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一、病例情况 患者为一例 59岁女性，体质指数为 17.35 kg/m2。因“发现肿物脱出阴道口 2年余，加重 6个月”就诊。2年前开始发现阴道口有肿物脱出，排尿时加重，平卧时加重，伴排粪失禁，固体粪便、液体粪便和排气无法自控，Parks 评分 D 级，Cleveland评分 19分。患者既往于 30岁时有分娩产伤史。专科检查示：外阴已婚式，嘱患者屏气增加腹压后，阴道前壁全部脱出阴道口外，阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内，子宫Ⅱ度脱垂，宫颈脱出阴道口外，子宫体萎缩，位于阴道内。阴道与直肠下段相通，肛门外括约肌离断 100%，肛门内括约肌离断 100%，直肠黏膜失去完整性；触诊：肛门完全松弛，括约肌张力明显下降。盆底功能超声：老年性子宫，慢性膀胱炎声像。前盆腔：膀胱颈移动度明显增加，膀胱后壁明显膨出；中盆腔：子宫脱垂（Ⅱ度）；后盆腔：考虑直肠膨出声像。考虑肛门内外括肌断裂声像。肛提肌裂孔明显扩张。建议盆底康复治疗；盆腔 MR平扫+增强扫描：阴道下段壁稍厚、毛糙，建议结合临床及专科检查。诊断为：（1）Ⅱ度子宫脱垂；（2）Ⅱ度阴道前壁脱垂；（3）Ⅰ度阴道后壁脱垂；（4）Ⅳ度陈旧性会阴撕裂伤。 二、手术要点 主要步骤：前部肛提肌成形术、肛门内括约肌成形术、括约肌⁃瘢痕复合体成形术、阴道成形术、会阴体成形术。 1.麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒铺巾。 2. 在手术部位应用 1∶2.0×105 U 的肾上腺素注射浸润，使肌肉放松、达到止血的效果，以获得较清晰的手术视野。 3.保持局部张力，于肛门缘和阴道口之间行“弧形切口”切开直肠阴道隔。切口与肛门外括约肌外缘平行，弧度视瘢痕组织的情况而定，不应超过 180°，以防损伤阴部神经。 4.向肛门直肠环方向游离，直到分开瘢痕组织至正常的结缔组织处。 5.向头侧及两侧游离，显露两侧的耻骨直肠肌。 6.结束游离后，显露患者的阴道后壁、直肠前壁，以及两侧的“肛门括约肌⁃瘢痕复合体”的断端，应用生理盐水反复冲洗创面。 7.应用 3⁃0的快薇乔线+7号丝线，行两侧耻骨直肠肌的间断缝合，完成前部肛提肌成形术，实现会阴两侧组织在中线的对合。通过重建，为肛门和直肠间提供了组织的支撑。 8.将已显露的下段直肠后壁（直肠肛门结合部）、与直肠纵轴相垂直，横向间断缝合肛门内括约肌 3~4针，完成内括约肌成形术。 9.继续向两侧整体游离括约肌⁃瘢痕复合体。 10.根据肛门两侧外括约肌⁃瘢痕复合体的体积和对电刀刺激的反应，选择“强包弱”的方式完成括约肌重叠。 11.将括约肌⁃瘢痕复合体用可吸收缝合线与不可吸收丝线混合缝合，以“垂直褥式重叠缝合”的方式，完成括约肌的重建。 12.术者食指进行肛门指检，以测试肛门的直径及张力。 13.生理盐水冲洗后，用不可吸收丝线，由阴道侧开始向肛门侧逐层缝合，以完成阴道和会阴体的重建。 14.检查肛门可容纳一食指，不紧不松，放入凡纱和引流管。检查阴道可容两指，放入碘纺纱，术毕。 术后患者禁食，避免排粪，保持会阴、肛周术口清洁，予预防感染、护胃、止痛、营养支持治疗等对症处理。术后逐步过渡饮食、拔除尿管，无明显不适后出院。出院 1周肛肠科门诊复诊，予拆除剩余肛周残线，患者诉控制排粪能力满意，专科检查见术口无疼痛，术口对合良好，无红肿、渗液。术后2个月随访诉控制排粪能力良好，查体见会阴部切口已完全愈合，阴道和直肠已恢复连续性。 ●术 者 介 绍 ● 孙锋教授 广州中医药大学第一附属医院结直肠肛门外科主任医师 教授，外科学博士，硕士研究生导师 英国圣马克医院访问学者 岭南名医 广东省杰出青年医学人才 国家自然科学基金委员会通讯评议专家 广东保健协会肠道保健分会副主任委员 全国TNT（全营养技能培训）讲师团讲师 中国结直肠外科医师委员会（CSCRS）全国青年委员 中国医师协会肛肠分会青年专业委员会委员 中国中西医结合学会普通外科专业委员会青年委员 中华胃肠外科卓异青年联盟成员 中华结直肠疾病电子杂志通讯编委 广东省医学会结直肠肛门外科学分会青年委员 广东省中西医结合学会大肠肛门委员会委员 ●杂 志 介 绍 ● |
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