同时吃3种降压药都不管用？BMJ病例强调：这种疾病才是罪魁祸首

▎药明康德内容团队编辑

据报导，在2019年全球30岁-79岁的高血压患者已达12.8亿。虽然高血压是心血管疾病和过早死亡的主要危险因素，但是坚持服用降压药、遵循健康生活方式，有利于控制病情、提高生活质量。

但可能还有一部分患者，虽然每天遵医嘱服药，但血压却一直控制不好；即便是加大了药物剂量、同时服用多种降压药，依旧收效甚微。

近期，一项发表在《英国医学杂志》（BMJ）的病例，就讲述了一位患者血压一直控制不佳的诊疗过程，经检查后确诊这位患者患有原发性醛固酮增多症，经治疗后目前患者的血压稳定。这个病例也凸显了在难治性高血压患者中，筛查、识别原发性醛固酮增多症的重要性。

该研究的通讯作者，是澳大利亚莫纳什大学医学系、亚克莱顿莫纳什健康中心内分泌科的Jun Yang主任。

截图来源：The BMJ

病例分享

患者女，57岁，因体检发现血压升高3年多控制不佳入院。

3年前，患者在体检时发现自己的血压升高，具体为150 mmHg/100 mmHg。给予患者口服培哚普利、氨氯地平和莫索尼定治疗，效果欠佳。后给患者增加了药物剂量，但平均血压一直保持在140 mmHg/90 mmHg以上。

患者自述，无明显诱因下体重有波动、运动时会感到精疲力竭、记忆力下降，会突然出现过敏和食物不耐受，表现为面部和颈部周围瘙痒；还可能出现关节和骨骼疼痛、视力模糊和失眠等症状。

既往史和家族史

患者自述没有相关高血压病史和家族史。

实验室检查

实验室检查结果如下：

• 血清钾为3.7 mmol/L（参考范围3.5-5.2 mmol/L）；

• 肾小球滤过率（eGFR）为90 mL/min/1.73 m²；

• 血浆醛固酮为377 pmol/L（参考范围70-1090 pmol/L）；

• 直接肾素为4.2 mU/L（参考范围4.4-46.0 mU/L）。

生理盐水试验确诊为原发性醛固酮增多症，肾上腺CT和肾上腺静脉取样均符合双侧肾上腺疾病。

诊断

经过综合判断，该病例确诊为原发性醛固酮增多症。

原发性醛固酮增多症（也称为原醛症）是继发性高血压中最常见的特异性、可潜在治愈的原因，但是很多高危患者没有常规筛查原发性醛固酮增多症。最近的研究报道，在中国新诊断出患高血压的1020名患者中，至少有4%的人和原发性醛固酮增多症有关；有17.5%的原发性醛固酮增多症患者可能会出现低钾血症。

具体来说，原发性醛固酮增多症指肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压和低血钾（血钾的灵敏度和特异度较低）。

如下图所示，通常在血容量减少时，肾素会刺激醛固酮分泌以增加钠的重吸收并促进血容量扩张。然而，在原发性醛固酮增多症患者中，醛固酮的产生独立于肾素（如来自一个或两个肾上腺）。肾素水平受到了抑制，而醛固酮水平会增加钠的重吸收并导致高血压；由于钾排泄和肾钠重吸收，患者可能会出现低钾血症、相关肌肉痉挛、虚弱或心律失常。

▲ 原发性醛固酮增多症的病理生理学（图片来源：参考资料[1]）

此外，还有研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原发性醛固酮增多症患者的心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。

治疗

在ARR检测前，把患者的培哚普利和氨氯地平转换为维拉帕米治疗4周，ARR升高至90 pmol/L。患者现以螺内酯37.5 mg/d单药治疗，血压维持在<130/80 mmHg。

治疗原则：治疗方案取决于患者的病因和患者对药物的反应，有手术和药物两种方法。

确诊醛固酮瘤或PAH患者行腹腔镜下单侧肾上腺切除术，如果患者存在手术禁忌证或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗；而特醛症首选药物治疗。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。

建议安体舒通作为一线用药，依普利酮为二线药物。安体舒通是一种醛固酮受体拮抗剂，起始治疗剂量为20 mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂量100 mg/d。对于药物治疗患者，需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。

病例学习要点

• 醛固酮过量会导致心脑血管疾病和肾脏疾病；

• 考虑中度至重度高血压、顽固性高血压、伴有肾上腺肿块的高血压或低钾血症患者，可能会出现原发性醛固酮增多症。

• 少数患者有低钾血症，大多数病例类似于原发性高血压，导致漏诊或延误诊断。

• 血浆醛固酮与肾素比（ARR）是筛查原发性醛固酮增多症的主要检查，但测试可能会受到药物干扰，建议在筛查前临时更换药物。

• 单侧疾病建议用肾上腺切除术治疗；双侧疾病建议用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。

内容拓展

原发性醛固酮增多症的筛查

《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）》中推荐，将血浆醛固酮与肾素比值（ARR）作为原醛症的首选筛查指标，并建议对以下人群进行筛查：

• 持续性高血压：指血压>150 mmHg/100 mmHg者；使用3种常规降压药（包括利尿剂）也无法控制血压的患者（>140/90 mmHg）；使用≥4种降压药才能控制血压的患者及新诊断的高血压患者。

• 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。

• 高血压合并肾上腺意外瘤的患者。

• 早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

• 原醛症患者中存在患高血压的一级亲属。

• 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者

原发性醛固酮增多症的诊断与分型

《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）》推荐，对于ARR阳性患者，进行≥1种确诊试验以明确诊断。目前主要有4种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水试验及卡托普利试验。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者实际情况进行选择。

对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮>20ng/dl的患者，建议直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊试验。

原发性醛固酮增多症分为6型：醛固酮瘤、特醛症、原发性肾上腺皮质增生（又称单侧肾上腺增生，PAH）、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤。

原发性醛固酮增多症的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度上影响了治疗方案的选择，临床医生不能仅依靠影像学来判定病变的类型，而要结合生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血（AVS）结果进行综合分析。