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遇到心律失常不要慌,「3 步曲」帮你忙!

 奇迹s归来 2022-05-04 发表于江西
心内科的小伙伴急诊时最常遇见的问题可能就是各种心律失常了,严重的心律失常甚至威胁生命。该如何正确处置?

心律失常处置「3 步曲」


首先,要判断是否为恶性心律失常,是否影响到血流动力学,如果造成血压下降、面色苍白甚至休克、昏迷,要果断进行快速处置,如电复律或急诊起搏器植入等。

第二,区分快速性心律失常还是缓慢性心律失常。

对于缓慢性心律失常的处理首先要找到病因,进行病因治疗,最常见的有急性下壁心肌梗死、离子紊乱等。

急性心肌梗死时需要紧急开通血管,进行血运重建;离子紊乱时需行稳定内环境、纠正离子紊乱等对症处理。

如果心率缓慢到威胁生命,首先建议急诊行临时起搏器植入,如不具备条件,可尝试应用阿托品或异丙肾上腺素,但需注意药物禁忌及不良反应。

第三,如果是快速心律失常,需要区分 QRS 波的宽窄。

窄 QRS 波快速心律失常常见病因有窦性心动过速、快速房颤、阵发性室上性心动过速,常用处置包括:纠正原发病、β 受体阻滞剂、腺苷、Ca2+ 拮抗剂等。

宽 QRS 波快速心律失常常见于各种室性心动过速,常用处置包括:纠正原发病(如纠正离子紊乱等)、β 受体阻滞剂、胺碘酮等。

接下来盘点一下常见心血管疾病的心律失常。

1

高血压常见心律失常


高血压病是最常见的心血管系统疾病,靶器官改变包括左室肥厚、左房扩张、冠心病及升主动脉扩张等。

这些改变导致各种心律失常发生率增加,以房性早搏室性早搏最常见,房颤、房扑其次,室速、室颤等次之,少见有传导阻滞(束支阻滞、房室阻滞等)。

其中,房颤能显著增加死亡率及血栓栓塞的危险,而室速、室颤等快速心律失常影响血流动力学稳定,增加猝死危险。

1)房颤治疗

对于伴有阵发性房颤的高血压患者,首先进行节律控制(即转复和/或维持窦律)。应用转复药物则依据是否存在明显左室肥厚或器质性心脏病:

伴左室肥厚或器质性心脏病者,静脉应用胺碘酮安全性较好;无左室肥厚或器质性心脏病者首选普罗帕酮,无效或有副作用者可考虑胺碘酮。

无转复可能或永久性房颤的高血压患者应控制心室率,首选 β 受体阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓),对于无旁路的心衰及左室功能不全患者可以选用地高辛和胺碘酮控制室率。

心室率的控制目标为静息时 60~80 次/分,中等量运动时 90~115 次/分。注意,对于阵发性房颤患者不能单用洋地黄类药物控制心室率。具有血栓栓塞危险因素的房颤患者,应按照现行指南进行抗凝治疗。

2)室性心律失常治疗

首先室速血流动力学不稳定时都应立即电复律中止,并预防复发。电击无效或电击后复发时应静注胺碘酮。

对于 QT 间期延长所致的尖端扭转型室速,可静注 MgSO4,先天性长 QT 综合征可静注 β 受体阻滞剂;后天性长 QT 综合征应给予补钾、心脏起搏等治疗。注意对于原因不明的宽 QRS 波心动过速禁用维拉帕米

离子紊乱继发的室性心律失常,给予补钾(镁)治疗有助于控制心律失常,患者的血钾水平应保持在 4.0 mmol/L 以上。应避免使用延长 QT 间期的药物。

另外 β 受体阻滞剂可以有效地抑制室性早搏及复杂室性心律失常,减少猝死。

对于猝死高危人群,应考虑置入埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗,或对于已经出现严重心力衰竭伴 QRS 波群增宽的高血压患者给予心脏再同步化起搏加体内除颤(即 CRT-D)治疗。

2

心力衰竭常见心律失常


心力衰竭时患者心肌出现损伤,心腔扩大和(或)心肌肥厚,心肌细胞、胞外基质和胶原纤维网也发生相应的变化,即心室重塑,因此会发生各种各样的心律失常,其中以室性心律失常和房颤最为常见。

1)室性心律失常治疗

当急性心力衰竭发作时,往往伴随着快速室性心律失常,首先需要排除可逆因素(电解质紊乱或急性心肌缺血等),再优化抗心力衰竭药物治疗。

如出现血流动力学状态不稳定,建议电复律胺碘酮推注减少室速、室颤的发生。由于急性心力衰竭时心功能下降明显,此时 β 受体阻滞剂应用受限,因此胺碘酮的作用增加。

另外建议经常发生室速的患者植入 ICD 或 CRT-D(依据指南适应证选择),避免院外发生猝死事件。

2)房颤治疗

急性心力衰竭合并新发房颤时如果出现血流动力学障碍应立即电复律;若没有血流动力学障碍可选择胺碘酮静脉推注复律或维持窦性心律,此时不宜选用伊布利特或普罗帕酮

如果急性心力衰竭合并慢性房颤则可选择洋地黄类胺碘酮控制心室率为主。当然需要注意离子紊乱的问题,血钾水平尽量维持在 4.0 mmol/L 以上。

由于心力衰竭本身易出现心腔内血栓,房颤时更需注意血栓脱落的风险,应进行抗凝治疗。

3

急性冠脉综合征常见心律失常


急性冠脉综合征时常见的心律失常为室性心律失常、传导阻滞和心动过缓、房颤

1)室性心律失常

在 STEMI 患者中,心梗后早期(< 48 小时)原发性室颤与住院死亡率增加有关,晚期室颤(> 48 小时)不太常见(1~2%),与短期和长期死亡率增加有关。

单形室速(早期或晚期)与短期死亡率增加有关,程度低于室颤,但也与长期死亡率增加有关。

同时患有室速和室颤的患者,短期和长期死亡率最高。在心力衰竭或心源性休克患者中,继发性室颤与高住院死亡率(高达 50%)相关。

如发生室颤或持续性多形性室速时,建议进行电除颤或电复律,如单形性室速药物治疗不理想时也可考虑同步直流电复律。

频发室性早搏首先需要解决冠脉缺血,如进展为室速可考虑应用利多卡因胺碘酮,并应用极化液降低心律失常发生率。如无明显禁忌证可尽早应用 β 受体阻滞剂,β 受体阻滞剂禁忌时可考虑应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

抗心律失常药物(利多卡因、胺碘酮)可减少心律失常死亡。Ic 类药物已证明与 ACS 后的不良后果有关。ACS 后不推荐常规使用抗心律失常药物。

2)传导阻滞

大约 28% 的 ACS 患者在初次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)期间或之后立即发生窦性心动过缓(< 40 次/分钟)。

若窦性心动过缓无症状且血流动力学耐受性良好,则无需采取任何措施;有症状的心动过缓通常对阿托品和停用负变时药物有反应

5~10% 的 STEMI 患者发生高度房室传导阻滞,心源性休克患者发生率更高。临时经静脉起搏用于有症状或有预后意义的心动过缓。如果预期心梗过后房室传导阻滞会好转,则可以推迟永久性起搏器植入。

图片

在有症状性心动过缓/传导障碍的患者中,应停止可能导致心动过缓的同步治疗(如 β 受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米)。

孤立的一度房室传导阻滞不需要治疗。Mobitz I 型二度心脏传导阻滞通常不会导致血流动力学受损,因此也很少需要治疗。

3)房颤

约 9% 的 STEMI 患者在 PCI 期间或紧随其后可发生房颤。房颤可显著增加心梗患者的死亡率,但心梗 48 小时内出现的房颤与死亡率增加无关。

β 受体阻滞剂是控制心率的一线用药,如果血流动力学不平稳应考虑静脉胺碘酮紧急电复律

如果房颤持续存在,应在心脏复律前 3 周和后 4 周服用维生素 K 拮抗剂(VKA)或 NOAC。需注意的是,房颤伴心室快速反应可能导致 2 型心肌梗死。这种情形下,可能无法进行有创性治疗,需根据患者个体情况决定。

策划:ly

参考文献:
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