张理:主动脉穿透性溃疡综述·365医学网

主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer，PAU)是指主动脉粥样硬化斑块穿透了弹性膜，并在主动脉壁中层形成溃疡的主动脉病变，属于急性主动脉综合征（acute aortic syndromes，AAS）的一种。
一、概述
　　PAU是指动脉粥样硬化溃疡侵蚀和穿透主动脉内膜弹力板并侵及中膜的病变。多发PAU较单发PAU更为常见，好发年龄为60岁以上的老年男性，约80％的患者并存高血压，多伴有弥漫的动脉粥样硬化病变，常见于进展期的动脉粥样硬化病变。由于对主动脉中层的侵蚀，PAU具有很高的并发症发生率，往往为多发并伴有主动脉壁间血肿，可进一步发展为主动脉夹层或假性动脉瘤甚至导致主动脉破裂。
　　目前依据StandFord法将PAU分为升主动脉及主动脉弓近左锁骨下动脉开口处的A型及左锁骨下动脉开口以远主动脉的B型。临床上弓降部的B型PAU占总PAU发病率的90％，有一种说法是高血压所致的主动脉“板块移动”在主动脉弓降部被放大更易引起主动脉硬化斑块破裂导致溃疡发生。
二、症状
　　突然发生的严重、尖锐刺痛是最典型的主诉，但临床上约10％的患者可以没有任何症状出现。研究认为仅局限于内膜层的PAU一般无症状，如果动脉粥样硬化深溃疡进展穿透内膜弹力板并侵及中膜，则大部分患者均有症状。根据疼痛的部位可初步判定主要病灶位置，心前区的疼痛一般为累及升主动脉的A型PAU，而肩胛骨下疼痛则多与累及降主动脉的B型PAU有关。PAU多见于老年人，常有伴有弥漫性的动脉粥样硬化病变，此外，老年患者与肌肉、骨骼无关的长期慢性背部疼痛应考虑PAU的可能性。
三、诊断
　　在临床上高龄、高血压及动脉粥样硬化的患者如出现胸、背部疼痛应积极排除PAU存在的可能性；但PAU的症状、体征常常缺乏特异性，明确诊断需依靠影像学检查，多排CT血管成像因其容易使用性和快速操作性的特性目前是PAU的首选检查方法。
主动脉造影虽然能够提供更全面的诊断信息，但因操作准备时间较长且不易使用，故无法成为诊断PAU的一线检查方法。胸部x线平片不能作为诊断PAU的检查方法，仅仅可作为急性胸痛患者的筛查手段。超声心动图虽然在诊断主动脉夹层时确诊率高达80％，但对溃疡无法取得高分辨的图像时往往存在很高的漏诊率。
　　PAU在CTA直接和特征性征象为凸出动脉腔外的对比剂充盈“龛影”，且“龛影”口部与动脉腔相连，可呈“狭颈征”。结合多平面重建（MPR）技术可明确显示主动脉穿透溃疡的位置及开口情况，还可较完全显示特征性弥漫性动脉粥样硬化改变。最大密度投影法（MIP）、和容积显示法（VR）可获得血管造影样的投影图像，可清楚显示溃疡的局灶性囊袋样突出及其与动脉腔的关系。
四、治疗
　　既往的研究认为对有症状的PAU患者应积极手术干预，而无症状的PAU患者可给予药物保守治疗，但目前的新资料表明当溃疡深度＞1cm和（或）宽度＞2cm，无论是否有症状均应给予积极的手术干预治疗，对溃疡深度＜1cm且宽度＜2 cm应在2周、3月、6月密切监测影像学变化，如在监测期内发现溃疡扩展，仍应积极手术治疗。
　　保守治疗的目的主要为控制血压和降低左室压力增高率(dP／dt)以稳定病灶减缓病情发张，这时我们需要的临床药物治疗目标：收缩压达到90～130 mmHg，心率达到55-70次／min左右。β受体阻滞剂同时具有降低左室压力增高率和收缩压的疗效被推荐为药物治疗PAU患者的一线选择，对有β受体阻滞剂相对禁忌证(例如心动过缓、心力衰竭)的患者可给予短效作用的艾司洛尔。在降低dP／dt和收缩压的同时需要镇痛、镇静类药物，如仍未达到理想的血压应联合应用血管扩张药物硝普钠。硝普钠其直接扩张静脉的作用可以降低左、右心室的前负荷，减轻肺充血从而减少做的的容量和压力；同时对动脉的松弛可以降低周围动脉压力，减少左室容量、减轻室壁压力、增加每搏心输出量；作为一种强效且反应迅速的血管扩张剂硝普钠微量泵泵入可随时通过调节泵入剂量使血压快速、有效地得到控制，目前作为所有AAS并发严重要血压的首选。
　　目前对PAU外科治疗上仍没有达成共识。大部分学者认为直径大于或等于20mm或深度大于或等于10mm的溃疡，有高度破溃的风险，需要尽早接受外科治疗。但BravenTlan等国外学者认为，有些PAU可能在病灶很小时就会出现破溃；因此，对高龄患者伴有高危的伴发症．有持续性临床表现或巨大溃疡，以及PAU并发了主动脉瘤、假性动脉瘤等情况，应尽早接受手术。顽固性疼痛、远端栓塞、逐渐增加的胸腔积液、主动脉腔径的迅速扩大这些疾病进展的症状和体征，均是需要紧急外科干预的指证。
　　PAU的外科治疗包括开放手术治疗（切除受影响的主动脉节段并置换为人造血管的主动脉重建术）及覆膜支架主动脉腔内隔绝术（EVER）。一般说来．PAU患者并不适合行开放手术，采用开放手术的患者死亡率介于10～20％之间，如果是急诊手术。死亡率更可能高达10％～60％。近年来随着血管腔内技术日益成熟并不断改进、完善，介入腔内覆膜支架植入术（TEVAR）由于创伤小、并发症少、死亡率低，成为治疗PAU的主流方法，腔内治疗可以明显减少早期死亡率，截瘫、肾功能不全、再灌注损伤、手术出血、心脏并发症、肺炎以及住院时间等。所以，我们建议，腔内治疗可以作为PAU首选的治疗方式．开放手术可以应用于不能进行腔内治疗的情况下如累及升主动脉的A型PAU，我科自2005年以来共收治32例PAU患者，其中单发溃疡4例，多发溃疡28例；有明确症状患者24例，无症状患者8例；A型PAU3例，29例B型PAU；所有29例B型PAU中符合手术指征并采用TEVER方法治疗21例，8例患者在经过影像学监测后给予药物保守治疗并定期复查监测病灶变化。
　　有报道PAU伴发各种疾病的患者病灶发生破溃的机率为40％，较间壁下血肿(30％)或夹层(3．6％～7％)的发生率要高得多。所以，PAU是一种对生命威胁极大需要积极有效的外科治疗的疾病，但因发病率低，缺少相应的病例数使之相关的研究文献较为缺少，所以，我们的研究仍存在不足之处，需要再加大病例数．累积更丰富的治疗经验。