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【以案说医】黄笑芝:下法在外感发热病中的临床运用

2022-05-03  紫微o太微o天市

黄笑芝 广东省名中医,主任中医师。毕业于广州中医药大学,曾任广州第十二人民医院中医科主任,兼任广东省中医药学会络病专业委员会委员 、广州市中医学会理事 、广州医学会中西医结合分科学会委员 、广州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员 、广州分会专家人才库专家。2007、2008年广东省中医药高级职称评审工作评委,2009年被评为广州市优秀中医 ,2012年被广东省人民政府授予广东省名中医称号。参与和指导多项中医和中西医结合课题,公开发表学术论文20多篇。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

笔者在临床中运用下法,选用仲景方治疗外感发热病,收到较好疗效,现介绍如下。

案例一:解表寒下热结

寒下法具有泻热通便作用,一般用治里热积滞实证。外感风热日久,表证不解,邪热容易入里,热结肠腑而成表里俱热之证。治疗上就不能单纯应用解表或泻下方法,必须表里双解方能取效。

【基本资料】

李某,男性,时年14岁,1990年7月初诊。

患者1周前开始感冒,发热,T39℃,使用解热镇痛药及静脉点滴青霉素4天,诸症依然,改请中医诊治。

首诊证候

诊见: 发热,T39.2℃,微恶寒,头晕头痛,咳嗽痰黄,咽痛,口干渴,腹胀满,大便3天未行,唇舌干燥,苔黄厚,脉浮数。

查: 咽红充血,双肺呼吸音增粗,有痰鸣音。X线胸透:双肺纹理增粗,双下肺小片状模糊阴影。

辨证论治

西医诊断: 支气管肺炎。

中医诊断: 咳嗽。

治法: 疏风清热,宣肺止咳,清里通下。

处方: 小承气汤加味。

大黄(后下)6g,厚朴、枳实、苦杏仁、金银花、连翘各9g,石膏(先煎)30g,薄荷(后下)5g,甘草5g。2剂,水煎服,每天1剂。服药后大便得通,发热渐退,腹胀满除,精神转佳。

此里实已通,但仍咳嗽,肺气尚未宣降。再拟清热宣肺,止咳化痰之剂3剂,咳嗽诸症全消,病告愈。

【按语】

本例患者初为外感风热,肺气不宣,经治邪热未解而成腹胀便秘之里实证。此因肺与大肠相表里,肺气不宣则玄府容易闭塞。治法上若单以解表宣肺则玄府不通,而肺气亦难以宣发;若纯用通下,又恐表邪未解而热乘机内陷。故取表里双解之法,以冀肺气得宣,玄府闭开,热结得下,则邪有出路。

案例二:散寒温里逐寒实

温下法具有温里通便作用,适用于治脏腑间冷积寒滞之证。若外感风寒,失治或误治,表邪不解,寒邪内陷,结聚肠腑,形成表里俱寒之证,治当温散表寒,温里通便。

【基本资料】

何某,女性,时年28岁,1992年3月26日初诊。

缘患者2天前偶感风寒,头晕头痛,继之恶寒发热(T39.2℃),脘腹胀满,曾服A.P.C及先锋Ⅳ等药物治疗,发热不退,反见大汗淋漓,腹胀满痛,恶心呕吐,转求中医诊治。

首诊证候

诊见: 发热,肌肤灼手而四末冰冷,面色㿠白,汗出如珠,腹胀满,阵发性疼痛,3天未大便。

查: 腹胀满,按之软,压痛(+),无反跳痛,未扪及包块,肠鸣音减弱。舌淡有齿印、苔白干,脉沉细弦。

辨证论治

西医诊断: 单纯性肠梗阻。

证属: 风寒外感,寒积内结。

治法: 温经散寒,通便止痛。

处方: 大黄附子汤合桂枝汤加味。

大黄(后下)9g,附子(先煎)15g,枳实、桂枝、白芍各12g,细辛、木香(后下)各6g,延胡索10g,甘草3g;大枣8枚,生姜3片。2剂,水煎服,每天1剂。服药后当晚午夜得泻,腹痛随之而减,热渐退。

服2剂后热退至正常,已无腹痛,神疲乏力,纳呆,给予调理脾胃善后。

【按语】

本例患者初感风寒,因用西药强发其汗。大汗伤阴,表邪不但不解,反而内陷肠府,与寒积互结成表里俱寒、格阳于外的寒实证。治当温经散寒,调和营卫以逐表邪;温里通下,缓急止痛以下寒实,使表里得通,津液得和,故收效较佳,此亦为表里双解之治也。

案例三:宣肺润肠通燥结

润下法具有润肠通便作用,适用于热伤气阴或素体阴虚而致的肠胃干燥便秘症。若热伤气阴或素体阴虚,肠胃燥结,复感外邪,形成表实里虚之证,治当外解表邪,润肠通便。

【基本资料】

罗某,女性,时年78岁,1991年10月30日诊。

患者患慢支肺气肿20多年,伴有习惯性便秘多年。3天前不慎受凉感冒、发热,曾自服抗菌消炎、止咳化痰的西药及中成药,未见好转。

首诊证候

诊见: 发热,T38℃,微恶寒,咳嗽,气促,咳痰白粘,口干渴,纳呆,腹胀伴阵发性微痛,5天未大便,舌嫩红、少苔,脉细数。

查: 双肺可闻痰鸣音,双下肺闻小水泡音,腹微胀,压痛(±),肠鸣音存在。

辨证论治

西医诊断: 慢支肺气肿合并感染、习惯性便秘。

中医诊断: 肺胀(发作期)合并便秘。

治法: 宣肺解表,止咳化痰,润肠通便。

处方: 麻子仁丸加味。

火麻仁(打)30g,厚朴、枳实、荆芥(后下)各10g,大黄(后下)6g,白芍、苦杏仁、金银花、紫菀、款冬花各12g,瓜蒌仁(打)20g。3剂,水煎服,每天1剂。

患者服上方后大便得通,咳嗽减;服2剂热退至正常;服3剂后除咳嗽外诸症均愈。继以止咳化痰,健脾益气之方善后。

【按语】

本例患者年老体弱,素体阴虚火旺,肺阴不足,肠枯便秘,不慎外感,形成上下不通之发热咳嗽、气促、便秘诸症。治法上既要考虑年老体弱,肺阴亏虚,大肠燥结而不胜攻伐,又要考虑新感外邪,不祛外邪则恐防邪气深入。故立宣肺化痰止咳,润肠通便之法,表邪解,肺气宣,肠道畅则发热、咳嗽、便秘诸症一应而解。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

【来源:广州市第十二人民医院,作者:黄笑芝 主任中医师】

【来源:广东省中医药局】

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