一步分析也表明，在平均死亡率降低三年之前，筛查人群的转移性疾病可能会减少，114转移性疾病的累积发病率绝对降低，每10，000名男性31例，随访中位数为12年。54

小组承认，PLCO的前列腺成分未能显示出筛查的益处，中位随访时间为13年，19但将这一发现归因于对照组的高筛查率，使研究偏向于零。在考虑了PLCO和ERSPC试验的差异（包括方案依从性和污染）后，前列腺癌死亡人数的相对降低了25%-30%。115

任何关于55至69岁男性前列腺癌筛查的益处和危害的讨论都应该考虑男性的个人预期寿命。先前的研究表明，预期寿命低于10至15岁的男性不太可能从局部前列腺癌的积极治疗中获益。98因此，与这些男性筛查相关的早期疾病检测可能不太有益，如果有的话。为此，共同决策应包括讨论男性因其他合并症而死亡的基线死亡风险，鉴于其种族/民族和家族史，他们患前列腺癌的个体风险，以及筛查可能影响其总体预期寿命的程度以及前列腺癌或其治疗的发病机会。

还应该注意的是，PSA测试后的多种方法（尿液和血清生物标志物，成像）可用于识别更可能患有前列腺癌和/或具有侵袭性表型的男性。对于 PSA 水平可疑的男性，可考虑使用新型标志物、成像和/或风险计算器进行前列腺活检，以便为活检决策提供信息。

四、常规筛查间隔为两年或更长时间可能比年度筛查更可取

虽然随机对照试验同时使用了两年和四年的筛查间隔，但没有直接证据支持特定的筛查间隔。现有证据主要基于建模，一些证据可能是从随机试验中收集的，尽管这些试验实际上都没有将男性随机分配到不同的时间间隔作为主要目标。建模研究8, 47据预测，与年度筛查相比，每两年对男性进行一次筛查可以挽救大部分（至少80%）的生命，同时大大减少检测次数，假阳性检测和过度诊断的机会。

两项最大的筛查试验提供了一些间接证据，证明筛查频率高与频率较低的筛查可能带来益处。在ERSPC中，鹿特丹部分（交叉筛查间隔四年）和瑞典部分（交叉筛查间隔两年）之间的比较表明，两年的筛查间隔显着降低了晚期疾病的发病率。116PLCO试验提供了两年筛查间隔与年度筛查进行比较的证据。该试验将年度筛查与对照组进行了比较，该对照组的筛查率与美国人群相似，相当于平均每两年进行一次筛查。21通过13年的随访，两组的前列腺癌死亡率相似，表明比每两年更频繁地筛查几乎没有益处。此外，来自一项随机试验（哥德堡）和一项病例对照研究的数据表明，在PSA低于1.0ng/mL的男性中，四年的重新筛查间隔不太可能错过可治愈的前列腺癌。101,103

在回顾单次PSA筛查对前列腺癌检测和中位10年前列腺癌死亡率的影响时，Martin等人发现，虽然与未筛查的对照组（3.6%）相比，干预组中被诊断患有前列腺癌的男性比例更高（4.3%），但在中位随访10年后前列腺癌死亡率没有显着差异（干预组为每1，000人年0.30人年，而干预组为0.31人年）对于对照组）。

五、不建议对70岁以上或预期寿命低于10至15年的男性进行常规PSA筛查

    70岁以上的男性的预期寿命可能超过10至15岁，并且一小群70岁以上健康状况良好的男性可以从PSA筛查中受益，但支持该年龄组受益幅度的证据极其有限。选择接受筛查的这一年龄组的男性应该认识到，有强有力的证据表明，伤害与益处的比率随着年龄的增长而增加，并且过度诊断的可能性极高，特别是在患有低风险疾病的男性中。

在这种情况下，筛查获益的证据尚不清楚且是间接的。死亡率的绝对降低是可能的，但质量评级为C可能很小。损害证据的质量仍然很高或至少高于收益（A）。危害和益处平衡的确定性适中，因此有理由建议不要进行基于常规 PSA 的筛查。

该建议的基本原理是基于缺乏证据表明该人群具有明确的危害性筛查获益。在ERSPC随机筛查试验中，70岁或以上男性的死亡率没有降低。虽然这个年龄组的男性前列腺癌的患病率更高，致命肿瘤的发病率更高，但与年轻男性相比，他们的竞争死亡率也更高，并且没有令人信服的治疗益处证据，特别是在预期寿命低于10至15岁的男性中。因此，鉴于缺乏直接证据证明70岁以后，特别是74岁以后的筛查有益，以及关于危害的高质量数据，小组不鼓励对这一年龄组进行常规筛查。

希望接受筛查的70岁以上男性应在了解益处与伤害的比率随着年龄的增长而下降之后进行筛查，尽管有证据表明，该年龄段患有高风险疾病的男性可能受益于十年或更短时间内的早期诊断和治疗。98为了确定如果进行筛查，老年男子更有可能从治疗中受益，小组建议采取两种办法。首先，根据PSA水平高于10ng / mL的男性与PSA低于10ng / mL的男性相比更有可能从前列腺癌治疗中受益的证据，增加前列腺活检阈值。96其次，停止对PSA低于3ng / mL的男性进行PSA筛查，因为有证据表明，与PSA高于3ng / mL的男性相比，这些男性在剩余生命中被诊断出患有致命性前列腺癌的可能性显着降低。

过度诊断的可能性随着男性年龄的增长而增加，对于患有低风险疾病的老年男性尤其如此。对美国人群过度诊断的建模研究估计，在70至79岁的男性中，PSA筛查发现的PSA小于10和格里森评分6或更低的病例中有一半或更多被过度诊断。在80岁以上的男性中，通过PSA筛查发现的PSA小于10且Gleason评分为6或更低的病例中有四分之三或更多被过度诊断。由于活检、过度治疗和过度诊断对该人群的危害，共同决策和考虑个人价值观、偏好和生活质量目标至关重要。